BETEGEK, ANYAGOK, ÁLTALÁNOS MEGFONTOLÁSOK

A HL diagnózisát mindig a megfelelő mintából történő hisztológiai és immunhisztokémiai vizsgálat biztosította. Munkáink során elsősorban a DEOEC Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinikáján, Gyermekklinikáján és részben az Országos Onkológiai Intézetben kezelt és gondozott HL-es betegek körében végeztünk vizsgálatokat. Klinikánkon 1970-től 2010-ig gondozás alatt álló közel 700 HL-es beteg adatai voltak elemezhetőek. Az ambuláns- és kórlapok, beteg kartonok, klinikai és kórbonctani zárójelentések mellett klinikánkon az adatok rögzítésére több mint 20 éve számítógépes – az utóbbi időben a MedSolution egészségügyi informatikai – rendszer áll rendelkezésünkre, ami nagy segítséget nyújtott a betegek gondozásában, valamint laboratóriumi és képalkotó vizsgálati adatainak követésében és feldolgozásában. Azok a betegek, akiknek adatai nem teljes mértékben álltak rendelkezésre, nem kerültek be a tanulmányainkba.

Az MHTT Hodgkin-kór Munkacsoportjaként az ország egész területéről, 2000-2003 között regisztrált, évente felismert és elsődlegesen kezelt, összesen 611 HL-es beteg adatát gyűjtöttük össze. A Patológiai Intézetünkben ugyancsak elérhetőek voltak vizsgálatainkhoz a betegek szövettani mintái. A különböző vizsgálatokban, azok jellegétől függően 100-600 beteg vett részt, mindig konkrétan megadtuk az esetszámot, a vizsgált HL-es betegek jellemzőit és a vizsgált időtartamot is.

A szövettani diagnózist és az altípusokat – melyeket az általánosan használt angol nevük kezdőbetűivel jelöltem – a Rye (4), majd a REAL/WHO klasszifikáció szerint (5, 9, 10) határozták meg. A paraffinba ágyazott biopsziás mintákból 5µm-es szeletek készültek, melyeket hematoxylinnal és eosinnal (HE) festettek meg. Ugyanezen blokkokból 4µm-es szeletek is készültek, melyeket DAKO EnVision™+ Systemmel festettek meg, a jelöléshez az alábbi antigénekre specifikus antitestek használatával: CD3, CD5, MUM1, CD20, bcl-6, CD45, CD30, CD15, EMA (DAKO). Az 1970-es években még időnként patológiai stádium meghatározás történt, így staging laparotomiát, splenectomiát is végeztek, később azonban a

betegség klinikai stádiumát az Ann-Arbor-i elvek, és annak Cotswolds-i módosítása alapján (56, 57) határoztuk meg. Bulky méretűnek tekintettük a nyirokcsomó konglomerátumot, ha a mediastinumban a legnagyobb átmérője meghaladta a 10 cm-t, vagy a mellkasi haránt átmérő 1/3-át, egyéb régiókban pedig a 7 cm-t.

A betegek prognózisát a korai stádiumokban az EORTC ajánlása (58), az előrehaladott betegségben pedig a Hasenclever és Diehl szerinti IPS (59) alapján adtuk meg, utóbbi esetben az 1998 előtt diagnosztizált betegek adatait retrospektíven értékeltük. Az előrehaladott stádiumokban kedvezőnek tekintettük a betegek prognózisát, ha IPS értékük 0-3, és kedvezőtlennek, ha az legalább 4 volt. A betegek kivizsgálásakor az anamnézis felvétel, fizikális és labor vizsgálat mellett kétirányú mellkas rtg, nyaki, hasi, kismedencei, valamint szükség szerint lágyrész UH, néhány kivételtől eltekintve teljes test CT, egyoldali crista iliaca posterior biopszia, és korábban még hasi lymphangiographia (LAG), gallium scan, az utóbbi időkben ¹⁸FDG-PET/CT is történt. A rutin laboratóriumi vizsgálatok a DEOEC Klinikai Biokémiai és Molekuláris Patológiai Intézetében és a Regionális Immunológiai Laboratóriumban az irodalomban leírt módszerek szerint történtek.

