Rosenthal definíciója szerint a szezonális affektív zavarnak rendszerint a téli időszakban jelentkező tünetei a hangulat változása (szomorúság, szorongás, irritabilitás), a fizikai aktivitás csökkenése, az étvágy növekedése (kifejezetten a szénhidrátok iránti vággyal), a testsúly növekedése, alvás mennyiségének növekedése (korai elalvás, késői ébredés, nappali álmosság), csökkent libidó, menstruációs problémák, munkahelyi és interperszonális nehézségek (Rosenthal és mtsai, 1984). Bár a rosenthali kritériumokat az idők folyamán némiképp módosították és pontosították, a SAD definíciója alapjaiban nem változott: a hangulatzavarok családjának egy olyan
típusa, mely során a depresszív tünetek jelentkezése bizonyos évszakhoz kötött és az évszak múlását a tünetek teljes remissziója követi (illetve a depresszió egyes esetekben átcsaphat hipomániába vagy mániába). A pszichiátria mai gyakorlatában ezt a jelenséget nem különálló hangulatzavarként kezelik, a DSM-IV a major unipoláris, illetve bipoláris I. és II. zavarokon belül a tünetegyüttes hosszmetszeti kórlefolyásaként jelöli meg (APA, 1994; Eagles, 2003; Miller, 2005). Előfordulhatnak szezonon kívüli epizódok is, de a kórképet alapvetően az évszakokhoz kötődők uralják, továbbá, kritérium, hogy az elmúlt két egymást követő évben szezonális epizódnak jelen kell lennie.
A BNO-10 ismétlődő depressziós rendellenességről beszél, amelynek enyhe, közepes és súlyos típusát különbözteti meg. A hangsúlyt az ismétlődésre helyezi, mely előfordulhat gyermekkortól az öregségig, kezdete lehet akut vagy lappangó, és hetektől egészen hónapokig tarthat. A depresszió ismétlődő epizódjai jellemzik ezt a csoportot anélkül, hogy az epizódtól függetlenül a hangulat emelkedése vagy az energia növekedése (mánia) lenne észlelhető. Emellett azonban lehetnek enyhe hangulati emelkedések és túlzott aktivitás (hipománia) is.
A SAD diagnózisának felállításához elengedhetetlen az epizódok pontos kezdetének és végének körülhatárolása, ugyanis más, nem-szezonális depresszióban szenvedő betegek, például a disztímiások és a krónikus major depressziósok a téli hónapok alatt gyakran a tüneteik súlyosbodásáról számolnak be, náluk azonban a depresszió tünetei a többi évszakban is fennmaradnak (Westrin és mtsai, 2007).
2.1.1 A szezonális affektív zavar tünettana
A kutatások alapján két szezonális mintázatot különböztethetünk meg: egyik az ősz kezdetével jelentkező, és tavasszal megszűnő téli depresszió (fall-winter type depression), a másik a késő tavaszi megjelenésű és ősszel spontán megszűnő, úgynevezett tavaszi-nyári depresszió (spring-summer type depression) (Rosenthal és mtsai, 1984; Saeed és mtsai, 1998; Wehr és mtsai, 1991). A szezonális affektív zavar esetében jelen vannak a depresszió általános tünetei, azaz deprimált hangulat, az érdeklődés és öröm jelentős csökkenése, motoros agitáció vagy gátoltság, fáradtság vagy anergia, értéktelenség érzése vagy bűntudat, csökkent gondolkodási, koncentrálási
vagy döntési képesség, továbbá a halál gondolatával való gyakori foglalkozás (Westrin és mtsai, 2007). A két különböző típusú depressziós epizód tüneteiben eltérések tapasztalhatók, a különbség leginkább a fizikai-vegetatív tünetekben jelentkezik.
