5. Alacsony dózisú CT protokollok vizsgálata betegekben
5.4. Ismeretterjesztő programok szerepe a lakosság dóziscsökkentésében
Mint azt a bevezetésben említettem, a lakossági sugárterhelésnek átlagosan egy negyede származik CT vizsgálatokból. Ezen sugárterhelés csökkentésének lehetősége (amennyiben a CT készülékek elérhetősége nem limitáló tényező) elsősorban a beutaló és a vizsgálatokért felelős szakemberek kezében van. Az elmúlt években több tanulmány hívta fel a figyelmet arra, hogy a beküldő kollégák sugárvédelmi ismeretei elmaradnak a kívánt szinttől és ezen a téren jelentős ismeretterjesztő tevékenységre van szükség [219; 220]. Szintén az utóbbi években kapott nagyobb hangsúlyt a CT vizsgálatok helyes elvégzéséért felelős radiológusok és asszisztensek megfelelő képzése [219; 221-223]. Tapasztalatok szerint elsősorban kisebb „vidéki” kórházakban és intézetekben gyakori, hogy a szakemberek nem ismerik a témában végzett újabb kutatási eredményeket és nem alkalmazzák a nagyobb központokban már gyakorlatban is bevált alacsony dózisú technikákat. Mivel úgy tűnik, a helyi és nemzetközi szakmai rendezvényeken elhangzó előadások nem jutnak el mindenkihez, ezért több országban is látható törekvés arra, hogy a megfelelő információk egyéb úton széles körben elérhetővé váljanak. A dóziscsökkentést segítő internetes platformok (pl. www.imagewisely.org; www.imagegentlypqi.com) mellett igény mutatkozott személyes konzultációkra és tanácsadásra is, ahol a radiológusok megbeszélhetik a kérdéseiket és problémáikat olyan szakemberekkel, akik a dóziscsökkentés témakörében járatosak.
Ezt az igényt korán felismerve a fent idézett közlemények többségét megelőzve már 2009-ben megalapítottuk a CT consulting service nevű tanácsadó szolgáltatást (www.ct-consulting.ch), melynek célja a személyzet továbbképzése és a helyileg használatos CT protokollok vizsgálata, szükség szerinti modernizálása a svájci radiológiai intézetekben. A tanácsadásban nemcsak radiológusok vesznek részt, hanem olyan röntgenasszisztensek is, akiknek a témában nagy tapasztalatuk van, és több CT gyártó cég termékeivel kapcsolatban is gyakorlati tanácsokkal tudnak szolgálni. Szükség esetén lehetőségünk van a helyi CT berendezést gyártó cég szakemberével vagy sugárfizikussal együtt meglátogatni az kórházat. A tanácsadás a hozzánk forduló intézetek számára egyelőre ingyenes, a felmerülő költségeket a Svájci Szövetségi Egészségügyi Hivataltól
(Bundesamt für Gesundheit, BAG) elnyert támogatásból finanszírozzuk. A BAG korábbi felmérések alapján - testrégiók és a leggyakoribb klinikai indikációk szerinti felosztásban - hivatalosan is közzétette a CTDIvol és DLP értékek Svájcban jellemző 75. és 25. percentilisét, vagyis azokat az értékeket, amelyektől a svájci intézetek 75%-a ill. 25%-a kisebb dózissal végzi az adott vizsgálatot. A 75. percentilist mint referenciadózist, a 25. percentilist pedig mint kívánatos, elérendő dózisértéket (célérték) határozták meg [224]. A rendszer bevallott célja, hogy az erőfeszítések hatására elért dóziscsökkentés miatt a célérték minden felmérés után folyamatosan alacsonyabbra kerül, vagyis a szakemberek a CT protokollok állandó optimalizálásában érdekeltek.
