A szülészet hospitalizációja

Magyarországon az 1900-as évek közepéig a szülések több mint 80%-a háznál történt, bába közreműködésével, tehát a hagyományos szülés a családban zajlott, amint az ma is így történik természeti népeknél. A szülést ezek a népek természetes folyamatnak tekin-tik és otthon, a saját környezetükben élik át a szülés örömteli olykor nehéz óráit (108).

A hagyományos szemlélettel szemben a XX. század második felében döntően megvál-tozott a társadalom hozzáállása a várandóssághoz és a szüléshez. Alapvető értelmezés-ben a szülés természetes, de mégis sajátos biológiai folyamat, amely magában hordozza a legsúlyosabb szövődmények kockázatát, ide értve akár az anya, akár a magzat elvesz-tését is. Ennek kivédésére jelentkezett az-az igény, amely az otthoni szülésekkel szem-ben a jól felszerelt szülészeti osztályokat részesítette előnyszem-ben. Magyarországon a XX.

század közepén a kórházi osztályok, klinikák kapacitásainak szűkössége a teljes hospitalizációt még nem tette lehetővé, ezért külön szülőotthoni hálózatot kellett létre-hozni. Ezeket jellemzően az egykori nagyobb vidéki kúriákból alakították ki, amelyek a

25

lakosság számára könnyen megközelíthetőek voltak. A szülőotthonok megváltoztatták a bábák tevékenységét, ugyanis először a nagyobb városokban, később pedig vidéken is egyre kevesebben szültek otthon és a jól kiépített Mentőszolgálat gyorsan intézetbe szállította a vajúdókat. Miután az 1950-es évek végén betiltották az otthonszüléseket, a közösségi térből kiesve, az anyaság és a hozzá kapcsolódó egészségügyi vonatkozások tisztán orvosi kérdéssé váltak. A korábbi komplex társadalmi esemény steril kórházi ellátásra redukálódott, egy formális kapcsolatra és egy pénzzel kifejezhető értékre (109).

Hazánkban 1960-ban 97 szülőotthon működött 1178 ággyal, műtő és vérpótlás hiányában azonban csakis a szövődménymentes szülések vezetésére voltak felkészülve.

Miután az 1970-es évektől egyre több új kórház épült, továbbá a meglévőket is korsze-rűsítették, ezzel egyenes arányban csökkent a szülőotthonok kihasználtsága, ami ezek-nek az intézményekezek-nek a bezárásával végződött. Megszűntek azok az okok is, amelyek a szülőotthonok létrehozásában szerepet játszottak és a biztonság társadalmi igénye vé-gül is teljes egészében a kórházakba helyezte át a szülészetet (110).

Az értekezésben feldolgozott téma szempontjából elsősorban az intézményesített szülészet és a szocio-kulturális tényezők kölcsönhatásának van jelentősége. A hazai irodalom a szülészeti néprajz keretében már az 1800-as évek végétől foglalkozott ezzel a kérdéssel (111). Társadalomkutatók szerint a szülés komplex szocializációja folyama-tosan alakult ki az egyénben a környezet kulturális jelzéseinek hatására. A kulturális antropológia az 1970-es évektől vizsgálja, hogy a hagyományos társadalmakban jól értelmezhető normarendszer, amely a nő szülésről való képzeteit alkotja, hogyan alakult át a modern társadalmak differenciáló hatására. Így alakult ki az a szemlélet, amely szerint a szülés nem kizárólag biológiai- fiziológiai-pszichológiai folyamat, hanem kul-turálisan is meghatározott esemény (112).

1.1.5.5. Vulnerábilis népességcsoportok a szülészetben: a hazai roma népesség Romákat illetően a hazai irodalomban először az 1990-es évek végétől jelent meg a folklorisztikai érdeklődés a hiedelemviláguk és szokásrendszerük néhány elemének, így a terhességgel és a születéssel kapcsolatos alrendszernek a leírására. Hagyományos ci-gány közösségekben a régi szokások képviselői ellentétbe kerültek a modern egészség-ügy szervezetével és működésével. Másfelől a többségi társadalomban is

