Krónikus teljes koronáriaokklúzió

(1)

264

DOI: 10.26430/CHUNGARICA.2021.51.4.264 Cardiologia Hungarica

2021; 51: 264–267.

Esetismertetés

$Np]LUDWMpQpUNH]HWWDV]HUNHV]WĘVpJEHiQNHUOWHOIRJDGiVUD

Krónikus teljes koronáriaokklúzió

transthoracalis echokardiográfiás diagnózisa

Pálinkás Attila

¹

, Ruzsa Zoltán

²

, Kákonyi Kornél Manó

²

, Molnár Dorottya

¹

, ifj. Csanády Miklós

¹

, Pálinkás Eszter Dalma

²

, Ungi Imre

²

ï&VRQJUiG&VDQiG0HJ\HL(JpV]VpJJ\L(OOiWy.|]SRQW+yGPH]ĘYiViUKHO\0DNy%HOJ\yJ\iV]DWL2V]WiO\

+yGPH]ĘYiViUKHO\

²Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, Belgyógyászati Klinika, Szeged

Levelezési cím:

'U3iOLQNiV$WWLOD&VRQJUiG&VDQiG0HJ\HL(JpV]VpJJ\L(OOiWy.|]SRQW+yGPH]ĘYiViUKHO\0DNy%HOJ\yJ\iV]DWL2V]WiO\

+yGPH]ĘYiViUKHO\'U,PUH-X(PDLOSDOLQNDVD#KRWPDLOFRP

.|]OHPpQ\QNEHQHJ\pYHVIpU¿EHWHJHVHWpWPXWDWMXNEHDNLQpODNUyQLNXVHႇRUWPHOONDVLSDQDV]RNKiWWHUpEHQ DWUDQVWKRUDFDOLV'RSSOHUHFKRNDUGLRJUi¿iVYL]VJiODW77'(QRUPiOLVEDONDPUDLV]LV]WROpVIXQNFLyPHOOHWWDUDPXV descendens anteriorban (RDA) retrográd artériás koronáriaáramlást igazolt. A TTDE-lelet alapján felmerült az RDA NUyQLNXVWHOMHVRNNO~]LyMiQDN&72HUĘVJ\DQ~MD$]LQYD]tYNRURQDURJUi¿DVRUiQDSUR[LPiOLV5'$NUyQLNXVHO]iUy- GiVDPHOOHWWDMREENRURQiULDIHOĘOIHMOHWWHSLNDUGLiOLVNROODWHUiOLVUHQGV]HU&&YROWNLPXWDWKDWy$]HOHNWtYLQYD]tY EHDYDWNR]iVVRUiQD]5'$&72WVLNHUHVHQPHJQ\LWRWWXNDPHO\HWN|YHWĘHQDEHWHJSDQDV]DLPHJV]ĦQWHN$77'(D UHYHU]NRURQiULDiUDPOiVPHJV]ĦQpVpWpVD¿]LROyJLiVDUWpULiVNRURQiULDiUDPOiVLLUiQ\KHO\UHiOOiViWLJD]ROWD

7UDQVWKRUDFLFHFKRFDUGLRJUDSKLFGLDJQRVLVRIFKURQLFWRWDOFRURQDU\DUWHU\RFFOXVLRQ

:HUHSRUWDFDVHRID\HDUVROGPDOHSDWLHQWZKRUHSRUWHGFKURQLFHႇRUWFKHVWSDLQ7UDQVWKRUDFLF'RSSOHUHFKR- FDUGLRJUDSK\77'(SUHVHQWHGQRUPDOOHIWYHQWULFXODUV\VWROLFIXQFWLRQZLWKUHWURJUDGHFRURQDU\DUWHU\EORRGÀRZLQ WKHGLVWDODQGPLGGOHSDUWRIWKHOHIWDQWHULRUGHVFHQGLQJDUWHU\/$'2QWKHEDVLVRI¿QGLQJVRI77'(ZHVXVSHFWHG FKURQLFWRWDORFFOXVLRQ&72RIWKH/$'ZKLFKZDVFRQ¿UPHGE\LQYDVLYHFRURQDU\DQJLRJUDSK\

