7 Ritka pszichiátriai tünetek pszichopatológiai és pszichodinamikus vonatkozásai
7.6 Folie communiquée és folie simultanée együttes megjelenése – az első szakirodalmi
Tényi T., Somogyi A., Hamvas E., Herold R., Vörös V., Trixler M./2006/: Coexistence of folie communiquée and folie simultanée. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2006, 10, 220-222.
Somogyi A., Tényi T., Hamvas E., Hegedűs É., Herold R., Trixler M. / 2004 /: Folie á deux ritka variánsa. Psychiatria Hungarica, 19, 61- 64.
Tényi T. /2009/ : Ritka pszichiátriai tünetek és szindrómák. Animula Kiadó, Budapest
HÁTTÉR
Az indukált pszichózis ritka kórkép, első leírói közt említendő Primrose (1635), Harvey (1651), Hofbauer(1846) és Jules Baillarger (1860) (ismerteti, Enoch,Ball,2001). A folie a deux elnevezés Laségue és Falret 1877-ben közölt hét esete óta elterjedt (Lasegue, Falret,1877). Általában két személy (anya-gyermek, férj-feleség, két lánytestvér), ritkábban három, de akár lehet egy egész család is érintett (Enoch,Ball,2001, Shimizu és mtsai,2007). A kórkép lényege, hogy egy krónikus pszichotikus pácienssel (induktor) szoros kapcsolatban levő személy (indukált) átveszi az induktor téveszméjét. A DSM-IV megosztott pszichotikus zavar, a BNO-10 indukált paranoid zavar néven tárgyalja a kórképet. A DSM-5-ből mint önálló kategória a kórkép kikerült, az az „Egyéb meghatározott szkizofrénia spektrum és más pszichotikus zavar” fejezetben kerül leírásra 4. pont alatt. A leggyakoribb paranoid tematika mellett ismert azonban indukált álterhesség (Greenberg,1956), hallucináció (Dantendorfer és mtsai, 1997,Tényi és mtsai,1999), disszociatív zavar (Chapman és mtsai,1998), Münchhausen-szindróma (Janofsky,1986) és kényszerbetegség (Torch,1996) is. Az induktor legtöbbször paranoid szkizofréniában vagy paranoid pszichózisban szenvedő beteg, de az induktor betegségeként organikus pszichotikus kórképeket is leírtak, így Ritalin okozta pszichózist
(Greenberg,1956), alkoholos hallucinózist (Tényi és mtsai,1999) és Huntington-kórt is (Roth és mtsai,2010). Klasszikusan az induktor domináns személyiség, míg a recipiens szubmisszív, dependens, máskor súlyosan neurotikus, esetleg hipoparanoid személy.
Ritkábban dependens személyiségzavar is fennállhat az indukált személy esetében (Enoch, Ball,2001). A recipiensek egy kisebb, de pontosan nem ismert hányadában (kb.
20-30%) fordul elő alacsonyabb intellektuális színvonal, elsősorban is mentális retardáció (Ghaziuddin,1991). Az indukált személyek negyedénél testi károsodások - halláskárosodás, cerebrovaszkuláris zavarok - vannak jelen (Greenberg,1956). A doxazmák tartalmilag leggyakrabban perszekutoros, szomatikus vagy grandiózus tematika köré csoportosulnak (Enoch,Ball,2001). Az érintettek szociális izolációja, szimbiotikus viszonyrendszere kedvez a kórkép kialakulásának26. Elkülönítés után az indukált személyben a tünetek csak 10-40%-ban szűnnek meg, s a klasszikus felfogással szemben a recipiens kezelése legtöbbször szükségessé válik (Enoch, Ball,2001). Kevésbé ismert talán, hogy Alexander Gralnick 1942-ben (Gralnick,1942) 103 eset elemzése alapján a folie a deux négy alcsoportját különítette el:
1. folie imposée (egy pszichotikus téveszméjének egy nem pszichotikus általi átvétele, mely szeparáció után megszűnik);
2. folie simultanée (szimultán megjelenése valamilyen paranoid vagy depresszív téveszmének két pszichiátriai betegségre prediszponált személy esetében);
3. folie communiquée (tünetindukció, ahol a téveszme az induktortól való szeparáció után is perzisztál);
26 Leírták a folie a deux társulását Münchausen szindrómával, Capgras jelenséggel, De Clérambault szindrómával, Frégoli tünettel, Cotard szindrómával és a Koro jelenséggel is (Enoch,Ball,2001).A Koro Ázsiában évszázadok óta ismert un. "kultúrához kötött betegség”, amely heves szorongással kísért
4. folie induite (a recipiensnél az indukció után új, a korábbitól eltérő tematikájú doxazmák jelentkeznek).