Az őszi-téli – rövidebben – téli depresszió esetében a major depresszív epizód kezdete következetesen az őszi és korai téli hónapokra tehető (Lurie és mtsai, 2006;
Saeed és mtsai, 1998), a tünetek konszolidálódására pedig a kora tavaszi hónapokban kerül sor, amikor a betegek átválthatnak hipomán/mániás fázisba, amit aztán a nyári tünetmentes időszak követ. A szezonális depresszió nemcsak unipoláris, hanem bipoláris depresszió talaján is megjelenhet. A téli depressziósok 20-30%-a bipoláris I vagy II zavarban szenved (Birtwistle és mtsai, 1999; White és mtsai, 1990), és a tavaszi-nyári hónapokban a depresszív tünetek gyakran tünetmentes szakasz nélkül csapnak át hipomániába/mániába (Westrin és mtsai, 2007); hipománia esetén a betegek leggyakrabban a hangulat emelkedettségéről számolnak be, az irritábilisan felfokozott hangulat ilyen esetekben ritka (Birtwistle és mtsai, 1999).
Fontos kiemelni, hogy téli depresszió esetén a betegek 65-85%-ra a DSM-IV szerinti atípusos depresszió jegyei is jellemzőek (Rosenthal és mtsai, 1984), azaz a depresszió klasszikus szimptómái mellett olyan jellegzetes szomatikus tünetek is megjelennek (Lurie és mtsai, 2006; Saeed és mtsai, 1998), mint a megnövekedett alvásigény, megnövekedett étvágy és ételfogyasztás. Fokozott szénhidrátok iránti vággyal és bevitellel, ennek következtében jelentős a testsúlygyarapodás, jellemző továbbá az irritabilitás, a fokozott érzékenység az interperszonális kapcsolatokban, a végtagok nehézkességének, súlyosságának érzése („laden paralízis”), valamint a libidó csökkenése is (Miller, 2005; Saeed és mtsai, 1998; Westrin és mtsai, 2007).
Az atípusos tünetek nagyarányú jelenléte miatt felmerül a kérdés, hogy a szezonális affektív zavar nem tartozik-e inkább az atípusos depresszióhoz. Tam és munkatársai (1997) szezonális affektív zavarban szenvedő és szezonális ingadozást nem mutató, atípusos major depressziós betegeket hasonlítottak össze. Eredményeik alapján a téli depressziós vizsgálati személyek az atípusos depresszió diagnózis skálán szignifikánsan magasabb pontszámot értek el a hiperfágia, hiperszomnia, és alacsonyabb pontszámokat az interperszonális szenzitivitás és az elutasítás elkerülése skálákon. Nem találtak eltérést a hangulati reaktivitás skálán a szezonális ingadozást nem mutató major depressziósokhoz képest. Álláspontjuk szerint a téli depresszió és az
atípusos tüneteket mutató major depresszió a hangulatzavarok két külön altípusa, de tüneteik az atípusos vegetatív tünetekben átfednek (Tam és mtsai, 1997). Fontos kiemelni, hogy az atípusos tünetek (főleg a megnövekedett étvágy) jelenléte a hatékony fényterápiás kezelés prediktora (Terman és mtsai, 1996).
A késő tavaszi, kora nyári megjelenésű, és az őszi hónapokban a tünetek megszűnésével záródó epizódokból álló zavart tavaszi-nyári – rövidebben – nyári depressziónak nevezzük. A nyári SAD szintén major depresszív epizódként manifesztálódik, azonban tünetprofilját inkább a depresszió tipikus tünetei uralják, de vegetatív jegyek is megjelennek: csökkent alvásigény, csökkent étvágy, súlyvesztés, agitáció, irritabilitás és szorongás. Gyakran jár együtt télen fellépő mániával, tehát többnyire a bipoláris I csoportba tartozik (Saeed és mtsai, 1998; Wehr és mtsai, 1991).
1. táblázat Szezonális affektív zavar tünetei.