kommunikáci-26

ós nehézségek jelentkeztek a roma várandósokkal és anyákkal kapcsolatban, alacsony szintű iskolázottságuk miatt, de az is előfordulhatott, hogy nyelvi és kulturális különb-ségek adták konfliktusok forrását. A roma asszonyok többsége kórházban szül, de az intézetbe indulást az utolsó időpontig halogatják, az esetleges otthoni teendők miatt, de elképzelhető, hogy ennek a magatartásnak a mélyén ott van az intézettől való idegenke-dés érzése is. A kórházi szülés idegen és félelmetes számukra, a beilleszkeidegenke-dés sem megy minden esetben zökkenőmentesen (113). Ezek összefüggéseit is végig kell gon-dolnunk, amikor a romák negatív szülészeti eredményeit szándékozunk befolyásolni.

Társadalmi szempontból általában hátrányos helyzetűnek az a népességcsoport tekinthető, amely faji, etnikai vagy kulturális szempontok alapján ki van téve a hátrá-nyos megkülönböztetésnek, következésképpen nem vagy alig részesülnek az olyan elfo-gadható életminőséget biztosító társadalmi javakból, mint a lakhatás vagy a munkavég-zés lehetősége. Az egészségi állapotban is különbségek alakulnak ki az eltérő társadalmi helyzetű csoportok között, amelyet a szakirodalom szerint negatív egészségkülönbség-nek nevezünk a hátrányos helyzetűegészségkülönbség-nek tartott csoportok rovására (114). Ezeket a cso-portokat vulnerábilis populációnak is nevezhetjük.

A romák az anyaország nélküli legnagyobb létszámú anyanyelvi és etnikai kö-zösséget alkotják az Európai Unión belül. A 2011-es hazai népszámlálási adatok alap-ján cigány nemzetiségűnek azonosította magát 315 ezer fő (115). Hangsúlyozni kell azonban, hogy a roma népesség népszámlások alkalmával mért és becsült száma jelen-tős, sőt kifejezetten nagy eltérést mutathat (116).

Megbízható epidemiológiai kutatás csak abban az esetben végezhető, ha pontos számszerű adatokkal rendelkezzünk a célpopulációt illetően. A fentiek alapján tehát ezt a szempontot abban az esetben sem mellőzhetjük, ha például a roma és nem-roma né-pesség vizsgálathoz gyűjtünk adatokat. Ennek kapcsán azonban bármilyen módszertani és értékelési részletkérdés taglalása előtt tisztázni kell arra az alapvető kérdésre adandó választ, amely általában a népcsoporthoz tartozás (etnicitás) ideológiai megközelítésére vezethető vissza. Pontosan ezért, ezeknek a kérdéseknek a tisztázása nem a módszertani fejezetbe, hanem a bevezető részbe tartozik.

Alapvető szempontként kell elfogadnunk, hogy amennyiben az emberek csoport-jainak bizonyos biomedicinális jellemzői (például egyes etnikumok eltérő sajátosságai) jelentősek lehetnek a népegészségügyi programokban, az adott csoportok szenvednének

27

károkat azok figyelmen kívül hagyásának következtében. Ennek kapcsán az egészségi állapotot meghatározó, ma már klasszikus négy tényező (biológiai-genetikai adottságok, környezeti hatások, életmód, és az egészségügyi szolgáltatások minősége) egyikéből kell kiindulni. Először a négy tényező Marc Lalonde, kanadai egészségügyi és népjóléti miniszter koncepciójában jelent meg 1974-ben (117). A tényezők egyike humán bioló-giai természetű, de azt a hivatkozott mű is hangsúlyozza, hogy az életmód megváltozása jelentős szerephez juthat az egészségi állapot javításában. Ugyanez a koncepció azt is kiemeli, hogy a ma kockázati csoport szemléletűnek nevezett népegészségügyi módsze-rekkel pontosan azokat a populációkat kell megkeresni, amelyek fokozottabb beavatko-zást igényelnek.

