az ápolási díj megállapításához/kötelezõ felülvizsgálatához (Az ápolt személy háziorvosa tölti ki.)
I. Iga zo lom, hogy
Neve: ...
Szü le té si neve: ...
Any ja neve: ...
Szü le té si hely, év, hó, nap: ...
La kó hely: ...
Tar tóz ko dá si hely: ...
Tár sa da lom biz to sí tá si Azo no sí tó Jele: ...
Sú lyo san fo gya té kos
sú lyos fo gya té kos sá gá nak jel le ge: lá tás sé rült hal lás sé rült ér tel mi sé rült moz gás sé rült, vagy Tar tó san be teg
Fen ti iga zo lást ne ve zett ré szé re
az Or szá gos Or vos szak ér tõi In té zet ... fokú Or vo si Bi zott sá gá nak ... szá mú szak vé le mé nye, vagy a ... me gyei gyer mek szak fõ or vos ... szá mú iga zo lá sa, vagy ... fekvõ betegszakellátást nyúj tó in téz mény ... szak ren de lõ in té zet szak or vo sa ál tal ki -adott ... kel tû iga zo lás/zá ró je len tés, vagy a Ta nu lá si Ké pes sé get Vizs gá ló Szak ér tõ Bi zott -ság ... szá mú szak vé le mé nye alap ján ál lí tot tam ki.
II. Szak vé le mé nyem sze rint a fent ne ve zett sze mély fo gya té kos sá ga/be teg sé ge miatt ál lan dó és tar tós gon do zás ra szorul. A gon do zás várható idõtartama:
3 hó nap nál hosszabb, vagy 3 hó nap nál rö vi debb.
Dá tum: ...
...
há zi or vos alá írá sa mun ka he lyé nek címe P. H.
Tájékoztató
a háziorvosi igazolás és szakvélemény kitöltéséhez A meg fe le lõ vá laszt X-szel kell je löl ni, il let ve a hi ány zó ada to kat kitölteni.
A szo ci á lis igaz ga tás ról és szo ci á lis el lá tá sok ról szóló 1993. évi III. tör vény 41. § (3) be kez dé se sze rint az ápo lá si díj ra való jo go sult ság szempontjából:
1. Sú lyo san fo gya té kos sze mély az, aki nek
a) se géd esz köz zel vagy mû té ti úton nem kor ri gál ha tó mó don lá tó ké pes sé ge tel je sen hi ány zik, vagy alig lá tó ként mi -ni má lis lá tás ma rad vánnyal ren del ke zik, és ezért ki zá ró lag ta pin tó-hal ló életmód folytatására képes,
b) hal lás vesz te sé ge olyan mér té kû, hogy a be széd nek hal lás út ján tör té nõ meg ér té sé re és spon tán el sa já tí tá sá ra se géd -esz köz zel sem ké pes, és hal lás ká ro so dás miatt a hang zó b-eszéd érthetõ ejtése elmarad,
c) ér tel mi aka dá lyo zott sá ga ge ne ti kai, ille tõ leg mag za ti ká ro so dás vagy szü lé si tra u ma kö vet kez té ben, to váb bá ti zen -ne gye dik élet évét meg elõ zõ en be kö vet ke zõ sú lyos be teg ség miatt kö zép sú lyos vagy an nál na gyobb mér té kû, to váb bá aki IQ ér té ké tõl füg get le nül a sze mé lyi ség egé szét érin tõ (per va zív) fej lõ dé si za var ban szen ved, és az au to nó mi ai tesz tek alap ján ál la po ta sú lyos nak vagy középsúlyosnak minõsíthetõ (BNO szerinti besorolása: F84.0-F84.9),
d) moz gás szer vi ká ro so dá sa, ille tõ leg funk ci ó za va ra olyan mér té kû, hogy hely vál toz ta tá sa a kü lön jog sza bály ban meg ha tá ro zott se géd esz köz ál lan dó és szük ség sze rû hasz ná la tát igény li, vagy ál la po ta miatt hely vál toz ta tás ra még se -géd esz köz zel sem ké pes, vagy vég tag hi á nya miatt ön ma ga el lá tá sá ra nem képes és állandó ápolásra, gondozásra szorul.
2. Tar tó san be teg az a sze mély, aki elõ re lát ha tó lag há rom hó nap nál hosszabb idõ tar tam ban ál lan dó ápo lást, gon do -zást igé nyel.
6. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez
Igazolás az ápolási díj megállapításához
Iga zo lom, hogy ... (név) Any ja neve: ...
Szü le té si hely, év, hó, nap: ...
La kó hely: ...
Tar tóz ko dá si hely: ...
„A” köz ok ta tá si in téz mény ta nu ló ja,
„B” óvo dai ne ve lés ben ré sze sül,
„C” nap pa li szo ci á lis in téz mé nyi el lá tás ban ré sze sül,
„D” fel sõ ok ta tá si in téz mény hall ga tó ja.
Az in téz mény meg ne ve zé se: ...
Az „A” pont ban fog lalt eset ben az in téz mény ben el töl tött idõ a kö te le zõ tan órai fog lal ko zá sok idõ tar ta mát
meg ha lad ja nem ha lad ja meg.
A „B”–,,C” pont ban fog lalt eset ben az in téz mény igény be vé te lé nek, ille tõ leg a „D” pont sze rin ti eset ben az in téz mény lá to ga tá si kö te le zett sé gé nek idõ tar ta ma át la go san a napi 5 órát
meg ha lad ja nem ha lad ja meg.
Az „A”–,,D” pont ban fog lalt in téz mény igény be vé te le az ápo lást vég zõ sze mély rend sze res köz re mû kö dé sét
szük sé ges sé te szi nem te szi szük sé ges sé.
Dá tum: ...
P. H.
...
in téz mény ve ze tõ
7. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez
SZAKVÉLEMÉNY
a fokozott ápolást igénylõ súlyosan fogyatékos állapot vizsgálatáról I. Az ápolt sze mély sze mé lyi ada tai
Neve: ...
Szü le té si neve: ...
Any ja neve: ...
Szü le té si hely, év, hó, nap:...
Ápolt sze mély la kó he lye:...
Tar tóz ko dá si he lye: ...
II. A vizs gá lat ada tai
A hely szí ni vizs gá lat he lye: ...
idõ pont ja: ..., idõ tar ta ma: ...
A hely szí ni vizs gá la tot vég zõ sze mély neve:...
mun ka he lye: ... , mun ka kö re: ...
A szak ér tõi vizs gá lat meg ál la pí tá sa:
Az ápolt sze mély má sok sze mé lyes se gít sé ge nél kül ön ál ló an a) ét kez ni:
ké pes, in do ko lás: ...
nem ké pes, in do ko lás: ...
b) tisz tál kod ni:
ké pes, in do ko lás: ...
nem ké pes, in do ko lás: ...
c) öl töz köd ni:
ké pes, in do ko lás: ...
nem ké pes, in do ko lás: ...
d) il lem he lyet hasz nál ni:
ké pes, in do ko lás: ...
nem ké pes, in do ko lás: ...
e) la ká son be lül – se géd esz köz igény be vé te lé vel vagy anél kül – köz le ked ni:
ké pes, in do ko lás: ...
nem ké pes, in do ko lás: ...
A vizs gá la tot vég zõ meg jegy zé se: ...
...
...
A szak ér tõi vé le mény hez fel hasz nált hi va ta los irat pon tos meg ne ve zé se: ...
kel te: ... meg ál la pí tá sa: ...
III. Szak ér tõi vé le mény
A fent ne ve zett sze mély ese té ben a fo ko zott ápo lá si igény
fenn áll, in do ko lás: ...
nem áll fenn, in do ko lás: ...
A szak ér tõi vé le mény ér vé nyes sé gi ide je: 200.... év ... hó .... nap Dá tum: ...
...
a mód szer ta ni in téz mény ve ze tõ jé nek alá írá sa, mun ka he lyé nek címe
P. H.
Meg jegy zés:
– A meg fe le lõ vá laszt X-szel kell je löl ni, il let ve a hi ány zó ada tot ki töl te ni.
– A II. pont ban fog lal ta kat a hely szí ni vizs gá la tot vég zõ sze mély tölti ki!
8. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez
SZAKVÉLEMÉNY
a fokozott ápolást igénylõ súlyosan fogyatékos állapot fe lül vizs gá la tá ról
I. Ápolt sze mély sze mé lyi ada tai
Neve: ...
Szü le té si neve: ...
Any ja neve: ...
Szü le té si hely, év, hó, nap:...
La kó hely: ...
Tar tóz ko dá si hely:...
