A Kor mány ren de le tei
CSALÁDI PÓTLÉK IGÉNYLÉS INTÉZMÉNYI ELHELYEZÉS ESETÉN
az igény lõ sa ját kezû alá írá sa NYILATKOZAT
az együtt élõ szü lõk csa lá di pót lék igény lé sé hez Alul írot tak ki je lent jük, hogy a ház tar tá sunk ban el tar tott
gyer mek(ek) után év hó nap tól
név:
... TAJ-szá ma:
szü lõ igény li a csa lá di pót lé kot.
...
az anya alá írá sa
...
az apa alá írá sa”
3. számú melléklet a 394/2007. (XII. 27.) Korm. rendelethez
„4. szá mú mel lék let a 223/1998. (XII. 30.) Korm. ren de let hez
Ér ke zé si bé lyeg zõ és ik ta tó szám:
Fo lyó sí tá si törzs szám:
CSALÁDI PÓTLÉK IGÉNYLÉS INTÉZMÉNYI ELHELYEZÉS ESETÉN
I.
IGÉNYLÕRE VONATKOZÓ ADATOK
A va gyon ke ze lõi jog gal fel ru há zott gyám, a va gyon ke ze lõi ese ti gond nok vagy a szo ci á lis in téz mény ve ze tõ je töl ti ki!
A ki töl té si út mu ta tó sze rint, sze mé lyi iga zol vány és ha tó sá gi iga zol vány, ille tõ leg bi zo nyít vány alap ján kell ki töl te ni!
1. Igény lõ neve:
...
TAJ-szá ma:
Gyám ha tó ság ki ren de lõ ha tá ro za tá nak vagy az in téz mé nyi el he lye zést do ku men tá ló ha tá ro zat (ügy irat) szá ma:
...
A gyer me ket el lá tó in téz mény neve:
...
A gyer me ket el lá tó in téz mény címe:
...
...
2. Az igény be je len tést meg elõ zõ en az in téz mény ben élõ gyer mek után csa lá di pót lék ban ré sze sü lõ neve:
...
TAJ-szá ma: Szül. ... év: ... hó ... nap
Any ja le ány ko ri neve:
...
Elõ zõ fo lyó sí tó szerv neve:
...
Címe: ...
Utol já ra me lyik hó nap ra fo lyó sí tot tak el lá tást: ... év ... hó nap
3. Fo lyó sí tást ké rem: ... cím re, vagy ... pénz in té zet nél ve ze tett ... szám lá ra.
4. A csa lá di pót lé kot a II. pont ban ne ve zett gyer mek után ... év ... hó ... nap já tól igény lem.
II.
GYERMEKRE VONATKOZÓ ADATOK Gyer mek neve:
...
TAJ-szá ma:
Any ja neve:
...
Tar tó san be teg, sú lyo san fo gya té kos: igen – nem
Az in téz mény ben tar tóz ko dás kez de té nek idõ pont ja:
... év ... hó ... nap NYILATKOZAT
Ki je len tem, hogy az igény be je len té sen fel tün te tett ada tok a va ló ság nak meg fe lel nek, egy ben tu do má sul ve szem azt, hogy kö te les va gyok a csa lá di pót lék fo lyó sí tá sát érin tõ vál to zá so kat, azok be kö vet ke zé sé tõl szá mí tott 15 na pon be lül be je len te ni. Ha a vál to zá sok be je len té sét el mu lasz tom, az eb bõl szár ma zó jog alap nél kü li ki fi ze tés tel jes össze gé nek vissza té rí té sé vel kap cso la tos jog kö vet kez mé nye ket ma gam ra néz ve el is me rem.
Kelt.: ... év ... hó ... nap
...
az igény lõ sa ját kezû alá írá sa”
395/2007. (XII. 27.) Korm.
(1) Az R. 15. §-ának (2) be kez dé se he lyé be a kö vet ke zõ
nek b) pont já ban fog lalt eset ki vé te lé vel – a jegy zõ
mí tott két évig el len õriz he ti. A ké re lem ben fog lal ta kat meg ala po zó ira to kat a jo go sult kö te les a jo go sult ság kez -de té tõl szá mí tott két évig meg õriz ni.”
A szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkezõ személyek beutazásáról és tartózkodásáról szóló
2007. évi I. tör vény végrehajtásáról szóló 113/2007. (V. 24.) Korm. rendelet módosítása
be a „mód szer ta ni in téz mény ál tal ki je lölt szak ér tõ”
szöveg,
ah) 29. §ának (1) be kez dé sé ben a „mód szer ta ni in téz -mény ve ze tõ jé nek” szö veg rész he lyé be a „mód szer ta ni intézmény ál tal ki je lölt szak ér tõ nek” szö veg,
ai) 36. §-ának (3) be kez dé sé ben a „MEP” szö veg rész he lyé be a „TEP” szö veg,
aj) 4. szá mú mel lék le té ben a „Tá jé koz ta tó a ké re lem ki töl té sé hez” rész rend sze res pénz el lá tás nak mi nõ sü lõ el -lá tá so kat meg ha tá ro zó be kez dé sé ben az „a rok kant sá gi nyug díj, az öreg sé gi já ra dék” szö veg rész he lyé be az
„a rok kant sá gi nyug díj, a re ha bi li tá ci ós já ra dék, az öreg -ségi já ra dék” szö veg,
ak) 7. szá mú mel lék le té ben a „mód szer ta ni in téz mény ve ze tõ jé nek alá írá sa” szö veg rész he lyé be a „szak ér tõ alá -írá sa” szö veg;
lyé be a „(3) be kez dés” szö veg,
bb) (6) be kez dé sé ben a „(2), il let ve (4) be kez dés ben”
szö veg rész he lyé be a „(3), il let ve (5) be kez dés ben”
szöveg;
c) az Szmr. 21. §-ának (8) be kez dé sé ben az „a szo ci á lis igaz ga tás ról és szo ci á lis el lá tá sok ról szóló 1993. évi III. tör vény” szö veg rész he lyé be az „az Szt.” szö veg lép.
(3) E ren de let 1–19. §-a, va la mint az (1)–(2) be kez dés 2008. ja nu ár 2án ha tá lyát vesz ti. E ren del ke zés 2008. ja -nu ár 3-án ha tá lyát vesz ti.
Gyur csány Fe renc s. k.,
mi nisz ter el nök
1. számú melléklet a 395/2007. (XI. 27.) Korm. rendelethez [2. szá mú mel lék let a 63/2006. (III. 27.) Korm. ren de let hez]
KÉRELEM
az idõskorúak járadékának megállapítására I. Sze mé lyi ada tok
1. A ké rel me zõ sze mély re vo nat ko zó sze mé lyi ada tok:
Neve: ...
Szü le té si neve: ...
Any ja neve: ...
Szü le té si hely, év, hó, nap: ...
La kó hely: ...
Tar tóz ko dá si hely: ...
Tár sa da lom biz to sí tá si Azo no sí tó Jele: ...
Te le fon szám (nem kö te le zõ meg ad ni): ...
Bank szám la szám (ak kor kell meg ad ni, ha a fo lyó sí tást bank szám lá ra kéri): ...
A fo lyó szám lát ve ze tõ pénz in té zet neve: ...
2. A ké rel me zõ csa lá di ál la po ta:
egye dül ál ló
há zas tár sá val/élet tár sá val él együtt 3. A há zas társ/élet társ sze mé lyi ada tai:
Neve: ...
Szü le té si neve: ...
Any ja neve: ...
Szü le té si hely, év, hó, nap: ...
La kó hely: ...
Tar tóz ko dá si hely: ...
Tár sa da lom biz to sí tá si Azo no sí tó Jele: ...
Jö ve de lem tí pu sa Ké rel me zõ Há zas társ/élet társ havi jö ve del me (fo rint)
Nyug díj vagy nyug díj sze rû el lá tás
Ke re sõ te vé keny ség bõl szár ma zó jö ve de lem Egyéb jö ve de lem
Össze sen
Fe le lõs sé gem tu da tá ban ki je len tem, hogy
*– ké rel me zõ:
élet vi tel sze rû en a la kó he lye men vagy a tar tóz ko dá si he lye men élek (a meg fe le lõ rész alá hú zan dó),
*– há zas társ/élet társ:
élet vi tel sze rû en a la kó he lye men vagy a tar tóz ko dá si he lye men élek (a meg fe le lõ rész alá hú zan dó), – a kö zölt ada tok a valóságnak meg fe lel nek.
Tu do má sul ve szem, hogy a ké re lem ben kö zölt jö ve del mi ada tok valódiságát a szo ci á lis igaz ga tás ról és a szo ci á lis el -lá tá sok ról szóló 1993. évi III. tör vény 10. §-ának (7) be kez dé se alap ján a szo ci á lis ha tás kört gya kor ló szerv – az ál la mi adó ha tó ság ille té kes igaz ga tó sá ga út ján – el len õriz he ti.
