Low grade glioma kezelés eredményei

6.4.1. A low-grade gliomák kórelőzményi adatai és a túlélés összefüggése A supratentorialis gliomák leggyakoribb és valószínűleg legmegbízhatóbb jele az epilepszia megjelenése (100) Az incidenciája 30-94,5% (101) között mozog, átlagban 40%-60% (102), (100), (103). Az anamnézis hossza figyelemre méltó különbséget mutat. A rohamok többnyire 1 évvel a műtét előtt kezdődnek, de egy részük fennmaradhat évekig,vagy több mielőtt a diagnózishoz jutunk. McCormack 10 évnél is hosszabb epilepsziás anamnézist talált a betegek 6%-ában. A leghosszabb 45 évig tartó preoperatív időtartamot Pipermeier (104)közölte.

Az epilepsziát az anaplasztikus asztrocitoma és a glioblasztoma korai jelének is tartják.

Thomas & Mckeran (105)a malignus astrocysticus daganatok 38%-ában talált

73

epilepsziát, mint első tünetet.Wigner és mtsai(59)19 anaplasztikus asztrocitomás beteget figyelt meg, akiknél az betegség rohamokkal kezdődött 1,5 illetve 11 évvel ezelőtt.

Feltételezték, hogya daganat eredetileg low-grade asztrocitoma volt, mely malignizálódott és műtétkor, mint anaplasztikus asztrocitoma jelent meg.

A betegeink nagy százalékában az epilepszia jelen volt akár low-grade glioma akár anaplasztikus asztrocitoma volt a szövettan. Az anaplasztikus asztrocitomás betegek rendelkezhetnek hosszú műtét előtti anamnézissel, esetenként 10 év, vagy akár hosszabbal is. A CT éra előtt az AG és vagy PEG vizsgálatokat végeztük annál 34 betegnél akiknél az epilepszia 2-9 évvel a műtét előtt állt fenn. Annak ellenére, hogy az angiografia ki tudta mutatni a térszűkületet okozó leziót néhány korai esetben, a modern neuroradiológiai módszerekel szerzett tapasztalatok alapján ki lehet jelenteni, hogy a daganat jelen volt angiografiailag negatív esetekben is. Azokban az esetekben a második angiografia pozitív volt, de a daganatok fele ekkor mint anaplasztikus asztrocitoma jelent meg.

Számos szerzőa hosszú epilepsziás anamnézisre, mint kedvező prognosztikai jelre tekint.(31), (104), (106), (107). Piepermeier és mtsai(104)10 éves túlélést jelentettek 100%-ban olyan fiatal krónikus epilepsziás betegeknél, akiket a gyógyszer refracter epilepszia miatt operálták meg, és a malignus átalakulást nem találtak. Ezekben a low-grade asztrocitomákban egyedi neoplasztikus sejteket találtak, amelyek nem különböztek a pihenő vagy reaktív astrocytáktól de amelyek mérsékelt hyperchromaticus magot tartalmaztak”. Bartolomei és mtsai(107) 45 fiatal chronicus epilepsziás beteget operáltak meg hasonlóan kiváló eredménnyel. A szerző ezekre a krónikus epilepsziával rendelkező low-grade gliomás esetekre, mint külön patológiai entitásra tekintett és elkülönítette őket más gliomáktól.

A low-grade gliomák gyakran csendes természete felveti a műtéti beavatkozás időzítésének kérdését(108), (109), (110). Vecht és mtsai(111) a várakozást és rendszeres ellenőrzést javasolja fiatal epilepsziás betegek esetében, akiknél kis, alacsony denzitású terület látható a CT-n, mely a low-grade gliomára utal. Recht és mtsai(18)egyik retrospektív tanulmányukban nem találtak különbséget a túlélésben a korán, illetve a későn operált betegek között. A „várakozó” csoport 50%-ában műtétkor malignus daganat derült ki, de ez nem befolyásolta a teljes túlélést. Franzini és mtsai(112)70

74

szövettanilag igazolt thalamus és basalis ganglion daganatot figyelt meg. Követve a

„wait and see” irányelvet semmilyen kezelést nem alkalmaztak. 3 évvel a low-grade asztrocytoma diagnózist követően 47 beteg meghalt malignus transzformáció miatt.

