Tanulmányok leírása / ismertetése

Azoknak a tanulmányok a rövid lényegi ismérveit foglalja össze, amelyek a kritikai vélemény kialakításánál a továbbiakban figyelembe vehetők, az előzetes lefektetett kritérium feltételek teljesítésével. Azonban az értékelésből kizárt tanulmányokat is összefoglalóan ismerteti, ismertetve a kizárásuk okait is. Az

Azonosító szám:

TÁMOP-4.1.2.A/1-11/1-2011-0016

95 összefoglaló ismertetés rövid és lényegi áttekintését adja az értékelés alapját jelentő tanulmányok háttérnek. Így például a bemutatott esetünkben mindössze 7 tanulmány került be ebbe a körbe, míg kizártak 28 közleményt. Mellőzésük indoklása alapvetően a kritériumfeltételeken alapult (azaz a levont következtetés objektivitását torzító): (a.) randomizáció hiánya vagy pontatlansága; (b.) a betegek profilaktikusan is már antibiotikumot kaptak; (c.) a kontroll csoportban olyan hatóanyagot adtak, amely szintén hozzájárulhatott az állapotjavuláshoz (pl. aszpirin, szalicilamid, aszkorbinsav, antihisztamin); (d.) hosszabb időszakot (pl. 10 nap) is elfogadtak a besorolásnál; (e.) a beválogatáskor eltérő, nem pontosan a felsőlégúti fertőzésnél leírtaknak megfelelő diagnózist is elfogadtak; (f.) betegek jelentős részének bakteriális eredetű infekciója volt. Azt is megállapították, hogy az elutasított közlemények több mint 50 %-nál nem igazolódtak az antibiotikumok előnyei.

A feltételeknek megfelelő tanulmányokat szintén kiváló folyóiratokban (Lancet, N. Eng. J. Med., BMJ) publikálták. Ezek közül a betegek háromnál csak gyerekek, kettőnél kizárólag férfiak voltak. A felnőtteknél a betegek életkora csak egy esetben volt szorosabban kategorizálva 20-49 év közötti életkorra. Négy-négy tanulmányban tetraciklint, penicillint, ampicillint és amoxicillint, valamint amoxicillin klavulánsavval kombinált készítményét alkalmazták. További egy-egy esetben adtak erythromycint, ill.

sulfamethoxazol+trimethoprim kombinációt. Három indikátorszerű, nasopharyngealis patogén baktérium jelenlétét egy esetben ellenőrizték, míg szintén egy tanulmányban vizsgálták meg csaknem az összes beteg torok-kenetét.

10.6 Minőséget jelző paraméterek értékelése

A 10.4. pont alatt leírtaknak megfelelően pontozták a tanulmányokat, amelyek pontértéke így 5 és 9 közé került. Az értékelők azonban a tanulmányok részletes ismeretében hangsúlyozták, hogy a pontértékek önmagukban nem tükrözik maradéktalanul a tényleges értéküket. Mind a hét “megmaradt” tanulmány kettős-vak, randomizált és placebo kontrollos vizsgálat volt. Ugyanakkor a gyógyszer, ill. placebo betegekhez történő eljuttatásában lényeges eltérések is voltak (pl. egy esetben a betegek a gyógyszerésztől “véletlenszerűen” kapták meg a gyógyszert vagy placebót). A randomizáció sorrendjének titkossága –amely alapkövetelmény- nem volt tehát

“maradéktalanul” biztosítva. A véletlen besorolás legfontosabb ismérve, hogy soha ne lehessen tudni, mit kap a következő beválasztott beteg, még nyílt kezelést alkalmazó vizsgálatok esetében sem. Ezért nem fogadható el, ha a váltakozó beválogatás alapja a születési dátum, kórházi regisztrációs szám páros vagy páratlan volta. A lemorzsolódások nyomonkövetése számos tanulmányban is vitatott kérdés volt, azonban ennek a végkövetkeztetést is – esetleg – módosító hatását egyiknél sem analizálták.

10.7 Eredmények

A végső megállapításra hatással lévő tényezők összegzése, számbavétele történik ebben a fejezetben. Összességében megállapítható, hogy a tanulmányok nem azonos kimenet alapján dolgoztak. Az előzőekben már ismertetteken túlmenően azokat a közleményeket sem vették itt figyelembe, ahol a hatás megfigyelése például túl rövid időn belül történt (pl. az antibiotikumok adását követően mindössze egy nappal figyelték meg az állapot javulását vagy romlását), vagy ahol a subdózisban adták az antibiotikumot. Az így megmaradt, elfogadott közlemények között négynél számoltak