Hoz zá já ru lok a ké re lem ben sze rep lõ ada tok nak a szo ci á lis igaz ga tá si el já rás so rán tör té nõ fel hasz ná lá sá hoz.
Dá tum: ...
... ...
ké rel me zõ alá írá sa ké rel me zõ
há zas tár sá nak/élet tár sá nak alá írá sa
* Ezt a nyi lat ko za tot csak ab ban az eset ben kell meg ten ni, ha be je len tett la kó- és tar tóz ko dá si hellyel is ren del ke zik.
TÁJÉKOZTATÓ A KÉRELEM KITÖLTÉSÉHEZ A meg fe le lõ vá laszt X-szel kell je löl ni, il let ve a hi ány zó ada to kat ki töl te ni.
1. Sze mé lyi ada tok
Egye dül ál ló az a sze mély, aki ha ja don, nõt len, öz vegy, el vált vagy há zas tár sá tól kü lön él, ki vé ve, ha élet tár sa van.
A há zas tár sak ak kor te kint he tõk kü lön élõ nek, ha a lak cí mük kü lön bö zõ.
2. Jö ve de lem re vo nat ko zó ada tok
Nyug díj vagy nyug díj sze rû el lá tás ként kell fel tün tet ni az öreg sé gi nyug dí jat, a rok kant sá gi nyug dí jat, a mezõgazda -sági já ra dé kot, az öz ve gyi nyug dí jat, a bal ese ti rok kant sá gi nyug dí jat, a hoz zá tar to zói bal ese ti nyug el lá tást, az át me ne ti já ra dé kot, a rend sze res szo ci á lis já ra dé kot, a bá nyá szok egész ség ká ro so dá si já ra dé kát, a rok kant sá gi já ra dé kot, a re ha bi -li tá ci ós já ra dé kot, a ha di gon do zot tak és nem ze ti gon do zot tak pénz be -li el lá tá sa it és egyéb ha son ló jel le gû jut ta tá so kat.
Ke re sõ te vé keny ség bõl szár ma zó jö ve de lem nek mi nõ sül min den olyan be vé tel, amely mun ka vég zés bõl szár ma zik – pél dá ul: mun ka bér, meg bí zá si díj, vál lal ko zás ból szár ma zó jö ve de lem.
Egyéb jö ve del mek kö zött kell fel tün tet ni a táp pénzt, a gyer mek gon do zá si se gélyt, a gyer mek ne ve lé si tá mo ga tást, a mun ka ügyi köz pont vagy az ön kor mány zat ál tal fo lyó sí tott pénz be li el lá tá so kat (pél dá ul: ál lás ke re sé si tá mo ga tás, rend sze res szo ci á lis se gély, ápo lá si díj), va la mint azon jö ve del me ket, ame lyek az elõ zõ két ro vat ban nem tün tet he tõk fel.
Ha a jö ve de lem bõl mun ka vál la lói já ru lé kot, sze mé lyi jö ve de lem adót, egész ség biz to sí tá si és nyug díj já ru lé kot, ma gán- nyug díj pénz tá ri tag dí jat fi zet nek, ak kor jö ve de lem nek e be fi ze té sek kel csök ken tett össze gét kell a ké re lem ben sze re pel -tet ni.
Nem mi nõ sül jö ve de lem nek, így a jö ve de lem be sem kell be szá mí ta ni a te me té si se gélyt, az al kal man ként adott át me -ne ti se gélyt, a la kás fenn tar tá si tá mo ga tást, az adós ság csök ken té si tá mo ga tást, a rend kí vü li gyer mek vé del mi tá mo ga tást,
a tizenharmadik havi nyug dí jat, a sú lyos moz gás kor lá to zott sze mé lyek pénz be li köz le ke dé si ked vez mé nye it, a va kok sze mé lyi já ra dé kát és a fo gya té kos sá gi tá mo ga tást, a fo ga dó szer ve zet ál tal az ön kén tes nek kü lön tör vény alap ján biz to -sí tott jut ta tást, a házi se gít ség nyúj tás ke re té ben tár sa dal mi gon do zá sért ka pott tisz te let dí jat, az ener gia fel hasz ná lás hoz nyúj tott tá mo ga tást. Nem mi nõ sül jö ve de lem nek az al kal mi mun ka vál la lói könyv vel tör té nõ fog lal koz ta tás ré vén szer -zett be vé tel, ha havi el len ér té ke a mi ni mál bér 50%-át nem ha lad ja meg.