II. A fe lül vizs gá lat ra vo nat ko zó ada tok
A hely szí ni vizs gá lat he lye: ...
idõ pont ja: ...
A szak ér tõi vizs gá lat meg ál la pí tá sa:
Az ápolt sze mély má sok sze mé lyes se gít sé ge nél kül ön ál ló an a) ét kez ni:
ké pes, in do ko lás: ...
nem ké pes, in do ko lás: ...
b) tisz tál kod ni:
ké pes, in do ko lás: ...
nem ké pes, in do ko lás: ...
c) öl töz köd ni:
ké pes, in do ko lás: ...
nem ké pes, in do ko lás: ...
d) il lem he lyet hasz nál ni:
ké pes, in do ko lás: ...
nem ké pes, in do ko lás: ...
e) la ká son be lül – se géd esz köz igény be vé te lé vel vagy anél kül – köz le ked ni:
ké pes, in do ko lás: ...
nem ké pes, in do ko lás: ...
A vizs gá la tot vég zõ meg jegy zé se: ...
...
...
A szak ér tõi vé le mény hez fel hasz nált hi va ta los do ku men tum pon tos meg ne ve zé se ... kel te ... meg ál -la pí tá sa ...
III. Szak ér tõi vé le mény
A fent ne ve zett sze mély ese té ben a fo ko zott ápo lá si igény
fenn áll, in do ko lás: ...
nem áll fenn, in do ko lás: ...
Dá tum: ...
...
a vizs gá la tot vég zõ szak ér tõ alá írá sa, mun ka he lyé nek címe Meg jegy zés:
A meg fe le lõ vá laszt X-szel kell je löl ni, il let ve a hi ány zó ada to kat kitölteni.
9. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Kérelem
a közgyógyellátás megállapítására I. A ké rel me zõ sze mé lyi ada tai
Neve: ...
Szü le té si neve: ...
Any ja neve: ...
Szü le té si hely, év, hó, nap: ...
La kó hely: ...
Tar tóz ko dá si hely: ...
Tár sa da lom biz to sí tá si Azo no sí tó Jele: ...
Te le fon szám (nem kö te le zõ meg ad ni): ...
II. A jo go sult sá gi fel té te lek re vo nat ko zó ada tok
A köz gyógy el lá tás meg ál la pí tá sát az aláb bi ak ra te kin tet tel ké rem (A meg fe le lõ pon tot kér jük be ka ri káz ni!):
a) az aláb bi el lá tá sok va la me lyi ké ben ré sze sü lök:
(Kér jük X-szel je löl je be, hogy me lyik el lá tás ban ré sze sül.)
egész ség ká ro so dás ra te kin tet tel nyúj tott rend sze res szo ci á lis segély ha di gon do zot ti pénz el lá tás
nem ze ti gon do zot ti pénz el lá tás köz pon ti szo ci á lis se gély rok kant sá gi já ra dék
I. vagy II. cso por tú rok kant sá gi vagy bal ese ti rok kant sá gi nyug el lá tás ma ga sabb össze gû csa lá di pót lék (vagy a ké rel me zõ re te kin tet tel fo lyó sít ják) csa to lás ra ke rült (a meg fe le lõ alá hú zan dó):
– a Nyug díj fo lyó sí tó szerv iga zo lá sa vagy ha tá ro za ta a ha di gon do zot ti pénz el lá tás
nem ze ti gon do zot ti el lá tás köz pon ti szo ci á lis se gély rok kant sá gi já ra dék
rok kant sá gi/bal ese ti rok kant sá gi nyug díj fo lyó sí tá sá ról
– a csa lád tá mo ga tá si ki fi ze tõ hely iga zo lá sa vagy ha tá ro za ta a ma ga sabb össze gû csa lá di pót lék folyósításáról Amennyi ben az irat hi va tal ál ta li be szer zé sét kéri, ak kor a meg je lölt el lá tást fo lyó sí tó szerv neve és címe, az el lá tás fo -lyó sí tá si szá ma:...
b) bent la ká sos gyer mek- és if jú ság vé del mi in téz mény ben lakó, át me ne ti gon do zott, át me ne ti vagy tar tós ne ve lés be vett kis ko rú sze mély nek
csa to lás ra ke rült: az in téz mé nyi el he lye zést vagy ne ve lés be vé telt iga zo ló irat.
