...
...
Kijelentem, hogy az összeférhetetlenség megszüntetésére az alábbiak szerint intézkedtem:
...
...
...
Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét külön ûrlap csatolásával kezdeményeztem.
Kelt:
Aláírás/Cégszerû aláírás
2. számú melléklet az 52/2008. (HK 11.) HM utasításhoz
KÖZZÉTÉTELI KÉRELEM
a közpénzekbõl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) bekezdés szerinti érintettségérõl A pályázó neve:
Természetes személy lakcíme:
Születési helye, ideje:
Gazdasági társaság esetén székhelye:
Cégjegyzékszáma:
Adószáma:
Képviselõjének neve:
Egyéb szervezet esetén székhelye:
Képviselõjének neve:
Nyilvántartásba vételi okirat száma:
Nyilvántartásba vevõ szerv megnevezése:
Kijelentem, hogy a közpénzekbõl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény 8. § (1) be-kezdés szerinti érintettség személyemmel, illetve a pályázóként megjelölt szervezettel szemben fennáll, mert:
a)A pályázati eljárásban döntés-elõkészítõként közremûködõ vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irá-nyuló jogviszonyban állok, de a törvény értelmében nem minõsülök döntés-elõkészítõnek vagy döntéshozónak.
(Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás:
Munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok az alábbi szervezettel (a szervezet neve, székhelye beírandó):...
...
...
b)Nem kizárt közjogi tisztségviselõ vagyok.(Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás:
Az alábbiakban felsorolt tisztségek valamelyikével rendelkezem (a kívánt rész aláhúzandó):
köztársasági elnök, Országgyûlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselõ, országgyûlési és az európai parlamenti képviselõ, polgármester, alpolgármester, fõpolgármester, fõpolgármester-helyettes, helyi ön-kormányzati képviselõ, helyi önkormányzat képviselõ-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv – a Knyt. 2. § (1) bekezdésd)pont alá nem tartozó – vezetõje és helyettesei, regionális fejlesztési tanács tagja
c)Aza)–b)pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója vagyok.(Kizárólag természetes személy pályázó esetén!)
Indoklás:
– Közeli hozzátartozóm pályázati eljárásban döntés-elõkészítõként közremûködõ, vagy döntéshozó szervnél munkavég-zésre irányuló jogviszonyban áll, de a törvény értelmében nem minõsül döntés-elõkészítõnek vagy döntéshozónak.
– Közeli hozzátartozóm nem kizárt közjogi tisztségviselõ.
(A kívánt rész aláhúzandó!)
A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése(a kívánt rész aláhúzandó):
házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelõszülõ, testvér
d)A pályázóként megjelölt szervezet olyan gazdasági társaság, amely aza)–c)pontban megjelölt személy tulaj-donában áll.(Kizárólag gazdasági társaság pályázó esetén!)
Indoklás:
Az érintett tulajdonos. Szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll(a szervezet neve, székhelye beírandó):
...
...
Közjogi tisztségének megjelölése(a tisztség beírandó):
...
A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése(a kívánt rész aláhúzandó):
házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelõszülõ, testvér
e)A pályázóként megjelölt gazdasági társaság, alapítvány, társadalmi szervezet, egyház vagy szakszervezet te-kintetében az érintettség fennáll, mert
– vezetõ tisztségviselõje,
– az alapítvány kezelõ szervének, szervezetének tagja, tisztségviselõje, – vagy társadalmi szervezet ügyintézõ vagy képviseleti szervének tagja,
a pályázati eljárásban döntés-elõkészítõként közremûködõ szervnél, vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló személy, nem kizárt közjogi tisztségviselõ, vagy e személyek közeli hozzátartozója.
Indokolás:
Az érintettséget megalapozó személy társaságban betöltött pozíciója (a pozíció beírandó):
...
A szervezet megnevezése, amellyel munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll(a szervezet neve, székhelye beírandó):
...
Közjogi tisztség megjelölése (akívánt rész aláhúzandó):
köztársasági elnök, Országgyûlés által választott vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselõ, országgyûlési és az európai parlamenti képviselõ, polgármester, alpolgármester, fõpolgármester, fõpolgármester-helyettes, helyi ön-kormányzati képviselõ, helyi önkormányzat képviselõ-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv – a 2. § (1) bekezdésd)pont alá nem tartozó – vezetõje és helyettesei, regionális fejlesztési tanács tagja
A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése(a kívánt rész aláhúzandó):
házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelõszülõ, testvér
Kijelentem, hogy a fenti nyilatkozat kitöltésével eleget tettem a közpénzekbõl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló 2007. évi CLXXXI. törvény rendelkezéseinek az érintettségemet illetõen. A nyilatkozatban szereplõ adatok a va-lóságnak mindenben megfelelnek.