A havi jö ve de lem ki szá mí tá sa kor
– rend sze res jö ve de lem ese tén a ké re lem be nyúj tá sát meg elõ zõ hó nap,
– nem rend sze res jö ve de lem, il let ve vál lal ko zás ból, õs ter me lés bõl szár ma zó jö ve de lem ese tén a ké re lem be nyúj tá sát meg elõ zõ ti zen két hó nap
alatt ka pott összeg egy havi át la gát kell együt te sen figye lembe ven ni.
A jö ve de lem rõl a jö ve de lem tí pu sá nak meg fe le lõ ira tot vagy an nak má so la tát a ké re lem hez mel lé kel ni szük sé ges.
2. számú melléklet a 395/2007. (XII. 27.) Korm. rendelethez [3. szá mú mel lék let a 63/2006. (III. 27.) Korm. ren de let hez]
KÉRELEM
a rendszeres szociális segély megállapítására I. Sze mé lyi ada tok
1. A ké rel me zõ sze mély re vo nat ko zó sze mé lyi ada tok:
Neve: ...
Szü le té si neve: ...
Any ja neve: ...
Szü le té si hely, év, hó, nap: ...
La kó hely: ...
Tar tóz ko dá si hely: ...
Tár sa da lom biz to sí tá si Azo no sí tó Jele: ...
Te le fon szám (nem kö te le zõ meg ad ni): ...
Bank szám la szám (ak kor kell meg ad ni, ha a fo lyó sí tást bank szám lá ra kéri): ...
A fo lyó szám lát ve ze tõ pénz in té zet neve: ...
2. A ké rel me zõ csa lá di ál la po ta:
egye dül ál ló
há zas tár sá val/élet tár sá val él együtt 3. A ké rel me zõ
fo gya té kos sá gi tá mo ga tás ban ré sze sül fo gya té kos sá gi tá mo ga tás ban nem ré sze sül 4. A há zas társ/élet társ sze mé lyi ada tai:
Neve: ...
Szü le té si neve: ...
Any ja neve: ...
Szü le té si hely, év, hó, nap: ...
La kó hely: ...
Tar tóz ko dá si hely: ...
Tár sa da lom biz to sí tá si Azo no sí tó Jele: ...
5. A ké rel me zõ há zas tár sa/élet tár sa fo gya té kos sá gi tá mo ga tás ban ré sze sül fo gya té kos sá gi tá mo ga tás ban nem ré sze sül
Név Szü le té si hely, év, hó, nap 16. élet évét be töl tött sze mély ese tén
az ok ta tá si in téz mény meg ne ve zé se Meg jegy zés*
* Eb ben az osz lop ban kell fel tün tet ni, ha
– a 16–20 év kö zöt ti gyer mek nem jár ok ta tá si in téz mény be, de ön ál ló ke re set tel még nem ren del ke zik, vagy
– élet kor tól füg get le nül a tar tós be teg ség vagy fo gya té kos ság fenn ál lá sát, amennyi ben ez az ál la pot a gyer mek 25. élet évé nek be töl té sét meg elõ zõ en is fenn állt.
II. Jö ve del mi ada tok
A ké rel me zõ, va la mint há zas tár sá nak (élet tár sá nak) és a vele egy ház tar tás ban élõ gyer me ke i nek a havi jö ve del me fo -rint ban:
A jö ve de lem tí pu sa Ké rel me zõ Há zas tár sa
(élet tár sa) Gyer me kei
1. Mun ka vi szony ból és más fog lal koz ta tá si jog vi szony ból szár -ma zó
2. Tár sas és egyé ni vál lal ko zás ból, õs ter -me lõi, illetve szel lem i és más ön ál ló te vé -keny ség bõl szár ma zó 3. Al kal mi mun ka -vég zés bõl szár ma zó 4. Táp pénz, gyer mek gon do zá si tá mo -ga tá sok
5. Nyug el lá tás és egyéb nyug díj sze rû rend sze res szo ciá lis el lá tá sok
6. Ön kor mány zat és mun ka ügyi szer vek ál tal fo lyó sí tott el lá tá -sok
7. Egyéb jö ve de lem 8. Összes jö ve de lem
III. Jo go sult sá gi fel té te lek re vo nat ko zó ada tok
A rend sze res szo ci á lis se gély meg ál la pí tá sá nak jog cí me:
egész ség ká ro so dott
Csa to lás ra ke rült (a meg fe le lõ alá hú zan dó):
– az Or szá gos Re ha bi li tá ci ós és Szo ci á lis Szak ér tõi In té zet szak ér tõi bi zott sá gá nak szak vé le mé nye, – Ma gyar Ál lam kincs tár Te rü le ti leg Il le té kes Igaz ga tó sá gá nak iga zo lá sa.