Amennyiben egy népcsoportot (etnikumot) szociológiai vagy humán-biológiai oldalról közelítünk meg, tudományos szempontból ugyanannak a problémának kétféle nézőpontját alkalmazzuk. Szociológiailag kifogástalan megoldás a társadalmi meghatá-rozottságok elsődlegessége, de természettudományos kérdésben ezt változatlanul nem használhatjuk. Következésképpen teljesen eltérő eredményre juthatunk, ha például min-denért a mélyszegénységet hibáztatjuk abban az esetben is, amikor nyilvánvalóan össze-tett társadalmi és humángenetikai problémával állunk szemben (pl. kiterjedt endogámiás gyakorlat esetében). Nem kétséges, hogy amennyiben a roma populáció körében halmo-zottan előforduló, és betegségeket okozó genetikai tényezőket vizsgáljuk, csak a termé-szettudományos szempontokat lehet figyelembe venni. Természetesen a kérdések nem minden esetben ilyen világos határvonalak mentén rendeződnek. Különösen igaz ez abban az esetben, ha a szocio-medicinális illetve a biomedicinális kérdések határterület-ét vizsgáljuk.

Magyarország gyakorlata nem tekinthető különösnek az antropológiai kérdése-ket illetően. Európában az Egyesült Királyságban 1991-ben tartották az első olyan nép-számlálást, amely etnikai identitásra vonatkozó kérdéseket is tartalmazott (118). Ennek a népszámlálásnak a során figyelembe vették, hogy az identitásban többféle szubjektív tényező is szerepet játszhat (az ország, amelyben az alanyok születtek illetve ahol a szü-lei születtek, vagy ahonnan ő maga származik, a nemzeti identitás, a családi körben be-szélt nyelv, a vallás, de antropológiai jellemzőket is használták, mint a bőr színe vagy valamelyik rassz jellegzetes tulajdonságai). A közép-európai roma népesség számbavé-telére 2001-ben egy hazai szociológiai tanulmány hármas besorolási rendszert vetett fel

28

(119). Az első kategória szerint az érintett személy szabadon eldöntheti, hogy önmagát romának tartja-e vagy sem. Második lehetőség, hogy a besorolást a romákkal rendszeres kapcsolatban álló szakemberek végzik. Ha ők a helyi közigazgatás tisztviselői, illetve egyes közszolgáltatások alkalmazottai (pedagógusok az óvodától a felsőoktatásig, vagy szociális munkások), az eredmény elsősorban társadalmi szemléletet tükröz. Harmadik lehetőség szerint műveltebb laikusok mérlegelhetnek, ha kérdezőbiztosként, kérdőíves felmérésben döntik el az alanyok minősítését. Az egyik legátfogóbb hazai orvostudo-mányi meta-analízis, amely a magyarországi roma népesség egészségi állapotával fog-lalkozott, tételesen felsorolta a lehetséges azonosítások összes változatát, de nem foglalt állást a mintaválasztás módszertanának kérdésében (120). Ugyanakkor, az eredménye-ket értékelve arra a megállapításra jutott, hogy meglehetősen bizonytalan egyszerűsítés az adott etnikai csoporthoz tartozást önálló független változónak tekinteni az egészségi állapot meghatározásában.

Figyelemre méltók a romák azonosítását illetően a legutóbbi nagyobb mintás ha-zai kutatások egy 2007-es (121), illetve egy 2009-es (122) közlemény alapján. A kuta-tók társadalmilag meghatározott területi szegregációból indultak ki, és a „roma telepe-ken élők”-et tekintették célcsoportnak, „ahol a népességet csaknem kizárólag romák alkották.”A módszer nem kivételes, ugyanis más közép-kelet-európai ország is használ-ja, ha a roma népességet illetően a kutatók főként a társadalmi-gazdasági tényezők hatá-saival foglalkoznak (123). Természetesen olyan kutatásban, amely elsősorban biomedicinális irányultságú, például roma és nem-roma anyák újszülötteinek antropometriai paramétereit vizsgálja, a szerzők a szülészeti osztályokon azokat az anyákat választották a mintába, akik valamelyik cigány nyelvjárást adták meg anya-nyelvként (124). Roma újszülöttekkel kapcsolatban az eddig készített legnagyobb hazai elemzés ugyancsak az anyanyelvből indult ki, de azt a szerző is beismerte, hogy ennek következtében a magyarországi roma populációnak csak mintegy 20%-át volt képes elérni, a beás-cigány nyelvjárás alapján (74).