Amennyi ben az irat hi va tal ál ta li be szer zé sét kéri, ak kor a gon do zás ba/ne ve lés be vé telt el ren de lõ gyám hi va tal neve, címe:...
c) Jö ve del mi hely ze tem re és a ma gas gyógy szer költ sé gem re te kin tet tel
(Ez eset ben ki kell töl te ni a III. pont ban sze rep lõ csa lád ta gok ra vo nat ko zó ada to kat, va la mint a jö ve de lem nyi lat ko -za tot.)
III. A kö ze li hoz zá tar to zók ra és jö ve del mük re vo nat ko zó adatok a) A ké rel me zõ csa lád já ban élõ kö ze li hoz zá tar to zók ada tai
A ké rel me zõ csa lád já ban élõ kö ze li hoz zá tar to zók szá ma: ... fõ.
Kö ze li hoz zá tar to zó neve (szü le té si neve) Csa lá di kap cso lat meg ne ve zé se Szü le té si he lye, év,
hó nap, nap Meg jegy zés*
* Eb ben az osz lop ban kell fel tün tet ni, ha
– a 16–20 év kö zöt ti gyer mek nem jár ok ta tá si in téz mény be, de ön ál ló ke re set tel még nem ren del ke zik, – élet kor tól füg get le nül a gyer mek tar tós be teg sé gé nek vagy fo gya té kos sá gá nak fennállását.
b) Jö ve de le mi ada tok
A jö ve de lem tí pu sa Ké rel me zõ A csa lád ban élõ kö ze li hoz zá tar to zók
1. Mun ka vi szony ból és más fog lal koz ta tá si jog vi szony ból szár ma zó
2. Tár sas és egyé ni vál lal ko zás ból, õs ter me lõi, il let ve szel le mi és más ön ál ló te vé -keny ség bõl szár ma zó
3. Al kal mi mun ka vég zés bõl szár ma zó 4. Táp pénz, gyer mek gon do zá si tá mo ga tá sok 5. Nyug el lá tás és egyéb nyug díj sze rû rend
-sze res szo ci á lis el lá tá sok
6. Ön kor mány zat és mun ka ügyi szer vek ál tal fo lyó sí tott el lá tá sok
7. Egyéb jö ve de lem 8. Összes jö ve de lem
IV. Nyi lat ko za tok
a) A II/a. pont sze rin ti jo go sult ság ese tén nyi lat ko zom ar ról, hogy kró ni kus be teg ség re tekintettel ké rem
nem ké rem
egyé ni gyógy szer ke ret meg ál la pí tá sát. (Kér jük X-el je löl je be a meg fe le lõ vá laszt.) b) A köz gyógy el lá tá si iga zol vány át vé te lé re vo nat ko zó nyi lat ko zat:
A köz gyógy el lá tás iga zol vány kéz be sí té sét pos tai úton: ... cím re kérem.
A köz gyógy el lá tá si iga zol ványt ... me gyei egész ség biz to sí tá si pénz tár nál sze mé lye sen veszem át.
(Kér jük x-szel je löl je be a meg fe le lõ vá laszt.) c) Ki je len tem, hogy
– élet vi tel sze rû en a la kó he lye men vagy a tar tóz ko dá si he lye men élek (A meg fe le lõ rész alá hú zan dó.), – a kö zölt ada tok a va ló ság nak meg fe lel nek.
Tu do má sul ve szem, hogy a ké re lem ben kö zölt ada tok va ló di sá gát a szo ci á lis igaz ga tás ról és a szo ci á lis el lá tá sok ról szóló 1993. évi III. tör vény 10. §-ának (3) be kez dé se alap ján a szo ci á lis ha tás kört gya kor ló szerv – az ál la mi adó ha tó ság ille té kes igazgatósága útján – ellenõrizheti.
Hoz zá já ru lok a ké re lem ben sze rep lõ ada tok a szo ci á lis igaz ga tá si el já rás so rán tör té nõ fel hasz ná lá sá hoz, to váb bá a köz gyógy el lá tá si nyil ván tar tás ban sze rep lõ ada tok nak a köz gyógy el lá tás in for má ci ós rendszerében történõ fel hasz -nálásához.
Dá tum: ...
