Az autológ érgraft klinikai alkalmazása

Egy 28 éves nőt májátültetésben részesítettünk Budd-Chiari-szindróma miatt. Az ABO kompatibilis donor májat transzplantáltunk, de a donor alacsonyabb volt és rövid lett a donor cava szegmens. Az óriás degenerált máj eltvolítása után (4,7 kg) több cm, kb 4cm cava hiányzott a donor cavaból. Mivel ilyen átmérőjű vaszkuláris graft nem állt rendelkezésünkre, az általunk már kísérletesen vizsgált autológ rectus fascia sheath (ARFS) graftot készítettünk a recipiens hasfali pertoneumából. Egy 3,5 cm hosszú csőszerű interponátumot képeztünk a mesotheliumot befele fordítva. A graftot a donormáj alsó cava végére varrtuk felszívódó fonallal és ezt követően standard, szövődménymentes átültetést végeztünk. Immunszuppresszióként takrolimuszt és prednizolont adtunk, és a beteget alacsony molekulasúlyú heparinnal antikoaguláltuk (5000 NE / nap, Fragmin, Pharmacia, Ravensburg, Németország). A posztoperatív szak szövődménymentes volt. Ismételt Doppler ultrahanggal normális áramlási sebességeket mértünk a cavaban ( 35 cm / s ). Három hónappal később az interpozitum szűkületét találtuk CT angióval, ezért biztonság kedvéért egy wallstentet helyeztünk be (Wallstent, Boston Scientific, Galway, Írország) (1ábra).

Több éve a beteg jól van, májgraft keringése megfelelő. Az érrendszeri rekonstrukciókhoz MTX során friss donor ereket, érbankból származó ereket kedvelünk, szükség esetén persze műeret is felhasználunk^[74,232]. Az eredmények ezen vaszkuláris transzplantátumokkal elfogadhatók ^[74]. Cryopreserved graftokat is használnak, de a minőség és a méretek néha limitáltak. ^[73]. Gyűrűs politetrafluoretilén (PTFE) protézis is használható, ha nincs fertőzés jele^[233]. Egy másik sikeres alternatívája lehet a vena cava rekonstrukciónak egy vena saphena magna spirális graft alkalmazása. Cousar és Lam közölték a rectus fascia első használatát kísérleti sebészetben ^[234-235]. Érkísérleteket végeztünk prospektív uton az RF-artériás interpozitumként való alkalmazásához már előző szériákban. Az az ötlet, hogy az RF-t MTX esetén alkalmazzuk a fenti tényezőkre alapoztuk ^[16,17]. Összefoglalva, az RF vaszkuláris interpozitumként alkalmazható igen extrém esetekben, ha más megoldás nincs, valójában egy friss autolog graft^[236].

1.számú ábra: Az RF graft cava pótlásként MTX során+ stent, saját forrás

7.6 Gyógyszertoxicitás májtranszplantáció után, a hazai donor pool CYP enzim szűrésének elemzése

A májátültetés után a májgraft funkciójának folyamatos ellenőrzése elengedhetetlen elkerülhetetlen, mivel a graft diszfunkció bármikor bekövetkezhet transzplantáció után.

A transzplantált máj alacsony szintetikus funkciói és a máj transzaminázok fokozódó vagy tartós emelkedése, az alkalikus foszfatáz vagy a bilirubin emelkedése jelzi az allograft diszfunkciót. Mivel a máj enzim emelkedés gyakran nem segít a diagnózis felfedezésében allograft diszfunkció esetén gyakran szövettani vizsgálatra van szükség

[237]. A májátültetett allograft diszfunkció gyógyszerterápia következménye is lehet ^[238], mert gyakran alkalmazunk azatioprint, szulfametoxazoletrimetoprimt és gombaellenes szereket (amfotericin B, flukonazol) amelyek hepatotoxicitást okoznak [239,240,241]. A makrolid antibiotikumokhoz cholestasis is társul. ^[242]. Továbbá, lipidcsökkentő szerek, amelyeket gyakran alkalmaznak a máj recipiensekben, krónikus májkárosodásokhoz vezethetnek ^[243]. A tünetek kialakulása a gyógyszer beadása után a gyógyszerrel összefüggő hepatotoxicitás jelenlétére utalhat, de általában nehéz vagy lehetetlen kizárni egyértelműen a gyógyszeres toxicitást, mint a májgraft diszfunkciójának igazi okát. A

gyógyszerrel összefüggő májkárosodást a transzamináz emelkedésével járó hyperbilirubinaemia és az alkalikus foszfatáz koncentrációk emelkedése jelzik. A májbiopszia nem ad specifikus a képet gyógyszer-toxicitás esetén ez korlátozza a szövettan megbízhatóságát^[237]. Azonban meg kell jegyezni, hogy a gyógyszerek által okozott májkárosodás, például az amoxicillin, esetenként fulmináns májelégtelenséghez vezethet és még felfüggesztés esetén is előfordul, hogy csak sürgős MTX segít ^[244]. A posztoperatív gyógyszerterápia hatékonyságát nagymértékben befolyásolja a donormáj metabolizáló kapacitása. Az emberekben nagy az egyéni gyógyszer-metabolizmus változékonyság, ami eltérő eredményeket hoz a gyógyszerek farmakológiai hatásai és toxicitása tekintetében. A változékonyság alapvetően a genetikai polimorfizmusok következménye és a gyógyszer-metabolizáló CYP3A enzimek, amelyek a teljes máj P450-enzim rendszerének csaknem 50% -át teszik ki, számos hatóanyag, gyógyszer katalizátora, metabolizálója. Ide sorolhatjuk az immunszuppresszív szereket is. Bár klinikailag nem releváns a genetikai polimorfizmus relevanciája a CYP3A4 génre vonatkozóan, több mint 30-szoros interindividualis variabilitást találtunk nifedipin-oxidáz aktivitásra a 109 cadaver donormáj esetén. A CYP3A4 bőven expresszálódik a májban és az interindividuális variációk indukciója vagy gátlása az egyidejűleg alkalmazott gyógyszeres terápiák vagy a környezeti hatások miatt jelentkezik. Ezzel szemben a CYP3A5 expressziója nagymértékben polimorf. A hibás CYP3A5 allélok gyakorisága a funkcionális CYP3A5 hiánya a májban 9093% -os a kaukázusi lak-osságban ^[245]. Mivel a CYP3A4 és a CYP3A5 nagyrészt átfedő szubsztrátok, funkcionálisan együtt dolgoznak. A CYP3A5 allél hordozók nagyobb aktivitást mutatnak és így több gyógyszer adására van szükség a a célszintek eléréséig.

