A mellkas MR vizsgálatai közé tartoznak a speciális protokollokat igénylő szív és emlő vizsgálatok, valamint az egyszerűbb mellkasfal, mediastinum, és nagyér vizsgálatok. A korszerű berendezések a mellkasi MR vizsgálat valamennyi területén új lehetőségeket teremtettek.
7.1. Mediastinum
A mediastinalis képletek pontos differenciálásának kiegészítő eszköze az MR vizsgálat. A multislice CT berendezések előtt sok esetben az MR vizsgálat pontosabb képet adott a mediastinumról, ugyanakkor ma már az MS CT vizsgálatok, megfelelő metodika esetén, biztonságos diagnosztikai lehetőséget nyújtanak.
A mediastinalis MR vizsgálatok végzésének alapvető feltétele az EKG vezérlés. A vizsgálatok során a gyors SE szekvenciákat alkalmazhatjuk. A vizsgálat indikációját jelentik a különböző térfoglalások (thymomák, erekre terjedő tüdőtumorok), valamint az érbetegségek (dissectiók, aneurysmák, congenitalis malformatiók).
Kiemelendő, hogy míg felnőttkorban az esetek nagy részét az MS CT pontosan tisztázhatja, addig csecsemő és gyermekkorban a mediastinalis MR vizsgálat pontosabb eredményt ad a röntgensugár alkalmazása nélkül.
Ajánlott protokoll:
• EKG vezérlés
• T1 FSE Ax
• T1 FSE Cor
• T1 FSE Sag
• T2 FSE Ax
szükség esetén kontrasztanyag adása:
• T1 FSE Ax
• T1 FSE Cor
• T1 FSE Sag
7.2. Mellkasfal
A mellkasfali eltérések pontos feltérképezésére kitűnő lehetőséget biztosít multiplanaritásánál fogva az MR vizsgálat – azonban itt is csak a CT vizsgálatot egészíti ki felnőtt korban. Csecsemő és gyermekkorban viszont elsőnek választandó, egyrészt kitűnő lágyszöveti kontrasztja, másrészt multiplanaritása és nem utolsósorban ionizáló sugárzástól mentessége miatt.
Ajánlott protokoll:
• EKG vezérlés
• T1 FSE Ax
• T1 FSE Sag
• T2 FSE Ax
• T2 FSE Cor
szükség esetén kontrasztanyag adása:
• T1 FSE Ax
• T1 FSE Cor
• T1 FSE Sag
7.3. Nagyerek
A szív és a mellkasi nagyerek vizsgálatainak többféle elvárást kell kielégíteni. A mozgó szív többsíkú, többfázisú vizsgálata mellett, az aortaív ágairól, illetve az aorta teljes mellkasi szakaszáról kell diagnosztikus értékű információt szolgáltatni. Az aortaív tekintetében a ceMRA vizsgálat a választandó módszer. Ugyancsak ennek alkalmazásával érhetjük el a legoptimálisabb eredményt a tüdőerek vizsgálatában – itt kiemelendő, hogy a tüdő térfoglaló folyamatai esetében figyelmet kell fordítani a ceMRA szekvencia munkaképeire is, mert csak ezekből ítélhető meg pontosan a térfoglalás erekhez való viszonya. A ceMRA alkalmas a pulmonalis embóliák ábrázolására – az egyes embólusok lokalizációja, cine vizsgálatokkal még azok mozgása is megítélhető.
Ajánlott protokoll:
• EKG vezérlés
• T1 FSE Ax
• T1 FSE Cor
• T1 FSE Sag
• T2 FSE Ax
ceMRA - időzítése a szekvencia (pl. elliptic K-space mintavétel) és a kérdéses lokalizáció (pl. pulmonalis embolia- truncus pulmonalis; aortaív – bal kamra) függvénye. A kontrasztanyag vizsgálati régióba való jutásának pontos időzítését pl. SmartPrep a speciálisan elhelyezett ROI-k által biztosíthatja.