Kelt:
Aláírás/Cégszerû aláírás
A D A T L A P
a befogadott, a nyertes, a kizárt pályázatok és pályázók adatainak megküldéséhez, közzétételéhez
(A kitöltött adatlapot a pályázatokat vagy az egyedi támogatási kérelmet befogadó szerv – a 2007. évi CLXXXI. törvény szerint – a pályázat befogadásától szá-mított öt munkanapon belül köteleselektronikus úton, a kozpenzpalyazat@kopdat.hu címremegküldeni a KOPINT – DATORG Infokommunikációs Zrt.-nek, az általa üzemeltetett honlapon történõ közzététel céljából. Ugyanennek az adatlapnak az alkalmazásával, ugyanilyen módon történik – a pályázat elbírálását köve-tõ 15 napon belül – a nyertesekrõl, valamint a kizárásról történõ adatszolgáltatás is.)
I. Az adatszolgáltató (pályázat befogadó) adatai 1. A befogadó szerv neve:
2. A befogadó szerv székhelye Ország: Irányítószám:
Település:
Közterület neve, típusa, házszám:
3. A befogadó szerv képviselõjének neve*:
4. A befogadó szerv képviselõjének elérhetõségei Telefonszám: E-mail cím:
II. A pályázat kiíró és a pályázati felhívás adatai 1. A pályázat kiíró szerv neve*:
2. A pályázat kiíró szerv székhelye Ország: Irányítószám:
Település:
Közterület neve, típusa, házszám:
3. A pályázati felhívás megnevezése (tárgya):
4. A pályázati felhívás azonosítója:
5. A pályázati felhívás közzétételének idõpontja**:
6. A pályázatok benyújtásának határideje**:
* A hivatalos (alapító, illetve nyilvántartásba vételi okiratban szereplõ) teljes nevet kell rögzíteni a befogadó szerv neve (I/1.), a pályázat kiíró szerv neve (II/1.), a pályázó szervezet neve (III/4.) rubrikákban.
** A pályázati felhívás közzététele idõpontjának (II/5.), a pályázatok benyújtása határidejének (II/6.), a pályázó születési idejének (III/10.), az elbírálás dátumának (III/16.), a kizárás dátumának (III/17.) adat-formátuma: 0000.00.00. Amennyiben a benyújtás, illetve a döntés folyamatosan történik, a végsõ idõpontot kell beírni.
*** A pályázat azonosítója (III/1.) a befogadó által képzett egyedi azonosító, egyéni támogatási kérelem esetén iktatószám.
**** A III/2. oszlop rubrikájában a pályázat állapotát, státuszát kell feltüntetni. A lehetséges státuszok: Befogadott, Nyert, Nem nyert, Kizárt, Elszámolt.
***** A pályázóval kapcsolatos III/4–8. oszlopok rubrikáit természetes személy és szervezet, a 9–10. oszlopokét csak természetes személy, a 11–12. oszlopokét pedig csak szervezet esetében kell kitölteni.
****** Az igényelt, illetve elnyert támogatás nettó vagy bruttó összegét kell beírni a III/13–14., valamint a 18–19. oszopok rubrikáiba.
******* A III/18–21. oszlopok rubrikáit csak a nyertes pályázat adatainak beküldésekor kell kitölteni.
számHONVÉDELMIKÖZLÖNY897
Sor-szám
Pályázat vagy egyéni támogatási
kérelem egyedi
azonosító-ja***
Pályázat státusza
****
Pályázat tárgya (címe)
Pályázó*****
Igényelt összeg
(E Ft)****** Érintettség a Knytv.
8. § (1) bek.
alapján (igen/nem)
Pályázati elbírálás dátuma**
Pályázatból kizárás dátuma**
Nyertes pályázat adatai *******
Elszámolás közzé-tételének határideje neve*
címe (lakcím vagy székhely) születési adatok (természetes személy)
nyilvántartása (gazdasági társaság
vagy egyéb szervezet) Elnyert támogatás
összege (E Ft)******
Döntés-hozó neve,
beosztása ország
irányító-szám
település neve
közterület neve, típusa, házszám
helye
(település-név)
ideje**
nyilván-tartásba vételi okirat száma
nyilván-tartásba vevõ szerv
neve nettó bruttó nettó bruttó
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
n.
HONVÉDELMIKÖZLÖNY11.szám