The LAD CTO was successfully opened by a catheter-based intervention. After the percutaneous coronary intervention, the patient became completely free of symptoms. The repeated TTDE study showed the cessation of reverse FRURQDU\EORRGÀRZDQGWKHUHWXUQRIWKHSK\VLRORJLFDODQWHJUDGHÀRZLQWKH/$'

.XOFVV]DYDN WUDQVWKRUDFDOLV'RSSOHUHFKRNDUGLRJUi¿DNUyQLNXVWHOMHVNRURQiULDRNNO~]Ly

transthoracic Doppler echocardiography, chroncic total coronary occlusion .H\ZRUGV

A krónikus teljes koronáriaokklúzió (CTO) gyakori el- térés invazív koronarográfia során (1). Az utóbbi évek vizsgálatai igazolták, hogy ezen eltérések megnyitása életképes szívizom esetén a betegek prognózisát javít- MD±$]HFKRNDUGLRJUiILiVWHFKQLNDIHMOĘGpVpYHOOH- KHWĘYpYiOWDKXPiQHSLNDUGLiOLVNRURQiULiNYL]VJiODWD transthoracalis Doppler-echokardiográfiával (TTDE) (7,

(QQHN VRUiQ QHPFVDN D V]ĦNOHWHNUH MHOOHP]Ę DU- WpULiV IORZ DNFHOHUiFLy MHOHQtWKHWĘ PHJ KDQHP HJ\HV Doppler-echokardiográfiás eltérések alapján a CTO di- DJQy]LVDLVIHOYHWKHWĘ.|]OHPpQ\QNEHQHIIRUWMHOOHJĦ mellkasi panaszokkal bíró beteg esetét mutatjuk be, DNLQpOD77'(D]5'$EDQ&72UDMHOOHP]ĘUHWURJUiG artériás koronáriaáramlást igazolt.

(2)

265

Cardiologia Hungarica Pálinkás és munkatársai: Krónikus teljes koronáriaokklúzió transthoracalis HFKRNDUGLRJUi¿iVGLDJQy]LVD

Esetismertetés

Az 59 éves férfi beteget egy hónap óta fennálló effort MHOOHJĦ PHOONDVL SDQDV] PLDWW pV]OHOWN RV]WiO\XQNRQ )HOYpWHOHNRUIL]LNiOLVVWiWXV]iEDQMHOHQWĘVHOWpUpVQHP YROWDHOYH]HWpVHV(.*QMHOHQWĘVNyURVDWQHPOiW- tunk, patológiás Q-hullám, ST-depresszió vagy ST-ele- váció nem volt kimutatható. Felvételi laboratóriumi pa- ramétereinél sorozatban elvégzett nekroenzimek (CK, 7URSRQLQ QRUPiOLV WDUWRPiQ\EDQ OpYĘ pUWpNHNHW PX- tattak. A felvételekor elvégzett TTE normális üregrend- szert, enyhe balkamra-hipertrófiát mutatott, bal kamrai V]LV]WROpVIDOPR]JiV]DYDUQHPYROWOiWKDWy0HJIHOHOĘ EHiOOtWiVWN|YHWĘHQD]5'$GLV]WiOLVpVN|]pSVĘUpV]pW color Dopplerrel szkennelve jól látható volt az érben a UHYHU] IL]LROyJLiVWyO HOWpUĘ LUiQ\~ DUWpULiV NRURQiULD

áramlás (1. ábra). Color vezérelt pulzatilis Dopplerrel az DUWpULiV NRURQiULDiUDPOiVUD MHOOHP]Ę ELIi]LVRV LQYHU]

irányú, diasztolés dominanciájú áramlási spektrum volt PHJMHOHQtWKHWĘ(2. ábra). A látott TTDE-kép alapján fel- YHWHWWND]5'$NUyQLNXVWHOMHVRNNO~]LyMiQDNOHKHWĘVp- gét. Az invazív koronarográfia a proximális RDA CTO- ját igazolta fejlett epikardiális kollaterális rendszerrel