7.4. Szív
A szív MR vizsgálatait három alapvető csoportra kell bontanunk, az egyik a coronariák ábrázolása, a másik a szív többszeletes, többfázisú (multislice-multiphase; MS-MP) morfológiai képe, a harmadik pedig a szív funkcionális vizsgálata. A funkcionális vizsgálatok egyrészt alkalmasak a szív teljesítményének, másrészt a szívizom állapotának megítélésére is.
A coronariák ábrázolására legalkalmasabb szekvenciák területén még nincs konszenzus. Vizsgálhatók, retro vagy prospectív triggerelve, szegmentált vagy spirál, 2D vagy 3D adatgyűjtéssel, légzésvisszatartásban vagy a rekesz mozgását folyamatosan detektáló, a képeket mintegy újra regisztráló navigátor echo alkalmazásával, kontrasztanyag adásával vagy anélkül – a heterogén metodikai lehetőségek a módszer szenzitivitása és specificitása terén nagy szórást mutatnak. Megjegyzendő, hogy a terjedő 64+ szeletes CT-k mellett a coronariák vizsgálatában az MR-nek egyre kisebb szerep jut.
A MS-MP vizsgálatok során a cél az, hogy nagyfelbontású, mozgási műtermékektől mentes szeleteket készítsünk a teljes szívről a szívciklus különböző pontjain. A vizsgálat pontos 3D lokalizációt követően, 8-10 pozíciónak megfelelően, 8-16 szívciklus függő felvételt eredményez. A nagymennyiségű képanyag kiértékelését speciális szoftverek segítik, melyekkel a szív teljesítményét jellemző paraméterek határozhatók meg: a vég systoles és diastolés térfogat és falvastagság, az ejectiós fractio, a stroke volumen, vagy a myocardium tömege.
A funkcionális vizsgálatok terén az ugyancsak EKG vezérelt cine mérések képei az áramlások pontos megítélése mellett, a különböző fali mozgási rendellenességeket, mint pl. pseudoaneurysmák vagy jobb kamrai dysplasia, is jól ábrázolják. A kontrasztanyag alkalmazásával végzett perfúziós vizsgálatok a szívizomzat károsodásának mértékét is képesek megjeleníteni – a hypoperfundált területek mellett az elhalt, károsodott részek is azonosíthatóak. A korai perfúziós felvételeken a kontrasztanyagot a károsodott hypoperfundált terület nem halmozza – a legtöbb tanulmány alapján ezen területek csak részben életképesek. A késői halmozás (10-20 perc) vizsgálata során a hypoperfundált területen belül egy adott régióban nem mosódik ki a kontrasztanyag – ez a terület döntően elhalt területet jelent.
Ajánlott protokoll – szívizom funkció (perfúzió és életképesség):
Kontrasztanyag adása után
• 2D FGRE short axis
vagy
• EPI short taxis Késői halmozás:
• 2D FGRE vagy EPI short axis vagy long axis
7.5. Emlő
Az emlő MR vizsgálata megfelelő indikációk esetén rendkívül fontos helyet foglal el az emlődiagnosztikában.
Alapvető indikációk: denz emlő, okkult tumor, postoperativ állapot, emlőprotézis implantáció, multifocalitás, bilateralitás kérdése. Lényeges, hogy a módszer fontossága ellenére is kiegészítő vizsgálat – nem helyettesíti az előzetesen elvégzett mammográfiát és emlőultrahangot. Lényeges, hogy a menopausa előtt lévő hölgyek esetében a vizsgálat a ciklus második hetében történjen, mert egyébként a hormonális változások malignitásra gyanús képet mutathatnak.
Az emlő MR vizsgálat egyrészt morfológiai, másrészt funkcionális, dinamikus vizsgálat. Míg korábban csak 2D mintavételezéssel lehetett az emlőt dinamikus sorozatokkal vizsgálni, addig az MR berendezések fejlődésével lehetővé vált a 3D dinamikus vizsgálat is. Ezzel a szeletvastagság is 3-4 mm alá csökkent, megfelelően választott Phase FOV-val (vagy REC FOV-val) submilliméteres felbontást is elérhetünk.