Hatályos jogszabályunk „a faji eredetre, a nemzetiséghez tartozásra” vonatkozó adatokat különlegesnek minősíti (125). Ezek is rögzíthetők, de csakis a megkérdezettek írásbeli hozzájárulásával. Új jogszabályunk a romákat a korábbi „etnikum” minősítésből a nemzetiségi kategóriába helyezte át (126). Eltérően azonban a többi hazai nemzetiség-től, a romák antropológiai sajátosságok, vagy szociokulturális jellemzők tekintetében

29

többé-kevésbé elkülönülnek (elkülöníthetők) a környezetüktől, ami tovább fokozza a besorolás és önbesorolás kapcsán felmerülő problémákat (127). További gondokat okozhat a minták kiválasztásánál, hogy amennyiben a roma közösséghez tartozást ille-tően a válasz megtagadása társadalmilag előnyösebb, a romák hajlamosak lehetnek en-nek a stratégiának az alkalmazására.

Magyarországon az 1989-es rendszerváltozás után az első közelítő becslés sze-rint a roma népesség száma 1991-ben 400000-600000 között lehetett, és a teljes népes-ség 4-6%-ának felelt meg (128). A fentiekben már hivatkozott 2011-es népszámlálás előtt a 2001-es népszámlálás kérdőíve is tartalmazott nemzetiségre/etnikumra irányuló kérdéseket. Ekkor 196046 személy jelölte önmagát romának. Egy 2003-ban végzett felmérés alapján készült becslés azonban ezt a számot legalább négyszer nagyobbnak (800000) feltételezte (129).

Romákat illetően az EU-ban még nagyobb bizonytalanság uralkodik. Ez hazai szempontból sem közömbös, különös tekintettel a roma integrációs stratégiákra. Az Európai Bizottság (EB) 2011. április 5-én közleményként jelentette meg „A nemzeti romaintegrációs stratégiák uniós keretrendszere 2020-ig” című dokumentumot (130).

Nyolcadik főcímén belül található a következő megállapítás: „Jelenleg nehéz pontos, részletes és teljes adatokat szerezni a romák helyzetéről a tagállamokban nagyon fontos tehát megbízható adatokat gyűjteni”. Magyarországra nézve (2010. szept. 14-i frissítés jelzéssel) is találhatunk adatokat az EB közleményhez mellékletként csatolt táblázatban.

Itt a 2001-ben végzett népszámlálás adatával találkozunk, de becslésként a minimum-maximum tartomány is megjelenik 400000-1000000 fős igen tág határok között, az át-lagot 700000-nek megnevezve. Ennek alapján a hivatalos EU-statisztika szerint a roma népesség aránya Magyarországon 7,05% volt.

Számos kutatás bizonyítja, hogy a társadalmi-gazdasági helyzet szoros kapcso-latban áll az egészségi állapottal. A roma lakosság egészségi állapota sokkal rosszabb, mint a nem-romáké. Egyes becslések szerint a születéskor várható élettartam különbsé-ge 5-15 év. A felnőtt lakosság egészségi állapota a gyermekek jövőbeni helyzetét is ne-gatív módon befolyásolja. Roma családokban magasabb a gyermekszám, az anyák ko-rábbi életkorban és több gyermeket vállalnak, ennek következtében eltérő a roma nem-zetiség és a nem-roma többség demográfiai szerkezete. Az első szüléskor a többségi

30

társadalomban az átlag életkor 22-23 év, ezzel szemben a romák esetében 19-20 év (131, 132, 133, 134).

A korábbi években több tanulmány is vizsgálta a romák társadalmi, közegés-zségügyi és gazdasági viszonyait valamint a várandósok az újszülöttek fejlődését és a csecsemőhalandósággal kapcsolatos tényezőket. Roma újszülöttek testtömegéről a fen-tiekben már említett első hazai elemzés 1991-ben jelent meg, egy 1973-1983 közötti adatokból összeállított retrospektív minta alapján (135). A számítások a 30- 42. hét kö-zött születettekre vonatkoztak és 377 gramm testsúly különbséget találtak a romák hát-rányára az országban jegyzett átlaghoz viszonyítva (3133 gramm). Romák között az alacsony születési testtömeg aránya 26,2% volt szemben a 11,0%-os országos átlagban regisztrált adattal. Idő előtti születésnél a romák 16,3%-a is több mint kétszerese volt a 7,3%-os országos adatnak. Ismételten utalni kell azonban arra, hogy a vizsgálatban az újszülöttek etnicitása az anyák szülészeti dokumentációjában rögzített anyanyelv alap-ján került megállapításra, ami a szerző becslése szerint a tényleges roma populációnak csupán 20%-át fedhette le (74).