&&DMREENRURQiULDIHOĘOiEUD. Második ülésben perkután intervenció történt az RDA CTO megnyitása FpOMiEyO(QQHNVRUiQD)-5IHOYH]HWĘNDWpWHUWYH- zettünk a bal arteria radialison keresztül a jobb koroná- ULiEDpV)(%8PLQGNHWWĘ/DXQFKHU0HGWURQLF USA) típusú katétert pedig a jobb arteria radialison ke- resztül a bal közös törzsbe. Az anterográd dróteszkalá- FLyD*DLDYH]HWĘGUyWFVDOiGpVNHPpQ\VpJĦHV]- közeivel (Asahi Intecc, Japán) sikertelennek bizonyult, ezért a jobb koronárián keresztül retrográd megköze- lítésre tértünk át. A retrográd Sion-drót (Asahi Intecc, Japán) bejutott az RDA disztális szeptális ágaiba, majd az RDA disztális valódi lumenébe iEUD. Ezt a dró- tot markerként használva ismét anterográd dróteszka- lációs technikára tértünk át. Az Ultimate Bros 3 (Asahi

2. ÁBRA. A retrográd RDA-ból color vezérelt pulzatilis Dopplerrel felvett spektrumon reverz, normális sebes- ségű, szisztolés és diasztolés koronáriaáramlás látható. A diasztolés koronáriaáramlás domináns, jellegzetesen trapéz áramlási mintázatú (fehér nyíl)

4. ÁBRA. A perkután koronáriaintervenció során az anterográd dróteszkalációs kísérlet sikertelen volt, a drót az RDA szubintimális terébe jutott (fekete nyíl). A jobb koronária felől egy distalis szeptális kollaterálison keresztül a Sion-dróttal sikeresen jutottunk át retrográd irányból az RDA-ba (fehér nyíl)

1. ÁBRA. A csúcsi apicalis módosított háromüregi 2D color Doppler-echokardiográfiás, diasztoléban megállított felvé- telen, a bal kamra elülső falának külső vetületén az RDA- ban kék színnel kódolt, a fiziológiással ellentétes irányú retrográd artériás koronáriaáramlás jeleníthető meg (fehér nyíl) BK = bal kamra

3. ÁBRA. A koronarográfiás felvételen a proximálisan teljesen elzáródott bal anterior descendens artéria látható, amelyet egy nagy apicalis kollaterális (fehér nyíl) táplál a jobb koronária felől

(3)

266

,QWHFF -DSiQ YH]HWĘGUyWWDO VLNHUHVHQ iWKDWROWXQN D]

okklúzión és a disztális valódi lumenbe jutottunk ábra).(]WN|YHWĘHQGE6\QHUJ\VWHQWHWLPSODQWiOWXQN az RDA-ba, és non-compliant ballonnal nagy nyomá- sú utánfeszítéseket végeztünk. A záró angiográfiás fel- vétel igazolta a beavatkozás eredményeként kialakult TIMI 3 anterográd RDA-áramlást iEUD. A sikeres LQWHUYHQFLyW N|YHWĘHQ FRORU pV SXO]DWLOLV 'RSSOHUUHO D]

RDA valamennyi szakaszán fiziológiás irányú, anterog- rád artériás koronáriaáramlási spektrum volt megjele- QtWKHWĘ(7–8. ábra).

