A bemutatásra kerülő nemzetközi multicentrikus prevalencia vizsgálatok segítségével Euró -pa-szinten az egyik legnagyobb nosocomialis húgyúti fertőzésekre vonatkozó adatbázist hoztuk lét re az évek során. Ezek az adatok kiemelkedő jelentőségűek az intézményi antibiotikumfel -hasz nálás szabályozásának alapját képező surveillance programok működésében és a világszerte emel kedő antibiotikum-rezisztencia visszaszorításában.
A nem szponzorált vizsgálatokat az Európai Urológus Társaság (European Association of Uro logy – EAU) tudományos szekciója, az European Society of Infections in Urology ve ze tő -sé ge (ESIU) kezdeményezte és szervezte. A vizsgálatok megtervezé-sét és az alkalmazott kérdőív el készítését az ESIU vezetőségéből Truls Bjerklund Johansen és Kurt Naber mellett én vé gez -tem. Éven ként fejlesztettük és bővítettük a kérdőíveket, illetve a felmerült hibákat korrigáltuk.
A ma gyar or szági vizsgálóhelyek kiválasztását és a szükséges felkészítést is én szerveztem. A vizs gá la tok a European Study Group on Nosocomial Infections (ESGNI), a European Society of Cli nical Mic robiology and Infectious Diseases (ESCMID) munkacsoportja, az International So ci ety of Che motherapy for Infection and Cancer (ISC), a Federation of European Societies for Che mo the rapy and Infection (FESCI) és az Asian Association of UTI/STD (urinary tract in -fec tion/sexually transmitted di se a ses) együttműködésével valósultak meg.
A vizsgálatok során Magyarország mind az egészségügyi intézmények számát, mind a beteg anya got tekintve a legnagyobb mértékben résztevő országok egyike volt. A Magyarországra vo -nat kozó adatok a hazai egészségügyi ellátással összefüggő húgyúti infekciók tekintetében egye dül állóak. Az ered mények kiemelkedő jelentőségűek a kórokozók és azok rezisztenciavi szo nya inak meg ha tá rozásában, illetve az urológiai osztályok antibiotikumfelhasználásának mo -ni torozásában.
Protokoll és szervezés
Az első vizsgálat, a Páneurópai Prevalencia Vizsgálat (PEP) [Bjerklund Johansen és mtsai, 2007], egy 1 napos vizsgálat keretein belül zajlott 2003 novemberében. A sikeres első vizsgálatot kö vetően a má sodik, szintén 1 napos prevalencia vizsgálatot (Páneurázsiai Prevalencia Vizsgálat – PEAP) 2004 novemberében bonyolítottuk le. 2005-ben a vizsgálat már amerikai centrumokkal is bővült, és megkapta végső elnevezését: Az Urológiai Fertőzések Világméretű Prevalencia Vizs gálata (Glo bal Prevalence Study on Infections in Urology – GPIU). A GPIU vizsgálat ezt kö vetően évi rendszerességgel folytatódott, és a felmérés minden évben új témaköröket válasz-tott célpont já ul, mint pl. a pro filaxist, endourológiai beavatkozásokat, prosztatabiopsziát stb.
A vizsgálatok során összegyűjtöttük a résztvevő osztályokon fekvő, nosocomialis húgyúti fer tőzéssel diagnosztizált betegeket, a velük kapcsolatos klinikai, illetve mikrobiológiai adatokat, to vábbá az alkalmazott antibiotikumok listáját. Az EEÖHI meghatározására a Centers for Dise -ase Control and Prevention (CDC) által javasolt definíciókat alkalmaztuk [Garner és mtsai, 1988]. A vizeletleoltásokat a résztvevő osztályok saját protokolljaiknak megfelelően végezték és értékelték, hasonlóan az EEÖHI diagnózisát is a résztvevő urológusok, illetve mikrobiológu -sok maguk állították fel.
Adatgyűjtés és internetes kérdőív
A PEP és PEAP vizsgálat során a résztvevőknek két kérdőívet kellett kitölteniük. Az egyik az egészségügyi intézményekre, míg a másik az egészségügyi ellátással összefüggő húgyúti in -fek cióval rendelkező be tegekre vonatkozó adatokat tartalmazta. A betegekkel kap cso latban rákér deztünk a rizikófak to rok fennállására, a húgyúti katéterek je lenlé té re, az antibiotikumok hasz nálatára, va lamint a vizeletleoltások eredményére.
A 2005-ös évtől a vizsgálat egy újabb, interaktív kérdőívet is tartalmazott az antibiotikumpro filaxisra vonatkozóan. A felmérés arra is kiterjedt, hogy az orvosok rutinszerűen, HI bizo -nyí téka nélkül vagy a kockázati tényezők figyelembevételével (pl. kontaminációs státusz) al kal maz take profilaxist. A betegek az urológiai beavatkozások alapján a következő csoportok -ba ke rültek: nyílt, endoszkópos vagy laparoszkópos műtét, valamint a prosztata transrectalis biop szi ája. A kérdések az összes csoportban kitértek a szükséges intervenciós beavatkozások rész le tezésére is, valamint a profilaxis során alkalmazott antibiotikumok listájára. A fentieken kí vül a kórokozók rezisztenciája minden régióban, ugyanabban a periódusban rögzítésre került.
Az eredmények feldolgozása során választ kerestünk arra a kérdésre, hogy van-e összefüggés ezen antibiotikumok alkalmazása és az EEÖHI prevalenciája között. A jelen munkában részlete zett profilaxisra vonatkozó eredmények a GPIU vizsgálatok során 2005 és 2008 (külön elem -zett ma gyar eredmények), illetve bizonyos esetekben már 2005 és 2010 között gyűjtött adatok alap ján kerültek kiszámításra. Az EEÖI tekintetében jelen munkába már a 2003 és 2010 közötti idő szak összesített adatait is belefoglaltuk.
