A krónikus urticaria etiopatogenezise

II.3.2. A krónikus urticaria etiopatogenezise

Mind az akut mind a krónikus urticaria esetében a klinikai tünetek megjelenéséért a szöveti hízósejtek degranulációja és a következményes mediátor felszabadulás felelős. A hízósejtek degranulációjának hátterében számos ok állhat, nem csupán a jól ismert IgE mediált I-es típusú allergiás mechanizmus. A mediátor felszabadulás immunológiai és nem immunológiai mechanizmussal jöhet létre allergén és allergén specifikus IgE találkozás, IgE-ellenes IgG antitestek, Fc epszilon receptor (FcεR) α lánc specifikus antitestek, citokinek, kodein, darázsméreg, arachidonsav metabolizmusba való beavatkozás (aspirin), fizikai faktorok (pl. hideg), C5a és P-anyag hatására. A nem immunológiai mechanizmusú degranulációt okozó darázsméreg, P-anyag, szintetikus poliamin (48/80) közvetlenül G-proteinen keresztül, az allergén specifikus IgE, IgE ellenes IgG antitestek, FcεRIα specifikus antitestek az FcεRI-on, a C5a pedig saját komplement receptorán hat.

A krónikus urticaria egyik legelfogadottabb etiopatogenetikai beosztását Charnetzki készítette az 1980-as években, mely beosztás kiegészített formáját Husz írta le hazánkban először (180). 2000-ben, a Berlinben megtartott European Society of Dermatological Research szimpóziumon egy új konszenzus született az urticaria beosztásáról a háttérben álló mechanizmusok alapján (181). A két beosztás több pontban eltér egymástól és az egyik legfontosabb különbség, hogy ma már nem sorolják a krónikus urticaria csoportba az urticaria pigmentosa kórképet. A mindennapi klinikai gyakorlatban jól alkalmazható az a felosztás, melyet Grattan és mtsai javasoltak a krónikus urticaria betegségcsoport áttekintésére (182, 1.

ábra). Ők alkalmazták a „közönséges” (ordinary) urticaria kifejezést először a krónikus urticaria azon eseteiben, amikor a fizikális urticariát (FU) és az urticaria vasculitist kizárták (183).

fizikális urticaria 35%

urticaria vasculitis autoimmun 5%

25%

pszeudo-allergiás 3%

infekcióhoz társult

3%

idiopátiás 29%

urticaria vasculitis fizikális urticaria idiopátiás

infekcióhoz társult pszeudo-allergiás autoimmun

1. ábra: A krónikus urticaria leggyakoribb formái (közönséges urticaria= idiopátiás + infekcióhoz társult + pszeudoallergiás + autoimmun, Grattan 2002).

Fizikális urticariák

A krónikus urticaria egyik leggyakori formája a fizikális urticaria (FU) csoport, melyre jellemző, hogy a csalánkiütések közvetlenül a bőrt ért fizikai inger hatása után jelennek meg és gyorsan, néhány perc, 1-2 óra alatt elmúlnak (180). Az egyetlen kivétel a késői nyomási urticaria, ahol 2 vagy több óra után alakulnak ki az urticák a nyomás helyén és 24 óráig ill.

tovább fennállnak. A FU-ák nem ritkán egymással társulva fordulnak elő egy-egy betegen (174,184). A leggyakoribb formák a kolinerg urticaria (C), amely jó prognózisú és jellemző rá a fizikai munkavégzés, pszichés stressz vagy meleg fürdő következtében kialakuló viszkető apró urticák kialakulása, valamint az urticaria factitia (szimptómás dermografizmus, D), mely dörzsölés, vakarás következtében jön létre (185,186). Ismertek még a hideg, meleg, napfény, víz, nyomás és vibráció kiváltotta urticariák. A FU-ákat az anamnézis gondos felvételével, fizikális vizsgálattal és könnyen elvégezhető provokációs tesztekkel lehet diagnosztizálni.