A tanácsadó szolgáltatásunk várható eredményességének felmérésére egy előzetes vizsgálatot (pilot study) végeztünk [218]. Hipotézisünk szerint a tanácsadás segít közelebb vinni a CT vizsgálatok dózisát a kívánatos célértékhez. A vizsgálatban résztvevő 10 intézetet abból a 12 -ből választottuk ki véletlenszerűen, amelyek a 29 kiküldött írásos megkeresésre válaszoltak. Személyes szakmai tapasztalataink miatt csak olyan intézetek kerültek be, ahol Siemens vagy General Electric berendezés van telepítve. Az első fázisban egy radiológus kolléga meglátogatta mindegyik intézetet és feljegyezte az ott használatos CT protokollok paramétereit (kV, mAs, automatikus áramerősség választás, pitch, kollimáció, vizsgált régió hossza) valamint az ezekkel elért dózisértéket (CTDIvol és/vagy DLP). Gyakoriságuk miatt a következő CT vizsgálatokra koncentráltunk: koponya, orrmelléküregek, mellkas, PCTA és a has CT vizsgálata. Mivel a dózisoptimalizálás kövér betegekben még a szokásostól is nehezebb az ezen a téren kevés tapasztalattal rendelkezők számára, ezért csak átlagos betegek (BMI= 18,5 - 25 kg/m2 ) adatait jegyeztük fel. Az adatok kiértékelése után a második fázisban ismét meglátogattuk az intézeteket, és egy általános sugárfizikai előadás után személyesen konzultáltunk a radiológusokkal és CT asszisztensekkel. A megbeszélés során javaslatot tettünk arra, hogyan lehetne az egyes konkrét vizsgálatok dózisát csökkenteni és gyakorlati tanácsokat adtunk a vizsgálatok helyes kivitelezésére. Általános érvényű tanácsaink a következők voltak:
az indikáció vizsgálata, alternatív vizsgálómódszerek (UH, MRI) mérlegelése a vizsgált régió hosszának csökkentése
alacsony csőfeszültség (80 vagy 100 kVp) PCTA, agyi vagy hasi CTA során, csökkentett mAs és/vagy kVp érték, natív vizsgálatok esetén,
a CT szériák számának csökkentése (pl. natív fázis elhagyása, késői urográfiás fázis és vénás fázis kombinációja ún. split-bólus technikával),
topogram/scanogram során alacsony dózis és a CT cső asztal alatti helyzetének beállítása, a CT asztal magasságának pontos beállítása, beteg centrálása
a beteg karjának megfelelő helyzete 1 mm alatti kollimáció elhagyása.
A résztvevő intézetek számára természetesen nem volt kötelező elfogadni ezeket az ajánlásokat. A képzés teljes időtartama intézetenként kb. 6 óra volt. A harmadik fázisban a konzultációt követő 8 héten át véletlenszerűen ellenőriztük az intézetek CT protokolljait, a használt technikai paramétereket és a CT vizsgálatok dózisát, majd összehasonlítottuk a tanácsadás előtti és utáni értékeket.
A 10 intézetben összesen 180 CT vizsgálat eredményeit értékeltük ki. A hasi CT vizsgálatok kivételével minden más CT protokoll esetében szignifikánsan alacsonyabb dózissal dolgoztak az intézetek a tanácsadást követően mint azelőtt, a különbség 9% és 42% között mozgott (32.
táblázat). A tanácsadás utáni DLP értékek a svájci referencia dózis alatt maradtak 10-68%-kal. A dózisoptimalizáció előtt az intézetek között jelentős varianciát tapasztaltunk egy adott CT vizsgálat dózisában. A CTPA-hoz tartozó DLP értékben a legalacsonyabb és a legmagasabb dózissal dolgozó intézetek között 3,5-szörös eltérés volt. A tanácsadás után ez a variancia jelentősen csökkent.
32. táblázat. Dózisoptimalizálási tanácsadás előtti és utáni DLP értékek 10 radiológiai intézetben a
A DLP értékeknél az átlagot és a szórást, valamint a 95% CI-t tüntettük fel zárójelben.
Adataink alapján a CT vizsgálatok elvégzéséért felelős szakemberek gyakorlati oktatása jelentősen csökkentheti a vizsgálatok dózisát és várhatóan a lakosság átlagos sugárterhelését. Eredményeink összhangban állnak a korábbi irodalmi adatokkal [225; 226]. Egyedül a hasi régióban nem tudtunk pozitív eredményt felmutatni, melynek oka valószínűleg a radiológusok alacsony képminőségtől való félelmében keresendő pl. a máj esetében. A vizsgálatban fontos volt, hogy csak olyan intézetek és kollégák vettek benne részt, akik motiváltak voltak a náluk használatos CT protokollok dózisának csökkentésében. Ez az elkötelezettség nagy szerepet játszott a sikerben, ugyanakkor azonban korlátozza az eredmények kiterjeszthetőségét. Azon intézetek, amelyek nem jelentkeztek, azok vagy egyáltalán nem érdekeltek a dóziscsökkentésben (és éppen ezért valószínűleg a kívánatostól magasabb sugárterheléssel dolgoznak), vagy maguk is kifejezetten dózistudatosan végzik munkájukat és ezért nem látták értelmét a tanácsadásnak. A vizsgálatnak további hátránya volt, hogy nem vizsgáltuk a képminőség változását és azt, hogy a javasolt változtatások közül pontosan melyeket vezették be az intézetekben. Ezen kívül nem foglalkoztunk a kövér betegekben való dózisoptimalizálással, mely megfelelő szakismeretek hiányában kritikus pont sok helyen.
Mindezek ellenére világosan látszik, hogy a megfelelő elméleti és gyakorlati képzés segít a céldózisok elérésében. A bemutatott vizsgálat elvégzése óta Svájcban a BAG rendelkezése értelmében minden radiológiai munkahely köteles alkalmazni egy megfelelő képesítéssel rendelkező sugárfizikust, aki a dóziscsökkentésért és az alkalmazottak szakmai képzéséért felelős.