……….…….……….
(támogatást kérelmezõ szervezet képviselõjének neve, beosztása),
……….…….……….
(szervezet neve)………..(adószáma)
mint a támogatást igénylõ szervezet képviselõje, büntetõjogi felelõsségem tudatában az alábbi nyilatkozatokat teszem:
1. Hozzájárulok az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény (a továbbiakban: Áht.) 15/A. §-ában foglaltak szerinti adataim nyilvánosságra hozatalához.
2. Hozzájárulok ahhoz, hogy az általam képviselt szervezet adatait a támogatás során az Áht. 18/C. § (13)–(14) bekez-déseiben felsorolt szervek az (5)–(8) bekezdések, valamint a 18/C. § (12)–(13) bekezdései szerint felhasználják.
3. Kijelentem, hogy a támogatási kérelemben foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körûek, valódiak és hitelesek; a támogatás igénybevételével járó kötelezettségeket ismerem és vállalom azok teljesítését, a támogatás fel-használása során a vonatkozó jogszabályok szerint járok el.
4. a KÖZTARTOZÁSOK tekintetében
– Az Áht. 13/A. § (5) bekezdése szerint kijelentem, hogy a fent megnevezett szervezetnek adó-, járulék-, illeték- vagy vámtartozása nincsen. Tudomásul veszem, hogy e nyilatkozatom illetékköteles eljárás megindítása iránti kérelemnek minõsül.
– Hozzájárulok ahhoz, hogy a támogatás folyósítója e nyilatkozat valóságtartalmának igazolását kérje az Áht. 18/C. § (13)–(15) bekezdéseiben meghatározott eljárásban, vagy közvetlenül az állami, önkormányzati adóhatóságtól, és a vám-hatóságtól.
5. Kijelentem, hogy az általam képviselt szervezet CSÕD-, FELSZÁMOLÁSI, ILLETVE VÉGELSZÁMOLÁSI EL-JÁRÁS alatt nem áll, a bírósági nyilvántartásból való törlését az ügyészség nem kezdeményezte, nem áll adósságrende-zési eljárás alatt, illetve nincs ellene folyamatban a mûködését ellehetetlenítõ végrehajtási eljárás. Vállalom továbbá, hogy a kötelezettségvállaló felé 15 napon belül írásban bejelentem, amennyiben a támogatás elbírálásáig, illetve a prog-ram lezárásáig ilyen eljárás indul.
6. Kijelentem, hogy az általam képviselt szervezet munkavállalót foglalkoztat/nem foglalkoztat.
Amennyiben munkavállalót foglalkoztat, úgy az általam képviselt szervezet megfelel/nem felel meg
a rendezett munkaügyi kapcsolatok államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény 15. §-a által meghatározott fel-tételeknek.
7. Kijelentem, hogy az államháztartás alrendszereibõl folyósított támogatásból eredõ lejárt és ki nem egyenlített tartozásom nincs.
8. Vállalom, hogy a támogatás elnyerése és folyósítása esetén a juttatott összeg(ek) rendeltetésszerû felhasználásáról számadási kötelezettségemnek határidõben maradéktalanul eleget teszek.
9. Kijelentem, hogy a tárgyévet megelõzõ 5 évben kapott támogatásokkal elszámoltam (vagy határidõre el fogok szá-molni).
10. Nyilatkozom, hogy a jelen kérelemben megjelölt programhoz támogatást az alábbi szervektõl
[Ideértve az államháztartás mûködési rendjérõl szóló 217/1998. (XII. 30.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Ámr.) ha-tálya alá tartozó elõirányzatokból elnyert, illetve jogszabályok alapján igényelt (beleértve a területfejlesztési tanácsok rendelkezési jogkörében eldöntött) egyéb támogatásokat, az államközi szerzõdés alapján külföldi segélyekbõl kapott támogatásokat, valamint az Országgyûlés, a Kormány, a miniszter, illetve költségvetési szerv által alapított és támo-gatott alapítványtól, közalapítványtól, köztestülettõl, közhasznú társaságtól igényelt, illetve kapott hozzájárulásokat.]
igényeltem, illetve nyertem el:
………. igényeltem/elnyertem1……… Ft
………. igényeltem/elnyertem1……… Ft
………. igényeltem/elnyertem1……… Ft
Vállalom továbbá, hogy az elnyert támogatás összegérõl az arról szóló értesítés átvételétõl számított 8 napon belül tá-jékoztatom a kötelezettségvállalót.
11. Tudomásul veszem, hogy amennyiben az általam képviselt szervezetnek köztartozása keletkezik, azt 8 napon be-lül köteles vagyok bejelenteni. Ebben az esetben a támogatás nem illet meg, illetve az esedékes támogatás folyósítása fel-függesztésre kerül, és az esedékes támogatás a köztartozások megfizetése érdekében – a támogatás ellenében vállalt kö-telezettségeket nem érintõ módon – visszatartásra, illetve a köztartozást követelõ állami szerveknek átutalásra kerül.
12. Hozzájárulok, hogy a támogatás szabályszerûsége és rendeltetésszerû felhasználása a jogszabályban meghatáro-zott szervek által ellenõrzésre kerüljenek. Kijelentem, hogy az elszámolás alapjául szolgáló dokumentumok fellelhetõek az alábbi címen:
………
Amennyiben a címben változás áll be, arról a kötelezettségvállalót 8 napon belül írásban értesítem.