Gralnick felosztását követi egy nagyobb európai anyag feldolgozása során Soni és Rockley is (Soni, Rockley,1974). Tekintettel arra, hogy az indukált pszichózisok a maguk partikuláris, talán tünettani jelentőségükön kívül abból a szempontból is izgalmas területet képeznek, hogy jól elemezhetők esetükben a genetikus és a pszichoszociális pszichózisgenezis interakciói, úgy véljük, hogy a Gralnick nevéhez kapcsolódó finomabb fenomenológiai leírások adaptálása és az ezzel kapcsolatos esetek elemzése a ritka kórképek iránti érdeklődésen túl, a nagy pszichiátriai kórképek kóreredet kutatása számára is gyümölcsözőek lehetnek. A továbbiakban egy esetünk bemutatása és elemzése során, az indukált pszichotikus zavarok egy ritkábban megjelenő és a klasszikus formától eltérő variánsát mutatom be.
BETEGBEMUTATÁS
A 69 éves férjet és 52 éves feleségét rendőri segítséggel, mentőszolgálat szállította klinikánkra, sürgős pszichiátriai szükség miatt háziorvosi beutalóval. A beutalóban agresszív viselkedés miatt kérik az ismert paranoid szkizofrén férj és felesége felvételét.
Felvételük reggelén lakóhelyükön (szociális otthon) a házaspár hirtelen agresszívvé vált, a férj bottal akarta ütlegelni a nővéreket, az ott dolgozó orvost, valamint a többi gondozott beteget, fenyegetőzött, gorombán beszélt. A feleségtől érkezésekor regresszív állapota, agitált magatartása miatt érdemi anamnézis nem volt nyerhető, paranoid doxazmatöredékeket hangoztatott, sztereotíp módon anyja megkeresését követelte, annak hollétét kérte számon, kérdésekre nem válaszolt. Parenterálisan 10 mg haloperidol és 1 mg klonazepam medikációban részesült, amely hatására explorációja lehetővé vált.
Rekonstruálható volt, hogy a feleség nevelőanyja, akivel addig rendszeresen tartotta a beteg a kapcsolatot, a felvétel előtti időszakban nem jelentkezett a betegnél. A páciens elmondta, hogy szerinte nevelőanyját megölték, gyilkosának megkeresésében kérte segítségünket. Az otthonban történt agresszív viselkedését a nevelőanya gyilkosának az otthonban lakókkal való azonosításával magyarázta. Elmondta, hogy az utóbbi időben félve evett, mert úgy gondolta, hogy a szociális otthonban megmérgezik. A klinikánkon reaktív depressziós epizód miatt már korábban kezelt nőbeteg pszichiátriai anamnézisében többszöri pszichiátriai hospitalizáció és rendszeres gondozás szerepelt dependens személyiségzavar, visszatérő depressziós epizódok, valamint szuicid kísérletek
miatt. Fizikális státuszából csökkent vízus emelhető ki. Szemben a korábbi nem pszichotikus szintű dekompenzációkkal, most magatartását bizalmatlanság, agitáltság, indulati kontrollzavar, paranoid-szenzitív készenlét, valamint paranoid doxazmatöredékek spontán hangoztatása jellemezték. Marginális intellektusa a későbbi explorációk során egyértelművé vált. A recipiensként azonosított feleségnél az elvégzett vizsgálatok tükrében organikus eltérés kizárható volt. A páciens korábbi osztályos kezelése alatt készült MAWI (IQ:75, VQ:81, PQ:73,) és a pszichológiai tesztvizsgálat alacsony mentális színvonal mellett neurotikus tünetképzést véleményezett. Osztályos kezelése alatt férjétől elkülönítettük és szupportív pszichoterápiában részesítettük, azonban mivel ez három nap után sem eredményezte a tünetek megszűnését, így napi 20 mg haloperidol, 600 mg karbamazepin és 2 mg klonazepam medikációban részesítettük, szupportív betegvezetése folytatódott. Az alkalmazott terápia hatására a reaktív paranoid regresszív magatartás megszűnt, magatartása irányíthatóvá vált. Perszekutoros doxazmái megszűntek, amellyel párhuzamosan feszültsége is oldódott. Megfigyelésünk során depressziós tünettan nem volt észlelhető. A témánk perspektívájából induktorként azonosított férjtől érdemi anamnézis felvételekor szintén nem volt nyerhető. Elmondta, hogy lakóhelyükön az életükre törnek, többször „falhoz szorították", nem látják el megfelelően, feleségét molesztálják, a felesége anyját biztos megölték, mivel az hónapok óta nem jelentkezett. A vizsgálat végén megkérdezte: „Akkor fel leszek akasztva?".