Megbeszélés

$ &72 HOĘIRUGXOiVD D NRURQiULDEHWHJVpJEHQ V]HQYH- GĘN N|]|WW pV N|]|WWL SUHYDOHQFLD pUWpNHW PX- tat (1). Az obszervációs és a metaanalízis-vizsgálatok szignifikánsan rosszabb hosszú távú túlélést bizonyí- WRWWDND]RNQiODNLNQpODIĘEENRURQiULDiJDNEDQOHJD- lább egy elzáródás kimutatható (1). A perkután koro- QiULDLQWHUYHQFLyNEHYH]HWpVHNRUDNH]GHWLLGĘV]DNEDQ a beavatkozás sikeressége CTO esetén alig érte el az 50%-ot. Az intervenciós eszközök, a kezelési stratégia pVDWHFKQLNDIHMOĘGpVHN|YHWNH]WpEHQH]D]pUWpNPiUD UD QĘWW 9L]VJiODWRN LJD]ROWiN KRJ\ D &72N

LQYD]tY NDWpWHUHV LQWHUYHQFLyYDO W|UWpQĘ PHJQ\LWiVD életképes szívizom esetén a prognózist javítja (2–7). A NDUGLROyJLDL8+YL]VJiOyPyGV]HUHNIHMOĘGpVHOHKHWĘYp WHWWHDIĘEENRURQiULDiJDN77'(VYL]VJiODWiWDPHO\- nél az RDA megjelenítése jár a legnagyobb sikerrátá- YDO$NRURQiULiNV]ĦNOHWHLQHN77'(YHOW|UWpQĘ PHJtWpOpVpWD]pUEHQIHOOpSĘORNiOLVVHEHVVpJJ\RUVXOi- VRNYDODPLQWHWWĘOSUR[LPiOLVDQLOOHWYHGLV]WiOLVDQPpU- KHWĘ'RSSOHUHViUDPOiVLVHEHVVpJDGDWRNWHV]LNOHKH- WĘYp $] XWyEEL HJ\ pYWL]HGEHQ D NRURQiULDV]ĦNOHWHN 77'(VGLDJQRV]WLNiMiQDNWpUKyGtWiVDPHOOHWWHOĘWpUEH NHUOWDNUyQLNXVNRURQiULDRNNO~]LyN77'(YHOW|UWpQĘ diagnosztizálása is. :DWDQDEHpVPXQNDWiUVDL kimutat- ták, hogy az RDA-rendszerben észlelt reverz áramlás 93%-os érzékenységgel és 100%-os specificitással

6. ÁBRA. A záró angiográfiás felvételen az RDA stent-im- plantáció utáni állapota látható reziduális szűkület nélkül 5. ÁBRA. Az anterográd dróteszkaláció újbóli próbálkozás után sikeresnek bizonyult (fehér nyíl), amelynél markerként a jobb koronária felől felvezetett retrográd drótot használ- tuk (fekete nyíl)

7. ÁBRA. A sikeres perkután koronáriaintervenciót követő- en a csúcsi apicalis módosított háromüregi 2D color Dopp- ler-echokardiográfiás, diasztoléban megállított felvételen a bal kamra elülső falának külső vetületén az RDA-ban piros színnel kódolt, fiziológiás irányú artériás koronáriaáramlás jeleníthető meg (fehér nyíl). (BK = bal kamra)

8. ÁBRA. Az RDA-áramlásból color vezérelt pulzatilis Dopp- lerrel fiziológiás, anterográd, koronáriaáramlási spektrum látszik, amelyen a diasztolés koronáriaflow a domináns, jellegzetes trapéz mintázatú (fehér nyíl)

(4)

267

bír a proximális RDA CTO kimutatására vonatkozóan

$IĘEENRURQiULDiJDN77'(VYL]VJiODWDPHOOHWWD kamrai szeptális koronáriaartériák áramlási irányának és azok csúcssebesség értékének vizsgálata nyújthat diagnosztikus segítséget a CTO-k kimutatásában (11).

$ 77'(V PyGV]HU HOĘQ\H PiV YL]VJiOyHV]N|]|NK|]

viszonyított az alacsonyabb költség, az ionizáló su- JiU]iVWyO PHQWHV PĦN|GpV pV D V]pOHVHEE N|UĦ KR]- záférés. A vizsgálóeszköz hátránya, hogy elsajátítása VSHFLiOLVHV]N|]EHiOOtWiVRNDWpVDPHJIHOHOĘPHWV]HWHN létrehozása nagy gyakorlatot igényel.