Baranya megyében 1981-1984 között az alacsony testtömeg gyakoriságát vizs-gálták halmozottan hátrányos helyzetű cigány családoknál. A védőnői jelentés alapján az összes csecsemő 12,8%-a volt roma. Az LBW előfordulása nem-roma szülőnőknél 9,0%, romák esetében 20,2% volt. Az etnicitás szerinti besorolás önbesorolás helyett empirikus szociológiai megközelítés szerint történt az „akit környezete annak tart” krité-rium alapján. A kérdéseket védőnők válaszolták meg, feltételezve, hogy a származás szerinti kérdésre helyes választ tudnak adni, mivel jól ismerik a családokat (136).

1.1.5.6. A korszerű védőnői szolgálat munkája és prevenciós lehetőségei

A védőnői hálózat megalakulásának idején (1915) hiánypótló szervezet volt a csecse-mőhalandóság, a fertőző betegségek csökkentésében, a felvilágosításban, az orvos mun-kájának segítésében. Napjainkig az átalakulások jelentősen módosították a célokat, az elveket és a módszereket. Amíg a XIX. század első felében az egészségügyi munka a betegek gyógyítását és kezelését jelentette, a század második felétől jelentős változások következtek. Így az 1876. évi közegészségügyi törvény egyik alapelve már a betegségek megelőzése volt. A védőnőképzés fejlődésével, majd felsőfokú szintre emelésével

31

(1975) vált lehetővé, hogy a preventív ellátásban a védőnők teljes önállósággal és fele-lősséggel vegyenek részt. Ma már a védőnők feladatukat önállóan végzik, multidiszcip-lináris és multiszektoriális együttműködésben. A területi gondozás kiterjed a várandó-sokra, valamint a 0-6 éves korú gyermekekre. Ehhez hasonló tevékenységgel egyébként az Egyesült Királyságban is találkozhatunk (137). Az iskola-egészségügyi ellátásban a 3-18 éves korosztály, valamint a 18 év feletti, középfokú nappali rendszerű iskolai okta-tásban résztvevők megelőző jellegű ellátása történik (138). Védőnők dolgozhatnak kór-házban, újszülött-, gyermekosztályon is (139). A családvédelmi szolgálat munkatársa-ként a ,,válsághelyzetben” lévő nőknek nyújtanak segítséget azok feloldásához, vala-mint családtervezési tanácsadás keretében a nem kívánt terhességek megelőzéséhez.

Feladatuk továbbá a fiatalok felkészítése a szexuális életre és a fogamzásgátlás elveinek megismertetése az oktatási intézményekben (140).

A gazdasági és társadalmi változások, valamint a lakosság egészségi állapotának kedvezőtlen alakulása mind a mai napig újabb és újabb kihívások elé állították és állít-ják a védőnőket. Munkájuk fejlődésével az elvégzendő feladatok és a felelősségi körök is bővülnek, így a védőnői ellátás ma már nemcsak a várandós-, anya- és csecsemővéde-lemre korlátozódik, hanem annál jóval nagyobb területre terjed ki. Az Egészségügyi Minisztérium 2009-ben indította el a Védőnői Méhnyakszűrő Mintaprogramot (VMMP). Jóllehet, a védőnő nővédelmi feladatának eddig is része volt „a lakossági cél-zott szűrővizsgálatok szervezésében való a részvétel” újabban ez az általános feladat a népegészségügyi méhnyakszűrés szakmai elvégzésével is kiegészült. Országszerte a VMMP révén 2015 tavaszára közel ezer kistelepülésen vált elérhetővé a méhnyakszűrés, de ezen túlmenően a vonatkozó jogszabály értelmében 2018. december 31-éig minden védőnőnek ez irányú képzést igazoló dokumentummal kell rendelkeznie (141, 142).