13. Nyilatkozom, hogy az általam képviselt szervezet az igényelt támogatás terhére teljesítendõ kifizetésekben foglalt általános forgalmi adó visszaigénylésére
jogosult/nem jogosult, így a támogatási keret összegét, mint
nettó/bruttó összeget használjuk fel.
………., 2009. év ………hó ……. nap
P. H.
………
támogatott képviselõjének cégszerû aláírása
6. melléklet a 15/2009. (V. 20.) SZMM utasításhoz
Iktatószám:
Szociális és Munkaügyi Minisztérium Fõosztály
Teljesítésigazolás 1. Szerzõdés iktatószáma:
2. Törvényi sor címrendi besorolása: ÁHT-azonosító:
3. Törvényi sor megnevezése:
4. Kedvezményezett neve:
– székhelye:
– bankszámlaszáma:
– bank neve, székhelye:
5. Szerzõdés tárgya:
6. Pénzügyi adatok (Ft) Ft %
A s z e r z õ d é s e s ö s s z e g #######
B átutalt elõlegek elõleg #1 elõleg #2 elõleg #3 elõleg #4 elõleg #5 összesen
0 #######
C jelen teljesítésigazolásig utófinanszírozással kezdeményezett kifizetések összege:
D jelen teljesítésigazolásig történt összes kifizetés (B+C) 0 #######
E korábbi teljesítésigazolásokkal igazolt felhasználás összege #######
F jelen teljesítésigazolással igazolt összeg #######
G ezidáig igazolt összes felhasználás (E+F) 0 #######
H – ebbõl az aktuális követelésállományból kivezethetõ összeg (F vagy utolsó elõleg) 0
I jelen teljesítésigazolás alapján újabb elõlegkéntkifizetendõ #######
J jelen teljesítésigazolás alapján utófinanszírozássalkifizetendõ(G–B–C) 0 K kifizetésre már biztosan nem kerülõ, meghiúsult felhasználás
L jelen teljesítésigazolás és esetleges kifizetés után még kifizethetõ (A–D–I–J–K)
M Elõleg(ek)bõl fel nem használt, visszafizetendõ összeg* (B–G) 0
7. Részteljesítés esetén a 6I/6J pont szerinti kifizetés szerzõdés szerinti határideje:
8. A BESZÁMOLÓ részteljesítésre készült.
9. A teljesítés eredményeként megvalósult cél/létrejött eredmény (eszköz) felhasználási/tárolási helye:
10. Támogatással érintettek száma (fõ)*: közvetlenül közvetetten.
11. Támogatásfelhasználás eredménymutatók*
indikátor #1
mennyiség mennyiség egysége: fajlagosan: N/A
indikátor #2
mennyiség mennyiség egysége: fajlagosan: N/A
indikátor #3
mennyiség mennyiség egysége: fajlagosan: N/A
Indoklás: Az igazolt feladat rövid, szöveges leírása, a tervtõl való esetleges eltérések elfogadásának/elutasításának indoklása.
________________________
[szakmai ellenõr]
________________________
[pénzügyi ellenõr]
________________________
igazolásra jogosult aláírása
* Végelszámoláskor kitöltendõk.
7. melléklet a 15/2009. (V. 20.) SZMM utasításhoz
Szociális és Munkaügyi Minisztérium Iktatószám:
……… Fõosztály
Szerzõdéses összeg: ……… Ft
Szakmai és pénzügyi elszámolás igazolása (elõleg, elõfinanszírozott támogatás esetén)
1. Kötelezettségvállalás (szerzõdés) száma/iktatószáma:
2. Törvényi sor címrendi besorolása, ÁHT-ja:
3. Törvényi sor megnevezése:
4. A kedvezményezett – neve/megnevezése:
– lakcíme/székhelye:
– számlaszáma:
– számláját vezetõ bank megnevezése, székhelye:
5. Szerzõdés tárgya:
6. A szerzõdés teljes összege:
7. A szerzõdés összegébõl a jelen igazolással igazolt összeg:
8. A BESZÁMOLÓ-ban leírtakat 8.a)100%-ban elfogadom.
A megvalósulás az elvárható szakmai színvonalon, ténylegesen megtörtént. A támogatott kiértesítése a beszá-moló fentiek szerinti elfogadásáról megtörtént, a 7. pont szerinti összeg a követelésállományból kivezethetõ.
8.b)………%-ban/részben fogadom el.
Indoklás1:
A megítélt támogatásból a 7. pont szerint ……… Ft a követelésállományból kivezethetõ, a 8.b)ponttal össz-hangban ……… Ft a BESZÁMOLÓ alapján nem került elfogadásra, visszafizetendõ.
Budapest, 2009. ………
………
igazolásra jogosult aláírása
1Csak abban az esetben szükséges, ha az elfogadott számlák összege és a tárgyidõszakra vonatkozó tényleges teljesítés nem áll arányban, illetve ha a beszá-moló csak részben vagy nem került elfogadásra.
BESZÁMOLÓ: a támogatási/vállalkozási szerzõdésben elõírt szakmai/pénzügyi elszámolás.
8. a) melléklet a 15/2009. (V. 20.) SZMM utasításhoz SZOCIÁLIS ÉS MUNKAÜGYI
MINISZTÉRIUM
KIADÁSI UTALVÁNY