Betegek

3.1.1. Adatgyűjtés, számítógépes adatfeldolgozás

A DEOEC III. sz. Belgyógyászati Klinikáján gondozott SLE-s betegek adatait dolgoztuk fel és elemeztük meghatározott szempontok szerint. Az adaggyűjtés alapjául a rendelkezésre álló ambuláns gondozási lapok, a klinikai bentfekvések során készült kórlapok, zárójelentések szolgáltak. Áttekintettük a boncjegyzőkönyveket is, továbbá a rendelkezésre bocsátott műtéti leírásokat, kórszövettani leleteket és más intézményben készült zárójelentéseket is. Amikor szükségesnek bizonyult személyes interjú alapján egészítettük ki az adatokat. Az így nyert eredményeket excell táblázatba vittük fel, amely tartalmazta a legfontosabb demográfiai jellemzőket (nem, életkor az első tünetek jelentkezéskor, a diagnózis idején, illetve adott revízió vagy vizsgálat során, betegségtartam, vagyis követési idő), továbbá a betegség-specifikus adatokat (az SLE kritérium tünetei, egyéb lehetséges szervi manifesztációi, valamint a laboratóriumi eltérések, immunszerológiai sajátosságok), illetve a kezelésre vonatkozó adatokat és az ismert társbetegségeket. Az adatbázis áttekintése, frissítése közel 5 évenként (1990, 1995, 2000, 2004) megtörtént. A legrégibb kórrajz adatai 1954-es diagnózisig nyúltak vissza, azonban az 1970 előtti dokumentációt kritikával lehetett és kellett használni, hiszen akkor még a klasszifikációs kritériumok nem születtek meg és a diagnózis felállítását szolgáló laboratóriumi lehetőségek is sokkal korlátozottabbak voltak.

Továbbá nem volt már fellelhető minden beteg dokumentációja, ezért ez a csoport nem tekinthető az elemzés szempontjából reprezentatívnak. Az SLE munkacsoportnak 1985-től voltam tagja, 1990-től vezetője egészen 2007-ig. Az utolsó adatfrissítést 2004-ben végeztem.

3.1.2. A diagnózis felállítása, klasszifikációs kritériumok, aktivitás és célszervkárosodás meghatározása

Az SLE megítélése sokat változott. Az LE sejt jelenség vizsgálatát pl. felváltotta a korszerű ANA teszt, valamint a kettősszálú DNS elleni autoantitest meghatározás. Bekerült a kritériumok közé az anti-Sm antitest. Az álpozitív szifilisz szerológiai tesztet leváltotta az anti-kardiolipin és a lupus antikoaguláns. Az Amerikai Reumatológusok Társaság (ARA), illetve az Amerikai Reumatológiai Kollégium (ACR) 1982-ben (18), majd 1997-ben revideálta a klasszifikációs kritériumokat (19), melyek a betegség leggyakoribb és

23

legjellemzőbb klinikai és laboratóriumi sajátosságait foglalják rendszerbe. Az SLE biztos kimondásához a felsorolt 11 tünetből legalább 4-nek kell fennállnia a kórlefolyás során. A tünetek egységes alkalmazása érdekében ezeket Cervera definiálta, melyet a feldolgozás során mi is követtünk (214). Az adatbázis frissítésekor, akiknél lehetséges volt, a legfrissebb és érvényben lévő kritériumok alapján a diagnózist revideáltuk. Az SLE aktivitásának megítélése több módon lehetséges. Jelen munkában és a napi gyakorlatban is a betegség aktivitási indexet (SLE-DAI) használtuk (215). Az idült célszervkárosodás mértékének megítélésére a SCLICC/ACR damage indexet alkalmaztuk a nemzetközi gyakorlatnak és elvárásnak megfelelően (216). Az antifoszfolipid szindrómával kapcsolatos ismeretek bővülése e kórkép klasszifikációs kritériumainak változását is magával vonta. Szakmailag elismert munkacsoport Sapporo-ban és Sydney-ben revideálta az APS kritériumrendszerét 1999-ben és 2006-ban (217,218). A felsorolt kritériumok közül 1 klinikai és 1 laboratóriumi tünetnek kell teljesülnie. Meg kell jegyeznem, hogy a diagnózis felállításához nem feltétlen szükséges a klasszifikációs kritériumok teljesülése. Így pl. SLE diagnózisa felállítható, ha proteinuriás betegben vesebiopszia lupus nephritist igazol, ANA és aDNS pozitív, de nincs más klasszifikációs kritérium tünete. Az APS diagnózisa is felállítható, ha a betegnek nem volt definíció szerint 3 vagy azt meghaladó számú, csak 2 - mással nem magyarázható - spontán vetélése és meghatározott különbséggel 2 időpontban is antifoszfolipid antitest pozitív volt.