Ennek és a szűk terápiás tartománynak köszönhetően, az immunszuppresszív hatóanyag-koncentráció folyamatos monitorozása elengedhetetlen. Sok mindent megtudtunk a genetikai polimorfizmusról a CYP2C9, a CYP2C19 és a CYP2D6 esetén, amelyek jelentős hatást gyakorolnak a gyógyszerek metabolizálásásban. A PM enzimrendszerek esetén a gyógyszertoxicitás veszélye fennáll és súlyos szövődményekhez vezethet. Ez azt is jelenti, hogy figyelembe kell venni minden gyógyszert az átültetés után. A donorok szűrése, a PM donormájak azonosítása a fenotípusok ismerete javíthatja a túlélési esélyeket. Tanulmányunkban, kiderült, hogy

109 magyar (kaukázusi) donor jelentős interindividualis variációkat mutat a P450 enzimek tekintetében [246,247,248]. A P450 tevékenységek egyenként változtak, akár két nagyságrenddel is. A CYP1A2 esetében, a CYP2C9, a CYP2C19 és a CYP2D6 esetében az aktivitás a gyengétől a Vmax ig változtak. Ezek az eredmények lehetnek részben genetikai polimorfizmussal magyarázható, főként CYP2C9, CYP2C19 és CYP2D6 esetén. PM fenotípusok CYP2C9, a CYP2C19 és a CYP2D6 esetén 12% -illetve 2-6% -ban találtunk az európai átlag 5-10% -a mellett^[249]. Vizsgálatunk alapján a donor pool szűrése PM fenotípusokra hasonló volt az átlag kaukázusi populációhoz. A PM aránya a CYP2C9, CYP2C19 és a CYP2D6 esetén a 109 magyar cadaver donorban (0,92%, 5,5% és 8,3%). Az ultrarapid metabolizálok (EM) gyakorisága a rendkívül nagy mikroszomális dextrometorfánnal - O-demetilációs aktivitással 5,5% volt a magyar donorokban. Ez azonos a Lundqvist által közölt változattal ^[250], aki kimutatta, hogy a szélsőséges növekedés a CYP2D6 aktivitásban az aktív CYP2D6 génből származik.

Tizenhat, partiális májgrafttal transzplantált betegnél végeztünk tervezetten CYP enzim fenotípus meghatározást. Két gyermek esetében a HH-069 és HH-074, 11-14 nap múlva vettük észre az instabil májműködést átültetés után. A donorok fenotipizálása után 14 esetben nem találtunk PM fenotípust. A HH-069 és HH-074 donorméja esetén kimutattuk, hogy a donorok a CYP2C9 és a CYP2C19 szubsztrátokra PM aktivitást mutattak. Ez feltételezhetően gyógyszer indukálta májgraft toxicitást eredményezett, a gyógyszeres kezelés racionalizálása után a májfunkció egy hét alatt normalizálódott. A CYP2C9 a fő enzim a szulfametoxazol vagy a flukonazol által okozott gyógyszerkölcsönhatásokért [251,252,253]. A CYP2C9 egy kisebb enzim az omeprazol anyagcserében vesz részt ^[254]. Mindegyik gyógyszernél leírták az akut DILI (drug induced liver injury) klinikai megjelenését [241, 255, 256]. Például a famotidin nem gátolja a P450 tevékenységét ^[257]. Ellenben a fluconazol a CYP2C mellett a CYP3A -t is érinti

[252,253]. A CYP3A aktivitás gátlása fluconazollal az immunszuppresszív

gyógyszerszintek emelkedéséhez vezethet. A HH-069 és a HH-074 graftok átültetése után, a a ciklosporin A koncentrációja megduplázódott 2 nappal a flukonazol beadása után. Tehát fluconazol alkalmazás esetén gondoskodni kell a ciklosporin A napi dózisának csökkentéséről. Rejekció kezelésére adott szteroid SHOT terápia szintén

befolyásolja a ciklosporin A-koncentrációkat. Mivel prednizolon erős CYP3A induktor, alkalmazása esetén emelni kell a ciklosporin A dózisokat ^[258].

A P450 fenotipizálása májgraftok esetén a gyógyszer-metabolizáló képességet mutatja.

Ehhez májszövetre van szükség (legalább 0,5 g -ra 8 kb P450 meghatározásához), ami egyébként egy kis ékrezekciónak megfelelő mennyiség és nincs szövődmény veszélye.

A full size – teljes méretű májgraftok esetén is alkalmazható a módszer megfelelő genotipizálás és fenotipizálás után transzkripciós eszközökkel. MTX esetén a PM fenotípusú donormájak szűrése fontos lehet a beteg és a graft túlélése szempontjából^[181].

7.7 A májszövet CYP enzim aktivitása és a fehérvérsejtek