Következtetések

Esetünk alapján a TTDE-vel kimutatott fordított irányú koronáriaáramlási mintázat alkalmas az RDA CTO di- agnózisának felvetésére.

1\LODWNR]DW

$ V]HU]ĘN NLMHOHQWLN KRJ\ D] HVHWLVPHUWHWpV PHJ tUiViYDO NDSFVRODWEDQ QHP iOO IHQQ YHON V]HPEHQ SpQ]J\L YDJ\ HJ\pE OpQ\HJHV |VV]HWN|]pV |V]

V]HIpUKHWHWOHQVpJLRNDPHO\EHIRO\iVROKDWMDDN|]

OHPpQ\EHQ EHPXWDWRWW HUHGPpQ\HNHW D] DEEyO OH YRQWN|YHWNH]WHWpVHNHWYDJ\D]RNpUWHOPH]pVpW

,URGDORP

1. Fefer P, Knudtson ML, Cheema AN, et al. Current perspectives on coronary chronic total occlusions: The Canadian multicenter chronic total occlusions registry. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 991–997.

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2011.12.007

2. Toma A, Gick M, Minners J, et al. Survival after percutaneous cor-

onary intervention for chronic total occlusion. Clin Res Cardiol 2016;

105: 921–929. https://doi.org/10.1007/s00392-016-1000-2

3.Teramoto T, Tsuchikane E, Yamamoto M, et al. Successful revascularization improves long-term clinical outcome in patients with chronic coronary total occlusion. IJC Heart & Vasculature 2017; 14:

28–32. https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2016.11.001

4.Khan MF, Wendel CS, Thai HM, et al. Effects of percutaneous revascularization of chronic total occlusions on clinical outcomes: A meta-analysis comparing successful versus failed percutaneous intervention for chronic total occlusion. Cath Cardiovasc Interventions 2013; 82: 95–107. https://doi.org/10.1002/ccd.24863

5.Hoebers LP, Claessen BE, Elias J, et al. Meta-analysis on the impact of percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions on left ventricular function and clinical outcome. Int J Cardiol 2015; 187: 90–6. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2015.03.164 6.Mehran R, Bimmer E. Claessen, et al. Long-Term outcome of percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions. J Am Coll Cardiol Cardiovasc Interv 2011; 9: 952–961.

https://doi.org/10.1016/j.jcin.2011.03.021

7. Tajti P, Ungi I. Az anterográd technikák szerepe a krónikus teljes koszorúér-elzáródás perkután revaszkularizációjában. Cardiologia Hungarica 2018; 48: 330–339.

https://doi.org/10.26430/CHUNGARICA.2018.48.5.330

8.Krzanowski M, Bodzon W, Dimitrow PP. Imaging of all three coronary arteries by transthoracic echocardiography: an illustrated guide. Cardiovascular Ultrasound 2003; 1: 16.

https://doi.org/10.1186/1476-7120-1-16

9. Pálinkás A, Varga A, Sepp R, Ruzsa Z, Ungi I, Forster T, Csanády 0.RURQiULDV]ĦNOHWGLDJQy]LVWUDQVWKRUDFDOLVHFKRNDUGLRJUiILiYDO Cardiologia Hungarica 2002; 32:95–96.

10.Watanabe N, Akasaka T, MD, Yamaura Y. et al. Noninvasive de- tection of total occlusion of the left anterior descending coronary artery with transthoracic Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 38: 1328–32. https://doi.org/10.1016/s0735-1097(01)01556-x 11.Vegsundvåg J, Holte E, Wiseth R, Hegbom K, Hole T. Coronary artery occlusions diagnosed by transthoracic Doppler. Cardiovascu- lar Ultrasound 2014; 12: 12. https://doi.org/10.1186/1476-7120-12-12