Kétségtelen, hogy a védőnők tevékenysége elsősorban a primér prevencióra ter-jed ki, de a másodlagos és harmadlagos megelőzésben kifejtett munkájukkal is hozzájá-rulnak a lakosság egészségi állapotának javításához. Kiemelendő, hogy olyan feladatok végzése, mint az egészséges életmódra nevelés, a családtervezési ismeretek átadása, a szűrések népszerűsítése, valamint részben önálló végzése, a védőnőktől magas szintű felkészültséget és hivatásszeretet igényel. Mivel munkájukat sokszor nehéz gazdasági és

32

szociális környezetben élők között kell végezniük, az ott élőknek sok esetben ők jelentik az egyetlen kapcsolat az egészségügyi ellátó rendszerrel (143, 144).

A Védőnői Szolgálat tevékenységének elismerése és megbecsültségének jeléül 2013-ban a Magyar Örökség Díjat, illetve 2015-ben a Hungarikum címet vehette át. Az 1915-ben alakult Stefánia Szövetség nemcsak túlélte a mögöttünk lévő 100 évet, de megerősödve, hagyományait, értékeit megőrizve fejlődött azzá a magyar védőnői szol-gálattá, amely napjainkra Európában egyedülállóan jól szervezett, magas színvonalú szakmai tudást és páratlan emberi erőforrást magáénak tudó intézménnyé vált (145).

33 2. CÉLKITŰZÉSEK

A vizsgálat elsődleges célja az volt, hogy Magyarország PTB és LBW szempontjából a legkedvezőtlenebb mutatókkal rendelkező északkeleti régiójában, ezen belül is Sza-bolcs-Szatmár-Bereg megyében azonosíthatók legyenek a koraszülés epidemiológiai módszerekkel feltárható lehetséges okai. Ezek ismerete teszi lehetővé, hogy a primer prevenció keretében területi és népesség specifikus programokat készíthessünk, majd a megfelelő intervenciós stratégiákkal csökkenthessük a regionális és szociális rétegződé-sen belüli különbségeket, mind a prekoncepcionális mind a várandós gondozásban és érdemben javíthassuk az újszülöttek egészségi állapotát. Szabolcs-Szatmár-Bereg me-gyében a roma népesség jelentősebb számaránya és a nem-roma környezethez képest fokozottabb reprodukciós aktivitása miatt külön elemzéseket tűztünk ki célul a roma / nem-roma dichotómia mentén.

2.1. A PTB és LBW lehetséges okainak részletes vizsgálati célkitűzései

A PTB-t és LBW-t egymástól függetlenül és egymással számos tekintetben kölcsönha-tásban álló tényező is okozhatja. Epidemiológiai módszerrel az alábbi tényezők hatásai-nak részletes vizsgálatát tűztük ki célul:

 az anya demográfiai illetve biometriai jellemzői (életkor, családi állapot és táp-láltsági állapot)

 az újszülött biometriai paraméterei (kiemelten a gesztációs idő a születési test-tömeg kombinációjának lehetőségei)

 a szülészeti anamnézisben szereplő patológiás jelenségek (korábbi koraszülések, halvaszületése)

 várandósság előtti, illetve várandósság alatti betegségek (elsősorban eklampszia veszélyére utaló jelek)

 a várandós gondozás lehetőségeinek igénybevétele (első megjelenés ideje a vá-randósság időszakához képest, és a megjelenések száma a gondozás időtartama alatt)

 az anya, illetve családjának gazdasági körülményei (lakáskörülmények, a család jövedelmi helyzete, kapcsolat a munka világával)

34

 életmódra jellemző sajátosságok (kávé és alkoholfogyasztás, illetve kiemelten a dohányzás)

 az anya iskolázottsága,

 roma illetve nem-roma közösséghez való tartozás (önmagában a roma etnicitásnak milyen hatása lehet a PTB illetve LBW gyakoriságára)

 a település típusa és egészségügyi szolgáltatásokkal való ellátottsága

2.2. Roma és nem-roma anyák összehasonlítása

A kutatásban kiemelten foglalkozunk a roma és nem-roma várandósok helyzetével

A kutatásban kiemelten foglalkozunk a roma és nem-roma várandósok helyzetével