3.1.3. A teljes SLE-s betegpopuláció jellemzése

A legnagyobb betegpopuláció adatait 2000-ben és 2004-ben dolgoztuk fel. Első alkalommal a betegek gondozása során nyert tapasztalatok összegzése céljából, második alkalommal a daganatok társulásának elemzése végett. A klinikai tünetek és a kezelésre vonatkozó adatok a kezdetekig visszamenően pontosan voltak regisztrálva. Ezek megítélése lényegében nem is változott. (Persze a terápiás lehetőségek és elvek változtak.) Az SLE klinikai manifesztációit retrospektív módon, kumulatívan regisztráltuk (1. táblázat).

Tünet n= (%)

Vespertilio 350 (40,7)

Discoid bőrtünet 259 (30,1)

Alopecia 104 (12,1)

Fotoszenzitivitás+ SCLE 518 (60,2)

Nyálkahártyafekély 46 (5,3)

Arthritis 790 (91,9)

Pleuritis 387 (45)

Egyéb pulmonális

manifesztáció 116 (13,5) Pericarditis 254 (29,5)

24

Endocarditis 17 (1,9) Glomerulonephritis 385 (44,8) Központi idegrendszeri tünet 340 (39,5)

Epilepszia 105 (12,2)

Perifériás idegrendszeri tünet 87 (10,1)

Lymphadenopathia 136 (15,8) Hepato-spleonomegalia 100 (11,6) Sicca szindróma 185 (21,5)

Raynaud szindróma 207 (24,1)

Vasculitis 295 (34,3)

1. Táblázat Gondozott SLE-s betegeink klinikai tüneteinek előfordulási gyakorisága.

A laboratóriumi, különösen az immunszerológiai diagnosztika azonban sokat változott, és voltak olyan vizsgálatok, melyeket a bevezetésük előtt elhunyt betegeknél értelem szerűen nem lehetett kivitelezni, ezért ezeket a teljes betegcsoportban nem volt lehetőség részletesen meghatározni, azonban akiknek volt az adott tesztre vonatkozó adata, feldolgoztuk. A 2.

táblázatban annak a 460 betegnek az adatait tüntettem fel, akiknél valamennyi felsorolt paraméter azonos módszerrel mért eredménye rendelkezésre állt.

Tünet n= (%)

Anaemia 135 (29,3)

Leukopenia 203 (44,1)

Thrombocytopenia 76 (16,5) LE sejt pozitivitás 288 (62.5)

ANA pozitivitás 424 (92,1)

anti-dsDNS 311 (67,6)

anti-Sm 182 (39,6)

anti-SS-A 200 (43,5)

anti-SS-B 190 (41,3)

Coombs teszt pozitivitás 18 (3,9) Lupus antikoaguláns 33 (7,1)

anti-kardiolipin 293 (63,7) atípusos ANCA 12 (2,6)

Krioglobulin 32 (4,9) Rheumatoid faktor 118 (25,7)

2. Táblázat A tanulmányozott SLE-s betegcsoport laboratóriumi jellemzői, immunszerológiai tüneteinek gyakorisága.

A gondozásba vett betegek sorsát 2000-ig részletesen elemeztük és a 3/A táblázatban tüntettem fel. 800 beteg került gondozásba és 140-en haltak meg. 2001 és 2004 között további 60 beteg (59 nő és 1 férfi) került gondozásba, közülük 2004-ig 24-en haltak meg. A táblázatból az tűnik ki, hogy a gondozásba vett betegek száma lassan, de növekszik. A gondozásunk alól kiesett betegek aránya örvendetesen csökkenő tendenciát mutat csakúgy,