Élelmiszerek szerepe

A krónikus urticaria hátterében álló ételallergiák előfordulási gyakoriságáról, illetve szerepéről megoszlanak a vélemények. Az élelmiszerek közül a halfélék, a tej, a gabonafélék, a dió, bizonyos zöldségek és gyümölcsök IgE mediálta valódi I-es típusú immunreakció, a tojásfehérje, a tiamin (sajt) és a földieper direkt hisztamin felszabadítás, míg a sajtok, a sör, egyes konzervek, zöldségek, gyümölcsök (paradicsom, avokádó, ananász), néhány halféle és borok vazoaktív-amin tartalmuk révén válthatnak ki csalánkiütést (187,188). Egyes szerzők

szerint a krónikus urticaria hátterében a felsorolt mechanizmusok ritkán mutathatók ki, sokkal gyakoribb az ételben található mesterséges additív anyagok kiváltotta pszeudoallergiás vagy intolerancia reakció. Ezen étel additívumok lehetnek ételszínezékek, illetve tartósítószerek (benzoesav származékok, azo festékek (174,184). Ugyanakkor más vizsgálók a természetesen előforduló pszeudoallergének (paradicsom, bor) fontosságát is hangsúlyozzák a mesterséges additívumok mellett (189).

Gyógyszerek szerepe

Ugyancsak ritka a valódi gyógyszerallergia a krónikus urticaria hátterében. A gyógyszerek elsősorban nem IgE mediált I-es típusú hiperszenzitivitási reakció útján, hanem intolerancia reakciók révén váltanak ki krónikus csalánkiütést. Kimutatott, hogy az Aspirin szedése a krónikus urticariában szenvedő betegek közel 30%-ában okoz exacerbációt és ez dózisfüggő intolerancia reakció (190). Szintén intorelancia reakció révén vezetnek a nem szteroid gyulladásgátló gyógyszerek krónikus urticaria kialakulásához. A krónikus urticariában az említett gyógyszercsoportoknak nem oki szerepet tulajdonítanak, elsősorban a tünetek provokálását, exacerbáció megjelenését okozzák (191).

Gócfertőzés szerepe

Régebben nagy szerepet tulajdonítottak a krónikus urticaria kialakulásában a különböző bakteriális gócfertőzéseknek, candida fertőzésnek, illetve parazitafertőzésnek. Az utóbbi évek vizsgálatai alapján azonban ezek előfordulási gyakorisága, mint valódi patogenetikai tényező igen kicsi (174). Számos tanulmány jelent meg a krónikus urticaria és a Helicobacter pylori (Hp) fertőzés kapcsolatáról, mely az irodalmi adatok tükrében ugyanolyan ellentmondásosnak tűnik, mint az ételallergiák és a krónikus urticaria viszonya (192). Több vizsgálat is szoros összefüggést talált a Hp fertőzés és a krónikus urticaria kialakulása között, miután a Hp eradikációt követően az urticariás betegek 95-100%-ban remisszió alakult ki (193). Ugyanakkor újabb vizsgálatok ezt nem támasztják alá és nem találtak kapcsolatot a Hp fertőzés, valamint a krónikus urticaria tünetei között (194-196). Az ellentmondás egyik oka lehet a vizsgált populációkban mutatkozó eltérő Hp fertőzési prevalencia.

Urticaria vasculitis

Ma már nem sorolják az urticaria csoportba az urticaria vasculitist, mely egy önálló kórkép. Fontos azonban és gyakran nem könnyű feladat a különböző krónikus urticaria formáktól való differenciálás. Az urticaria vasculitisre jellemző, hogy a csalánkiütések

általában 2-3 napig, tehát több mint 24 óráig állnak fenn és nem tünetmentesen múlnak el, hanem purpurákat, barnás makulákat hátrahagyva (197). A léziók inkább égő, fájdalmas érzést, kevésbé viszketést okoznak és bizonyos esetekben szisztémás tünetek, mint pl.

arthralgia, láz, uveitis, episcleritis, hasmenés, hasi és mellkasi fájdalom is felléphetnek (198).

Az urticaria vasculitis lehet önálló, primer kórkép és lehet szekunder betegség, amikor valamely háttérben álló egyéb betegséghez kapcsolódik (199-201). Az urticaria vasculitist a krónikus urticariától szövettani vizsgálattal kell elkülöníteni.

Krónikus idiopátiás urticaria

Amennyiben kizártuk a krónikus urticaria hátterében álló FU, urticaria vasculitis, gócfertőzés, gyógyszer intolerancia vagy élelmiszer pszeudoallergia provokáló szerepét krónikus idiopátiás urticariáról (KIU) beszélhetünk. Ezen csoporton belül különítették el az utóbbi évtizedben az autoimmun mechanizmusokkal magyarázható autoimmun urticaria csoportot (AIU).