Viszonylag keveset vizsgált terület a depresszióban gyakran észlelhető napszaki és szezonális ingadozás összefüggése. A klasszikus („endogén”, melankóliás) depresszióra a reggeli mélypont és estére javuló állapot jellemző, míg atípusos depresszióban a klinikai kép estére súlyosabb. A cirkadián preferencia egészséges egyénekre is jellemző típusai (pacsirta vs. bagoly típus) érdekes összefüggéseket mutatnak a depresszió klinikai tüneteivel. Egy száz, ambulánsan észlelt unipoláris major depressziós betegről szóló vizsgálat szerint a betegek 20-20 százaléka volt a reggeli (pacsirta) ill. az esti (bagoly) típusba besorolható, míg a betegek 60 százalékára az ilyen preferencia nem volt jellemző. A reggeli (pacsirta típusú) cirkadián preferenciát mutató
betegekkel összehasonlítva az esti (bagoly) típusúak depressziója szignifikánsan súlyosabb volt és ez a különbség szignifikáns maradt akkor is, ha az elemzésből a Hamilton Depresszió Skála alvás-tételét kihagyták. Az esti típusú depressziós betegeknél szignifikánsan gyakoribb volt a melankóliás jelleg, mint a reggeli típusúaknál (94% vs. 52%), de a két csoport között nem volt különbség az alvási paramétereket (alvás-latencia, alvásidő, a szubjektív alvásminőség, az alváshatékonyság, stb.) illetően (Gaspar-Barba és mtsai, 2009). Túl azon, hogy a bagoly típusú emberek depressziója tehát egészében véve súlyosabb, mint a pacsirta típusúaké, náluk sokkal gyakrabban figyelhető meg a depresszió szezonális (téli) incidenciája (Murray és mtsai, 2003), ami jól megfelel annak a megfigyelésnek, hogy a hangulat szezonális fluktuációja elsősorban szintén az esti típusú egyéneknél figyelhető meg még egészséges populációban is (Natale és mtsai, 2005).
2.1.2 Differenciáldiagnózis és komorbiditás
A SAD differenciáldiagnózisának felállításakor ugyanazok az elvek érvényesek, mint a major depresszió esetében. Elsősorban az organikus zavarok indukálta tünetek, kémiai szer okozta szimptómák, a pszichotikus zavarok, a disztímia és ciklotímia, az alkalmazkodási zavarok, valamint a szorongásos és szomatoform zavarok kizárása szükséges. A SAD esetében szintén fontos a háttérben meghúzódó hipotireózis feltárása és kizárása. A szezonális zavart az olyan egyéb pszichés állapotoktól is el kell különíteni, mint a késleltetett alvásfázis szindróma (késői elalvás és késői ébredés) és az évfordulós gyász reakció (Westrin és mtsai, 2007). Fontos továbbá kizárni az olyan pszichoszociális stresszorokat, mint a szezonális munkanélküliséget és a hosszabb szabadságok okozta stressz (iskolai szünetek, nyaralások) által kiváltott pszichés tüneteket (Westrin és mtsai, 2007).
A pontos diagnózis felállításakor nehézséget okozhat, hogy a beteg retrospektív emlékezete a fő kiindulás, amikor az epizódok megjelenését, hosszát vagy a teljes remissziós időszakot kell meghatározni. Ilyen esetekben a családtagok/barátok kikérdezése is szükségessé válhat (Westrin és mtsai, 2007).
Komorbiditást mutattak ki a SAD és más pszichiátriai betegségek között, így a szorongásos zavarokkal (Levitt és mtsai, 1993), pánikzavarral (Ohtani és mtsai, 2006), ADHD-val (Amons és mtsai, 2006), bulimia nervosával (Lam és mtsai, 1996a), krónikus fáradtsággal (Jason és mtsai, 2001) és a premenstruális diszfóriás zavarral (Praschak-Rieder és mtsai, 2001). A későbbiekre nézve fontos már itt megjegyezni, hogy a fent felsorolt zavarok pszichopatológiájában a szerotonerg rendszer diszregulációja központi szerepet játszik (Neumeister és mtsai, 1998).