Modellek a krónikus betegek ellátására a reflektív ellátórendszerekben

A szolgáltatási paletta tehát – ahogyan az előzőekben levezetésre került – a harmadik epidemiológiai korszakban torzult, ami elsősorban a magas technológiával rendelkező szolgáltatóhelyek dominanciájának köszönhető. Ezek az intézmények határozzák meg az ellátórendszerek karakterét, a legtöbb szolgáltatást innen vásárolják, és a piacot ezek az intézmények dominálják a szolgáltatások oldaláról. Ugyan a jelenleg zajló strukturális reformoknak egy fontos vonulata a deinstitualizáció, azaz az intézményi szolgáltatások leépítése a szükséges mértékig, ez csak korlátozottan tudott megvalósulni. Ezt az irányt támogatja az egészségügyi technológiai fejlesztések második korszaka, amelyben az elsővel szemben a fejlesztések jelentős része már nem az intézményen belüli szolgáltatásokat, hanem az intézményen kívülieket támogatja.

Ezek a szerkezeti átalakulást támogató törekvések azonban csak részben jártak sikerrel, aminek több oka is tetten érhető. Ezek közül az egyik az intézményi ellenállás jelensége volt, melynek következménye, hogy az intézmények struktúráját még jelenleg is sok esetben az intézményi érdekek és nem a társadalmi hasznosság határozza meg. A másik fontos tényező, hogy a társadalmi szükséglet, mint vásárlási preferencia ellen hat számos tényező. Ezek közül kiemelhető a tőkeérdek, valamint az egyéni vásárlói szerep erősítése is a vásárlói döntések meghozatalában, mivel egyik tényező sem a társadalmi szükséglet kielégítését támogatja.

Természetéből adódóan az egészségügyi ellátórendszer reflektív jellegű szolgáltatások nyújtására alkalmas, azaz a már kialakult állapotra reagál, csakhogy jelenleg a legnagyobb betegségterhet a krónikus nem fertőző betegségek képviselik, amelyek nem reflektív szolgáltatást igényelnek. Az epizodikus jelleggel működő ellátórendszer a

krónikus betegek által igényelt szolgáltatásokat működéséből fakadóan nem tudja biztosítani. Ennek áthidalására több módszert is kidolgoztak az utóbbi időben, melyek a felmerülő szükségleteket és az ellátórendszer képességeit igyekeztek összehangolni.

Megoldásként olyan mechanizmusokat vezettek be a rendszerbe, amelyek a szolgáltatásokat képesek voltak úgy transzformálni, hogy azok megfeleljenek a krónikus betegségek ellátási igényeinek. Ez a két mechanizmus az integráció és az esetmenedzsment volt (6. ábra).

6. ÁBRA. Módszerek a nem fertőző krónikus betegségek szolgáltatási szükségleteinek kielégítésére

Forrás: a szerző saját ábrája

Leutz (62) az integrációt így definiálta: „az egészségügyi ellátórendszer (akut, alapellátás, szakellátás) egyéb ellátórendszerrel (például hosszú távú gondozás, oktatás, szakellátások és otthoni szolgáltatások) történő összekapcsolása a hatékonyság növelése érdekében.” Azaz az integrációval a különböző ellátórendszerek, illetve alrendszerek szolgáltatásait kapcsolják össze, ami a szolgáltatás hatékonyságát javítja, illetve az igényeknek megfelelő szolgáltatást hoz létre. Különböző ellátórendszerek, illetve ellátórendszerek különböző területei által előállított szolgáltatásokat igyekeztek kompatibilissé tenni egymással. Hardy és munkatársai (63) olyan koherens rendszereket

regionális szereplők együttműködésével. Ezekkel az ellátási paradigmákkal kapcsolatban azonban problémák kerültek a felszínre, többek között az, hogy a különböző ellátórendszerek különböző szakmai és finanszírozási struktúrában működnek, korlátozottan rendelkeznek információval a másik rendszer által nyújtott szolgáltatásról, és a szolgáltatások nem vagy csak korlátozottan épülnek, illetve építhetők egymásra. Értelmezésben is eltér egymástól az amerikai és az európai

„integráció” terminológia. Az amerikai értelmezés szerint az integráció fókuszában maga a szolgáltatás, illetve annak igénybe vevője áll, míg az európai szemléletben a szolgáltató, amelynek működését kell a rendszer szintjén integrálni. Az amerikai típusú integrált ellátási forma nehezen helyezhető be az európai kontextusba, mivel az európai értelmezés szerint az ellátórendszerek és egyes szolgáltatóik együttesen integrált formában képesek hatékonyabb szolgáltatást nyújtani és ezáltal jobban működni.