Az adatgyűjtés elektronikusan, saját fejlesztésű alkalmazás segítségével, az EAU internetes por tálján keresztül történt (12. ábra) [Bjerklund Johansen, 2004]. A kérdőív kitöltése előre meg ha tározott menet szerint valósult meg. A regisztráció után a résztvevők először a „kórházi beszá -mo ló” című, majd a betegekkel kapcsolatos kérdőívet töltötték ki. A vizsgálatban résztvevő cent rumok, előre kialakított menüből választhatták ki a beavatkozás során alkalmazott antibio -ti kumokat. A mindannapi esetek mellett az EEÖHI szempontjából rizikós betegeknél az adott an tibiotikumok külön kiértékelésre kerültek. Az adatok beérkezésének ha tárideje az adott vizs -gá lati év vége volt.
12. ábra:A 2007-es, illetve 2009-es GPIU kérdőíves alkalmazások [Bjerklund Johansen, 2004]
A páciensek, a minták és az országok értékelése
A vizsgálati napon a vizsgálók minden EEÖHIra gyanús pácienst kiértékeltek a CDC kri té riumainak megfelelően, és minden esetben vizelettenyésztést is végeztek. A kórházi be te gek -re vonatkozó antibiotikum-használat értékelésénél minden kórházat csak egyszer vettünk fi gyelembe. Azért, hogy a kórházi csoportok megfelelően összehasonlíthatóak legyenek, a legna gyobb számban résztvevő országokat – Törökországot, Magyarországot, Németországot, Orosz -or szágot – különálló csop-ortként elemeztük, míg az ázsiai -országokat az „Ázsia”, az egyéb európai országokat pedig az „Európa” nevű csoportba soroltuk.
A prosztatabiopsziával kapcsolatos szövődmények felmérésénél a betegeket a vizsgálat so rán 2 hetes időszak alatt vontuk be és a bevatkozást követően két hétig követtük nyomon.
A nyo monkövetés telefonos beszélgetést vagy személyes találkozást jelentett. A kérdőív első ré sze a beteg jellemzőit, kórtörténetét (kor, antibiotikum szedése a megelőző 6 hónapban, húgy úti in fekció az elmúlt 6 hónapban, prosztata mérete, PSA érték, korábbi prosztatabiopszia) és a biop sziával kapcsolatos eseményeket mérte fel (módszer, preoperatív vizelette -nyész tés eredmé nye, bélelőkészítés és antibiotikum profilaxis módja és típusa, biopsziás min ták száma, helyi ér zéstelenítés módja). A második rész a biopsziát követő eseményekre fó kuszált, mint pl. gyul la dás jelenlétére a szövettani mintában, a biopsziát követő 2 héten be -lül kialakult HI-ra, illetve an nak súlyosságára, orvosi vagy kórházi ellátás szükségességére, a vizelettenyésztés, illetve a gyul ladásos laboreredményekre, az alkalmazott antibiotikum-ke zelésre és a végleges gyógyu lás ra. Összehasonlításra antibiotikum-kerültek a fertőzésen átesett és a nem fer tőződött betegek adatai, hogy pon tosabban megállapíthassuk a prosztatabiopsziát követő in fekciós szövődményekre hajlamo sí tó tényezőket, úgy mint pl. az előrehaladottabb életkor, a nagyobb prosztata méret, a magasabb ki induló PSA szint, kórelőzményben szereplő HI, biop szia előtti bacteriuria, a beavatkozás előtti bél előkészítés és annak fajtája, korábbi anti -mik róbás kezelés, antibiotikum-profilaxis mód ja, ide je, helyi érzéstelenítés alkalmazása, első vagy ismételt biopszia, a biopszia során vett minták szá ma és a szövettani eredményben iga-zolt gyulladásra utaló jelek megléte.
Adatfeldolgozás, statisztika
A vizsgálat adatait a web-alapú kérdőíves adatbázisból Microsoft Access (Microsoft Corp, Seattle, Wash) adatbázisba, majd rendezést követően SPSS 13.0 (SPSS Inc, Chicago, IL) szoft -ver be im portáltuk, és analizáltuk. A statisztikai analízis során Khi-négyzet próbát és Fisher-féle egzakt tesz tet, míg a fertőzésre vonatkozó rizikófaktorok kiértékelésénél logisztikus regressziót hasz náltunk, amely során a kort és a nemet mint korrekciós (adjusted) tényezőt vettük figye -lem be.
A prosztatabiopsziát követő szövődmények felmérésénél a Dichotomus változókat hasonlí tot tuk össze kétoldalú Fisherféle exact teszttel, míg a folyamatos változókat a kétoldali párosí
-tat lan Stu dent t próbával, vagy ahol lehetséges volt, ott a Mann-Whitney U próbával. Bináris lo gisz ti kai regresszió analízis nyújtott segítséget a biopsziát követő húgyúti infekciók prediktív fak to ra inak megítélésére. A hiányzó értékeket nem szerepeltettük a modellben. A prosztata mé -re tét és a p-reoperatív bacteriuria jelenlétét a multivariáns analitikai modellbe változóként nem vet tük be, mivel ezeket csak a vizsgált anyag felében rögzítették. Az αt 0,05ös értéknél tekintet -tük sta tisztikailag szignifikánsnak. Statisztikai analízishez a PASW Statistics 20 for Windows prog ra mot használtuk.