További explorációja során infantilis magatartásmódot észleltünk, sztereotípiák mentén elmondja, hogy „más férfiak az ő asszonyát akarják, zaklatják”, nem tudja, hogyan reagáljon rá. Feleségével kapcsolatos túlértékelés szintű féltékenység került felszínre. Az ismert paranoid szkizofrén férj korábban hat alkalommal állt klinikánkon kezelés alatt
„szkizofrénia és atrophia cerebri" diagnózisokkal, rendszeres pszichiátriai gondozásban részesül. Szomatikus anamnéziséből magas vérnyomás betegsége emelendő ki.
Vizsgálatakor feszült, agitált, paranoid doxazmatöredékek, szenzitív élményfeldolgozás, affektív sivárság, konkretizációs tendencia, infantilis viselkedés jellemzi. Enyhe mentális hanyatlás jelei észlelhetők. MMSE: 28. Osztályos kezelése alatt feleségétől elkülönítettük.
Korábban beállított quetiapin dózisának napi 400 ra, klonazepam dózisának 3,5 mg-ra való emelése mellett antihipertenzív medikációban részesítettük. Az alkalmazott medikáció és a szupportív betegvezetés az induktor perszekutoros doxazmáinak halványulását eredményezte, magatartása irányíthatóvá vált. Az induktor férj és a recipiens feleség négy napig tartó, egymástól elkülönített, külön kezelőorvos által folytatott osztályos kezelése után, javult állapotban a szociális otthonba bocsátottuk betegeinket.
MEGBESZÉLÉS
Az 52 éves, korábban pszichotikus epizód miatt sosem észlelt, neurotikus elhárításokat használó, depressziós, marginális intellektusú, szenzitív élményfeldolgozású nőbeteg és 69 éves szkizofrén, alacsony intellektusú, paranoid-szenzitív élményfeldolgozású férje szociálisan izolált körülmények között szimbiotikus kapcsolatban él. A szociális
ápolókkal kapcsolatosan perszekutoros doxazmák és ellenséges gyanakvó attitűd jelent meg az induktor férjnél, amelyben a beteg nem megfelelő terápiás együttműködése is szerepet játszott. Egy későbbiekben megjelenő pszichoszociális stresszor mentén (miszerint a recipiens feleség nevelőanyja nem látogatta a házaspárt), az ápolókkal szembeni bizalmatlanság és perszekutoros tematika átvitele jelent meg a recipiens nőbetegre (folie communiquée: a pszichotikus egyén transzferálja delúzióját a nem pszichotikus egyénre, amely azonban a szeparáció után is fennáll). Ezt követően a nevelőanya köré csoportosuló deluzív tartalmak szimultán (folie simultanée: a paranoid, vagy depresszív téveszme szimultán jelenik meg) ráépítése történt az ápolókkal kapcsolatos tematikára. Összefoglalva: az induktor szkizofrén férfi üldöztetéses téveszméit az addig pszichózis miatt sosem észlelt recipiens feleség a klasszikus formának megfelelően átvette, ez a folie communiquée jelensége, majd ennek talaján közösen bontották tovább a tébolytematikát azon „vörösfonal” mentén, hogy az ápolók általi üldöztetés és a nevelőanya eltűnése között szoros összefüggés van, s ennek kibontásában már az induktor és a recipiens közti klasszikus megosztott szerepfelosztás megszűnt, s a folie simultanée jelenségének megfelelően párhuzamosan építették tovább az akkor már valóban közös pszichózisukat. A bemutatott esetben az indukált pszichózis ismert jellemzőiként volt azonosítható a házaspár szociális elszigetelődése és kapcsolatuk szimbiotikus jellege. Szintén kiemelésre érdemes konstelláció a krónikus pszichotikus betegséggel bíró, magasabb képzettségű, feleségénél tizenhét évvel idősebb induktor, valamint tipikus az indukált személy szenzoros deficitje is (Gralnick,1942). A nemzetközi szakirodalomba esetünk, mint a két - Gralnick által leírt - altípus (a folie communiquée és a folie simultanée) együttes megjelenésének első leírása vonult be (Tényi és mtsai,2006).