Az eset- (vagy betegség-) menedzsment-modellek – Kaiser Permanente, Evercare Model, Chronic Care Model – az igénybevevői oldalról közelítenek a szolgáltatás felé; a szolgáltatások minőségét úgy javítják, hogy azokat az igénybevevő szempontjai szerint menedzselik. A betegségmenedzsment hagyományosan csak az egy krónikus betegségben szenvedő pácienseket célozta. Maga a betegségmenedzsment fogalom először az 1980-as években jelent meg, és elsősorban a gyógyszergyártók alakítottak ki képzési programokat a krónikus (például diabeteses, asztmás, koszorúér-) betegek ellátásának javítása érdekében (46). Az amerikai fizetőréteg – döntően a betegségbiztosítással rendelkezők, akik egészségügyi szolgáltatást a MediCare rendszerben vagy out-of-pocket módon vettek igénybe – könnyen befogadta a betegségmenedzsment-szolgáltatásokat. Az USA kormánya egy önkéntességen alapuló gondozói szolgáltatást fejlesztett ki a MediCare program keretében a 65 éven felülieknek, különösen a szívelégtelenségben szenvedő és diabeteses betegek számára (64). A módszer sikerességét támasztotta alá, hogy egyes tagállamok a saját Medicaid programukon belül is kialakították a betegségmenedzsmentet (65). 2005-ben a 200-nál több főt foglalkoztató munkáltatók kétharmada ajánlott egészségbiztosítási keretek között betegségmenedzsmentet, amelyet a munkavállalók több mint fele el is fogadott (66), tehát a betegségmenedzsment-szolgáltatások széles körben beépültek a biztosított egészségügyi szolgáltatások körébe az Egyesült Államokban.

Mind az integráció, mind a betegségmenedzsment esetén legfontosabb cél a krónikus betegek egészségnyereségének növelése folyamatos kezelés segítségével. Azonban míg az integrált ellátási formák szorosan kapcsolódnak a szociális szektorhoz, a betegségmenedzsment-programok szigorúan az egészségügyi szektor keretein belül működnek.

Az esetmenedzsment-modellekben a krónikus betegek igényeihez igyekeztek adaptálni az ellátórendszer szolgáltatásait. Ezáltal az igénybe vevő és szolgáltató közé helyezett szereplő feladata, hogy a meglévő szolgáltatásokat az igényeknek megfelelően, egyénre szabott formában konvertálja. Minden modellben új szereplő és a szolgáltató közösen felelős a létrejött új típusú szolgáltatásért. Az ellátórendszer csak kis mértékben alkalmazkodik a megváltozott szolgáltatási igényekhez, noha ez a menedzsmentmodellek legfejlettebb formáinál (CCM, Chronic Care Model) (67, 68) már igényként merül fel. Ezen túlmenően minden esetben erőteljesen szűkíteni kellett a többletszolgáltatást igénybe vevők számát, és meg kellett határozni azt a csoportot, ahol ez leginkább indokolt. Az esetmenedzsment csak korlátozott körben vált hozzáférhetővé, ugyanis az ellátórendszer erőforrásai szűkösnek bizonyultak széles körű elterjedéséhez, tehát hatékonysága nem volt elég ahhoz, hogy a kívánt szolgáltatások rendszerszintű elterjedését biztosítsa.

Az integrált ellátással kapcsolatban szintén számos probléma került a felszínre, többek között az, hogy a különböző ellátórendszerek különböző szakmai és finanszírozási struktúrában működnek, korlátozottan rendelkeznek információval a másik rendszer által nyújtott szolgáltatásról, és a szolgáltatások nem vagy csak korlátozottan épülnek, illetve építhetők egymásra.