Az elsődleges kezelés kezdetben monokemoterápia, ezt követően az 1990-es évek elejéig COPP (cyclophosphamid, vincristin, procarbazin, prednisolon), majd 1998-ig döntően COPP/ABV, míg a későbbi időszakban (1998-tól) ABVD KT volt. Másodlagos kezelésként főként DHAP (dexamethason, cytarabin, cisplatin) – döntően nagydózisú kezelés és autológ haemopoeticus őssejt átültetés (HDT+aHSCT) előtt-, illetve alap BEACOPP-14, ritkábban ICE (ifosfamid, carboplatin, etoposid), régebben CEP (lomustin, etoposid, prednimustin) KT-t használtunk.

A radioterápia formáját (érintett vagy kiterjesztett mezős, mantle, fordított Y, vagy (sub)total-nodal), az alkalmazott napi- és összdózist vizsgálatainknál megadjuk. Az RT a betegek döntő többségében a Sugárterápiás Osztályon történt, kezdetben egy 1963-ban telepített Gravicert típusú, magyar telekobalt készülékkel, leggyakrabban 40 Gray (Gy) összdózisban (26-44 Gy), napi 2 Gy dózisban, hetente 5 alkalommal, mely az 1990-es évek közepéig az aktuális hazai ajánlásoknak és lehetőségeknek megfelelően, kiterjesztett mezős volt. A berendezés jellemzője volt, hogy csak meghatározott méretű, álló mezőket lehetett alkalmazni, az egy nagymezős kezelésre nem volt alkalmas. Emiatt a rekesz feletti és alatti nyirokcsomók egyidejű kezelésére Strickstrock és Musshoff leírása és javaslata alapján az ún.

additív kezelési technikát alkalmazták (93). Szimulátor hiányában viszont a módszer átdolgozására volt szükség (1. ábra).

1. ábra HL-es betegek kiterjesztett mezős irradiációja során érintett nyirokcsomó régiók

A mantle(köpeny) és a fordított Y mezők számos részből álltak (1-2. ábra). A gócdózist a test közepére számolták, naponta csak egy irány használatára volt lehetőség a hosszú kezelési idő és a kapacitás-problémák miatt. A nyaki és supraclavicularis régiók kezelése csak egy irányból (elölről) történt. A lokalizálást és a mező_ellenő_rző felvételeket egy átalakított UV-4B röntgenkészülékkel végezték (94). A mezőillesztés kezdetben kézi, majd 1980-tól számítógépes izodózis-eloszlásméréssel történt, egyéni tervezéssel. 2000-tő_{l megsz}ű_{nt a több} mező alkalmazása, és az újabb terápiás javaslatoknak megfelelően egyre inkább az érintett mezős [involved field (IF)] technika vált elsődlegessé, kisebb, 30-35 Gy összdózissal (52).

2. ábra A mantle RT során egyetemünkön korábban használt additív-illesztett mező_s technika.

Mantle

FFoorrddííttootttt YY Total

nodal (TNI)

Subtotal nodal (STNI)

A korai és az előrehaladott stádiumokban a mindenkori aktuális hazai szakmai irányelvek szerint alkalmaztunk kemo- vagy radioterápiát, illetve a kettő tervezett kombinációját (CMT) (52, 66, 68, 72, 74, 77, 95). Az elsődleges kezelésre nem megfelelő_en reagáló betegeknél, illetve azoknál, akiknél egy éven belül, vagy ismételten relabált a betegség, lehetőség szerint HDT+aHSCT történt. A kezelés után 1-2 hónappal restaging vizsgálatokat végeztünk. A reziduális tumor viabilitásának megítélésére ¹⁸FDG-PET vizsgálat vagy rebiopszia is történt. A terápiás választ ekkor még az általánosan ismert WHO ajánlásnak megfelelően határoztuk meg (96), definició szerint használva a teljes (komplett) (KR), a bizonytalan (KRu) és a részleges(parciális) remisszió (PR), nem reagáló (NR), vagy progrediáló betegség és a relapsus fogalmát. 2006-tól szinte minden beteg esetében restaging

18FDG-PET/CT vizsgálatot végeztünk a kezelés eredményességének lemérésére, és 2008-tól a terápiás válasz meghatározása már az ún. Cheson kritériumok szerint történt (92).