...
...
...
nem fog lal koz ta tott
Csa to lás ra ke rült (a meg fe le lõ alá hú zan dó):
– a re gi o ná lis mun ka ügyi köz pont nak, ille tõ leg ki ren delt sé gé nek iga zo lá sa
Amennyi ben a hi va tal ál ta li be szer zé sét kéri, ak kor an nak a mun ka ügyi köz pont nak (ki ren delt ség nek) a neve és címe, amely a mun ka nél kü li já ra dé kot, ál lás ke re sé si já ra dé kot, ál lás ke re sé si se gélyt, vál lal ko zói já ra dé kot fo lyó sí tot ta, vagy amellyel a ké re lem be nyúj tá sa elõtt együtt mû kö dött
...
– az együtt mû kö dés re ki je lölt szerv iga zo lá sa a meg elõ zõ együtt mû kö dés tel je sí té sé rõl
Amennyi ben a hi va tal ál ta li be szer zé sét kéri, ak kor an nak a szerv nek a neve és címe, amellyel a ké re lem be nyúj tá sa elõtt együtt mû kö dött
...
– a ko ráb ban fo lyó sí tott szo ci á lis el lá tá sok meg szün te té sé rõl szóló ha tá ro zat, vagy a fo lyó sí tó szerv iga zo lá sa Amennyi ben a hi va tal ál ta li be szer zé sét kéri, ak kor az el lá tást meg szün te tõ szerv neve és címe
...
– is ko lai vég zett sé get, szak kép zett sé get iga zo ló ok irat má so la ta, il let ve ok irat hi á nyá ban az alap fo kú vagy an nál ala -cso nyabb vég zett ség rõl szóló nyi lat ko zat
tá mo ga tott ál lás ke re sõ Csa to lás ra ke rült:
– a re gi o ná lis mun ka ügyi köz pont nak, ille tõ leg ki ren delt sé gé nek iga zo lá sa
Amennyi ben a hi va tal ál ta li be szer zé sét kéri, ak kor an nak a mun ka ügyi köz pont nak (ki ren delt ség nek) a neve és címe, amely az ál lás ke re sé si já ra dé kot vagy ál lás ke re sé si se gélyt fo lyó sít ja
...
Ké rem az aláb bi ira tok hi va tal ál ta li be szer zé sét:
1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
Fe le lõs sé gem tu da tá ban ki je len tem, hogy
*– ké rel me zõ:
élet vi tel sze rû en a la kó he lye men vagy a tar tóz ko dá si he lye men élek (a meg fe le lõ rész alá hú zan dó),
*– há zas társ/élet társ:
élet vi tel sze rû en a la kó he lye men vagy a tar tóz ko dá si he lye men élek (a meg fe le lõ rész alá hú zan dó), – amennyi ben nem fog lal koz ta tott ként ké rem a se gély meg ál la pí tá sát, ak kor
= ke re sõ te vé keny sé get nem foly ta tok,
= köz ok ta tá si, ille tõ leg fel sõ ok ta tá si in téz mény ben nap pa li ok ta tás mun ka rend je sze rin ti ta nul má nyo kat nem vég -zek,
= vál la lom a be il lesz ke dést se gí tõ prog ram ban való rész vé telt, – a ké re lem ben kö zölt ada tok a valóságnak meg fe lel nek.
Tu do má sul ve szem, hogy a ké re lem ben kö zölt jö ve del mi ada tok valódiságát a szo ci á lis igaz ga tás ról és a szo ci á lis el -lá tá sok ról szóló 1993. évi III. tör vény 10. §-ának (7) be kez dé se alap ján a szo ci á lis ha tás kört gya kor ló szerv – az ál la mi adó ha tó ság ille té kes igaz ga tó sá ga út ján – el len õriz he ti.
Hoz zá já ru lok a ké re lem ben sze rep lõ ada tok nak a szo ci á lis igaz ga tá si el já rás so rán tör té nõ fel hasz ná lá sá hoz.
Dá tum: ...
... ...
ké rel me zõ nagy ko rú hoz zá tar to zók alá írá sa
* Ezt a nyi lat ko za tot csak ab ban az eset ben kell meg ten ni, ha be je len tett la kó- és tar tóz ko dá si hellyel is ren del ke zik.
A meg fe le lõ vá laszt X-szel kell je löl ni, il let ve a hi ány zó ada to kat ki töl te ni.
A meg fe le lõ vá laszt X-szel kell je löl ni, il let ve a hi ány zó ada to kat ki töl te ni.