25

mint a mortalitási ráta. A túlélési idő rövidülése és a 3/B táblázatban feltüntetettek alapján a betegség első 2 évében bekövetkező magas halálozási arány nem azt jelzi, hogy a korai túlélés mutatói romlottak volna, hanem arra hívja fel a figyelmet, hogy a legfrissebben gondozásba vettek között még nem áll elegendő követésiidő rendelkezésre. Ha a mortalitási rátát az adott periódusban gondozásba vett betegeink arányában adjuk meg (3/B táblázat b oszlopai), egyértelműen látható, hogy a korai halálozási eredmények egyre kedvezőbben alakultak (10-6,7-6,5 és 1,7%).

Csoport 1. 2. 3. 4. Összes

A diagnózis ideje -1970

1971-1980

1981-1990 1991-2000

Betegszám 70 224 214 292 800

nő/férfi 62/8 203/21 184/30 263/29 712/88 A betegek sorsa 3/A Táblázat Gondozott SLE-s betegeink számának és sorsának alakulása a különböző periódusokban.

3/B Táblázat A meghalt SLE-s betegeink adatai. N: a különböző periódusokban gondozásba vett, majd adott követési időn belül meghalt betegek száma, a. oszlop: a meghalt betegek aránya az adott periódusban meghalt betegek között, b. oszlop: a meghalt betegek aránya az adott periódusban gondozásba vett betegek között.

A halálokokat a 4. táblázat tünteti fel. Ebből is kiderül, hogy a szív-érrendszeri betegségek a mortalitás meghatározó tényezői. Főként a korai halálozásban még mindig jelentős szerepet tölt be a veseelégtelenség. A fertőzések bármely időszakban megpecsételhetik a betegek sorsát. Az embólia közel 10%-ban felelős a lupusos betegek halálozásáért. A daganatok okozta mortalitás pedig a követési idő függvényében növekszik.

Csoport 1. 2. 3. 4.

A

diagnózis

ideje -1970 1971-1980 1981-1990 1991-2000 n= a. b. n= a. b. n= a. b. n= a. b.

26

Halálok (%) Túlélési idő (év)

≤ 2 3-5 ≥ 6 Összesen

Veseelégtelenség 41,7 33,3 11,8 25,7

Szívelégtelenség 25,0 33,3 41,2 33,6

Fertőzés 16,7 12,5 18,8 15

Embólia 6,2 5,9 12,1 9,3

Daganat 4,9 5,1 9,6 7,1

Egyéb 5,5 9,8 6,5 7,1

4. Táblázat Halálokok gyakorisága SLE-s betegeink között a követési idő függvényében. Az adott halálok miatt elveszített betegek aránya az adott követési időn belül meghalt betegekre vonatkoztatva.

3.1.4. Az egyes vizsgálatokba bevont betegek

Tekintettel arra, hogy a közvetlenül gondozás alatt álló betegek száma folyamatosan változott annak következtében, hogy meghaltak, kiestek gondozásunk alól, illetve újabb betegek kerültek szakmai felügyeletünk alá, minden vizsgálatba nem vontuk be a teljes betegpopulációt. Ez azért sem volt lehetséges, mert voltak olyan adatok, amelyek nem álltak korrekt módon rendelkezésünkre. Példaként említem, hogy az egyes immunszerológiai módszerek vagy más diagnosztikai lehetőségek (pl. MRI) nem álltak a kezdetektől fogva rendelkezésünkre, így az adott eljárás bevezetése előtt gondozásba vett betegek esetében a kiindulási értékek nem voltak fellelhetők. Harmadsorban pedig bizonyos vizsgálatokhoz szükséges volt meghatározott szempontok szerint - melyek az adott vizsgálat kimenetelét, eredményét befolyásolhatták volna – beválasztási és kizárási kritériumokat felállítani és ezek alapján homogénebb betegcsoportokat képezve szűkíteni a bevont betegek számát. Emiatt az egyes vizsgálatokba konkrétan bevont betegek számát, a betegcsoport releváns jellemzőit az eredmények fejezetben, az eredményeket leíró rész elején ismertetem.