Az alkalmazott síkok választásában kompromisszumokat kell kötni. A transzverzális sík előnye, hogy az emlő parenchyma axillaris nyúlványát is ábrázolja, hátránya, hogy a Phase FOV érdemben nem csökkenthető, ezáltal a 3D blokkban a szeletszám limitált, maximum 2,5-3 mm-re csökkenthető a szeletvastagság. A coronalis aquisitio előnye, hogy a Phase FOV csökkentésével (akár 50 %) több szeletet is készíthetünk, emiatt 2,5 mm alá is lehet a szeletvastagsággal menni, hátránya, hogy az axillaris nyúlványt esetenként nem ábrázolja teljes egészében, valamint egyes gépeknél gradiens artefact is előfordulhat a szélső szeletekben. Géptípus függő, hogy sagittalis vagy coronalis, esetleg axialis aquisitiót preferál, azonban lényeges, hogy amennyiben lehetséges, törekedjünk mindkét emlő egy időben történő 3D T1W FS dinamikus vizsgálatára.
A fentieket figyelembe véve rutin esetekben az axialis síkot, esetenként a coronalist javasoljuk. A dinamikus vizsgálat előtt lényeges a zsírelnyomásos T2 súlyozott felvételek készítése, ez esetben megjegyzendő, hogy a CSI FS nem mindig homogén eredményt ad – ez jól helyettesíthető ugyanakkor a T2 súlyozott FSE STIR szekvenciával. A dinamikus vizsgálat során törekedjünk arra, hogy 1 perces mérések alatt annyi szeletet vegyünk fel a 3D aquisitio során, amennyit csak lehet, és hogy a dinamikus sorozatot a 6. percig folyamatosan végezzük. A korszerű MR készülékek megteremtették a lehetőséget arra, hogy a sorozatok indítása automatikusan történjen, és arra is, hogy a natív sorozat kivonása a posztkontrasztos felvételekből automatikusan megtörténjen. Ajánlott a dinamikus sorozatot követően nagy felbontású 3D T1W FS felvételek készítése is kiegészítő síkokban.
Az értékelésnél lényeges szempont, hogy a kontrasztfelvételi görbe alakja milyen, mikor éri el a maximális intenzitást, és hogy jellemzi-e kimosási (wash out) fázis. Amennyiben a halmozás csúcsa a 3. perc előtt következik be, a kontrasztfelvétel dinamikája alapján az elváltozás malignitásra gyanús. Ezt megerősítheti az esetlegesen fennálló wash out jelenség. Ha a halmozás a dinamikus vizsgálat alatt fokozatosan növekszik, illetve a maximum érték a 3. percet követően detektálható, akkor az elváltozás benignus jellegű halmozással jellemezhető. Álpozitivitást találhatunk adenomatosus fibroadenomák esetében, vagy a ciklus második felében végzett vizsgálat során. Álnegativitást mutathat például medullaris carcinoma. Ezek miatt a leletben fontos a megfogalmazás: pl. „az elváltozás a halmozás dinamikája alapján malignus/benignus jellegű". Ne feledjük, hogy a végső állásfoglalásban rendkívül fontos szerepe van a morfológiának is!
Ajánlott protokoll:
A has MR vizsgálatában forradalmi változást jelentettek a korszerű MR berendezések – ezekkel vált lehetővé a légzés-visszatartásos (Breath-Hold; BH) vizsgálatok sora, melyekkel 1-2 légzés-visszatartási periódus alatt lehet mozgási műtermék mentesen vizsgálni a hasat, T1 és T2 súlyozással egyaránt. Meg kell ugyanakkor jegyezni, hogy a rekeszmozgást folyamatosan figyelő, a rekeszre helyezett navigátor echo alkalmazása mindenképpen korszerűbb, a beteg számára kevésbé megterhelő, artefact mentes képeket fog eredményezni. A has vizsgálata során lényeges még a zsírelnyomás fontosságának kiemelése is. A májelváltozások differenciáldiagnosztikai vizsgálata szükségessé teszi esetenként a dinamikus vizsgálatok végzését is, míg az in phase out of phase CSI (Chemical Shift Imaging) képalkotás a májelváltozások mellett a mellékvese térfoglalások differenciáldiagnosztikájában elengedhetetlen.