96 A projekt az Európai Unió támogatásával az Európai Szociális Alap társfinanszírozásávalvalósul meg be a mellékhatások megfigyeléséről is. Ezek közül két esetben a mellékhatások az antibiotikumot szedők között szignifikánsan (olyan eltérés melyet a véletlen csak igen kis valószínűséggel okozhat) gyakrabban fordultak elő. A mellékhatás esélyaránya, az ún. odds ratio (OR) 2,58 volt (melynek a 95 %-os megbízhatósági tartománya 1,02-7,27-ig terjed, azaz valószínű, hogy 100 beteg között 95 esetében ilyen intervallumba eső értékkel kell számolnunk). Az esélyarány ebben az esetben azt fejezi ki, hogy szemben a placeboval kezeltekkel az antibiotikumot kapott betegek között 2,58-szeres volt a mellékhatások kialakulása (pl. 100 antibiotikumot szedő beteg között átlagosan 13 esetben lépett fel mellékhatás, míg az azonos betegszámú placebo csoportban hasonló tünet csak átlagosan 5,5 esetben: 13/88=0,149 és 5,5/94,5=0,058, ekkor OR=

0,149/0,058= 2,6). Fontos szempont, hogy az odds értékének a számításánál figyelemmel legyünk arra is, hogy milyen a minták homogenitása vagy heterogenitása. Ennek ellenőrzését ismert statisztikai próbák segítségével végezhetjük el (pl. az ún. khí-négyzet próbával). Például az előző OR értéket ilyen alapon 2,72-re korrigálták.

Mivel egy-egy kezelés vonatkozásában a hatásossága mellett annak kockázata (pl.

mellékhatás) is érdekel, további fogalom bevezetése vált szükségessé. Erre vezették be azt az értéket, amely kifejezi azt a betegszámot, amelyet kezelve bizonyosan kellemetlen, vagy veszélyes mellékhatás lesz a kezelés eredménye (Number Needed to Harm: NNH). Példánkban ez az érték 11. Ez azt jelenti, hogy 11 beteg antibiotikummal történő kezelésekor már számolni kell egy mellékhatás miatt kialakuló epizóddal. Az NNH megadása egyéb statisztikai értékekhez viszonyítva sokkal “életszerűbben” és a gyakorló szakember számára kifejezőbben mutatja meg egy-egy kezeléssel összefüggő mellékhatás kialakulásának valószínűségét. A NNH meggyőzően mutatja a terápia negatív oldalát is.

Természetesen a gyógyszerterápia mellékhatását mutató értéken kívül a kezelés egészének megítélésére, leírására is hasonló és kifejező értékeket vezettek be. Annak érdekében, hogy meghatározzuk egy olyan értéket, amely kifejezi, hogy egy-egy gyógyszerterápia során hány beteget is kell gyógyszerelni ahhoz, hogy egynél biztosan gyógyulást, vagy sikeres megelőzést érjünk el (ez utóbbinál gondoljunk az alapvetően profilaktikusan adott gyógyszerekre), vezették be az ehhez szükségesen kezelendő betegszám kifejezését (number of patients that need to be treated: NNT). A közönséges meghűlés antibiotikummal történő kezelésének megítélése során egy elemzésbe került tanulmány során megállapították, hogy az orrfolyás (tiszta) javulásának esélyaránya 0,47 volt (95 %-os konfidencia szinten 0,24–0,95) az antibiotikum kezelés hatására a placebo csoporthoz viszonyítva, míg a gennyes váladékú orrfolyás esetében ez az érték 0,24 volt (95 % CI: 0,08 – 0,74). Az első esetben a NNT értéke 7, míg a másodikban 5 volt. Azaz hét, illetve öt beteget kell antibiotikummal kezelni ahhoz, hogy egy-egy betegnél javulást érjünk el. A kitűzött kimenetek összessége tekintetében nem volt szignifikáns hatása az antibiotikumok alkalmazásának, ui. az esélyarány (OR) értéke 0,95 volt (95 % CI: 0,70 – 1,28).

Az értékelésbe került kis számú tanulmány nem volt alkalmas arra sem, hogy olyan tényezőket is számításba vegyenek amelyek “szerepet” játszathatnak a betegség lefolyásában, ill. a terápia megítélésben. Például a dohányzás hatása csak egy tanulmány volt értékelhető (ennél azonban nem volt szignifikáns különbség a dohányzók és nem dohányzók között). Mindössze egy tanulmány mérte a munkából kiesett időt (OR=0,85), az étvágy 7 napon belüli rendeződését (OR=0,99), valamint a

Azonosító szám:

TÁMOP-4.1.2.A/1-11/1-2011-0016

97 betegek aktivitásának normalizálódását (OR=0,56). Látható, hogy külön-külön kiemelve egy-egy tünetet akár kedvező/előnyös hatásra is találhatunk példát.