………... …...……
ké rel me zõ alá írá sa ké rel me zõ há zas tár sá nak/élet tár sá nak alá írá sa
Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez Jö ve del mi ada tok:
Ab ban az eset ben, ha a ké rel me zõ a köz gyógy el lá tást jö ve del mi hely ze té re és ma gas gyógy szer költ sé gé re te kin tet tel kéri, a jo go sult ság meg ál la pí tá sá hoz szük sé ges az egy csa lád ban élõ kö ze li hoz zá tar to zók jövedelmének vizsgálata.
Csa lád: egy la kás ban, vagy sze mé lyes gon dos ko dást nyúj tó bent la ká sos szo ci á lis, gyer mek vé del mi in téz mény ben együtt élõ, ott be je len tett la kó hellyel vagy tar tóz ko dá si hellyel ren del ke zõ kö ze li hoz zá tar to zók kö zös sé ge.
Kö ze li hoz zá tar to zó nak szá mít:
– a há zas társ, az élet társ;
– a 18. élet évét be nem töl tött gyer mek vo nat ko zá sá ban a vér sze rin ti és az örök be fo ga dó szü lõ, il let ve a szü lõ há zas -tár sa vagy élet-társa;
– az a vér sze rin ti, örök be fo ga dott, il let ve ne velt gyer mek, aki
= a húsz éves nél fi a ta labb, és ön ál ló ke re set tel nem ren del ke zik,
= a hu szon há rom éves nél fi a ta labb, ön ál ló ke re set tel nem ren del ke zik, és nap pa li ok ta tás mun ka rend je sze rint ta -nul má nyo kat foly tat,
= a hu szon öt éves nél fi a ta labb, ön ál ló ke re set tel nem ren del ke zik, és fel sõ ok ta tá si in téz mény nap pa li ta go za tán ta -nul má nyo kat foly tat,
= kor ha tár ra való te kin tet nél kül tar tó san be teg, il let ve tes ti, ér zék szer vi, ér tel mi, be széd- vagy más fo gya té kos.
A ta nu lói, hall ga tói jog vi szony ra és az egész sé gi ál la pot ra vo nat ko zó iga zo lá so kat a ké re lem hez csatolni kell.
Lak cím: az a la kó- vagy tar tóz ko dá si hely, ahol az érin tett sze mély élet vi tel sze rû en la kik.
Jö ve de lem: a sze mé lyi jö ve de lem adó ról szóló tör vény ben jö ve de lem ként meg ha tá ro zott, bel föld rõl vagy kül föld rõl szár ma zó va gyo ni ér ték (be vé tel), füg get le nül at tól, hogy adó men tes nek vagy adó kö te les nek mi nõ sül, ide ért ve a bár -mely or szág jog sza bá lya alap ján fo lyó sí tott nyug dí jat.
A jö ve del mi ada tok alatt havi net tó jö ve del met kell ér te ni, ezért a ké re lem ben a sze mé lyi jö ve de lem adó val, a tár sa da -lom biz to sí tá si já ru lék kal, ma gán nyug díj-pénz tá ri tag díj jal és a mun ka vál la lói já ru lék kal csök ken tett nettó jövedelmi adatokat kell feltüntetni.
Nem mi nõ sül jö ve de lem nek, így a jö ve del mek kö zött sem kell fel tün tet ni: a te me té si se gély, az al kal man ként adott át -me ne ti se gély, a la kás fenn tar tá si tá mo ga tás, a rend kí vü li gyer -mek vé del mi tá mo ga tás, a ne ve lõ szü lõk szá má ra fi ze tett ne ve lé si díj és kü lön el lát mány, az anya sá gi tá mo ga tás, a ti zen har ma dik havi nyug díj, va la mint – a sze mé lyes gon dos ko dá sért fi ze ten dõ sze mé lyi té rí té si díj meg ál la pí tá sa ki vé te lé vel – a sú lyos moz gás kor lá to zott sze mé lyek pénz be li köz le ke dé si ked vez mé nyei, a va kok sze mé lyi já ra dé ka és a fo gya té kos sá gi tá mo ga tás, to váb bá a fo ga dó szer ve zet ál tal az ön -kén tes nek kü lön tör vény alap ján biz to sí tott juttatás.
A csa lád ta gok jö ve del mét kü lön-kü lön kell fel tün tet ni. A csa lá di pót lé kot, az ár va el lá tást és a tar tás díj cí mén ka pott
A csa lád ta gok jö ve del mét kü lön-kü lön kell fel tün tet ni. A csa lá di pót lé kot, az ár va el lá tást és a tar tás díj cí mén ka pott