Van Veelen és mtsaicsak epilepsziával járó low-grade gliomáknál(113)összehasonlították a korán és a későn operált betegek túlélési eredményeit. Mindkét csoportban azonos volt az 5 éves túlélés (65%-os túlélési ráta), de a teljes túlélési valószínűség csak 27%-os volt. 36 betegből 25-nél reoperációkor malignus transzformáció volt megfigyelhető.

Jól ismert tény a low-grade glioma anaplasztikus átalakulása, de az ilyen elváltozást szinte mindig reoperációkor vagy boncoláskor írnak le(114), (115), (116). Morantz (117)olyan betegről számolt be, akinél a korai CT vizsgálat csökkent denzitású kisméretű területet mutatott, amit régi infarktusnak értelmeztek. 14 évvel később ismételt CT vizsgálat ugyanebben a régióban kontrasztot halmozó léziót mutatott és műtétkor malignus gliomát találtak. Ez a megfigyelés a Recht(18) és a Franzini (112)fent említett megfigyeléseivel együtt spontán anaplázia lehetőségét igazolják.

Tapasztalataink szerint három évnél vagy annál hosszabb epilepsziás anamnézis, a patológiás elváltozás képalkotói megerősítésével együtt, évekkel a szövettani igazolás előtt, azt a feltételezést erősíti meg, hogy ezekre a tumorokra, mint low-grade astrocytomára kell tekinteni.. Néhányuk műtétkor is úgy jelenik meg, mint low-grade glioma, míg mások anaplasztikus transzformáció jeleit mutatják. Kivételesen kedvező prognózis jellemzi azokat a fiatal krónikus epilepsziás betegeket, akiknél a daganat valószínűleg nem mindig azonos az úgy nevezett „közönséges” astrocytomával.

Figyelembe véve azt a tényt, hogy az egyszeri roham gyakran glioma jelenlétére utal a hosszan megfigyelt eseteink fele malignus asztrocitoma lett; ráadásul anaplasztikusasztrocitomák 20%-nak van hosszú epilepsziás anamnézise, így arra lehet következtetni, hogy a malignus transzformáció spontán fordul elő a „wait and see”

periódus alatt. Ezt a megfigyelésünket alátámasztják Recht és mtsai(18)hasonló adatai, és azt bizonyítják, hogy a low-grade asztrocitomák dedifferenciációja a daganat belső tulajdonsága független a külső behatástól. A lowgrade asztrocitomák 5 éves túlélési rátája hasonló a korán vagy későn operált betegeknél tapasztalatunk szerint is, de a

75

teljes túlélés szignifikánsan jobb volt azoknál a betegeknél, akik rövid műtét előtti anamnézissel rendelkeztek. Ez két tényező miatt van: a hosszú megfigyelési periódus alatt előforduló malignus transzformáció csak rövidebb műtét utáni túlélést enged meg és a második műtét perspektívái kevésbé kedvezőek. Másodsorban a reoperált low-grade asztrocitomák gyakran hosszú második túlélést mutatnak, esetleges dedifferenciáció ellenére(98). Ez összhangban van a Van Veelen (113)által közölt eredményekkel, de a Recht (18)által közöltekkel nem. Sajnos az esetek száma mind a két dolgozatban kevés a végleges következtetés levonására, de az eredmények világosan mutatják meg a nehézségét a műtét idejének eldöntésében.

Mindezt együttvéve a kedvező lokalizációjú low-grade gliomák korai radikális eltávolítása megelőzheti a lehetséges késői malignus transzformációt és a recidívát.

Sebészetileg nehezen elérhető daganatoknál a sztereotaxiás biopszia és sugárkezelés vagy sugárkezelés plusz kemoterápia kell hogy legyen a választandó kezelés.

6.4.2. A korai besugárzás szerepe a low-grade gliomák kezelésében: 97 beteg hosszú távú eredmények

A különböző low-grade glioma tanulmányok ellentmondó eredményei a feldolgozott esetek szövettani sokféleségével magyarázhatók. Nagyon sok asztrocitoma tanulmány magában foglalja - helytelenül - oligodendrogliomákat illetve kevert oligoasztrocitomákat is, annak ellenére, hogy ezeknek a daganatoknak sokkal jobb a prognózisuk illetve másféle kezelési megközelítést kívánnak. Dolgozatunkban a feldolgozott esetek homogenizálására törekedtünk és csak azokat a tiszta asztrocitomákat vettük be, amelyeknél az oligo jellegzetességek legcsekélyebb jelét is kizártuk. Az eredetileg 166 esetet tartalmazó adatbázisunk szigorú kritériumok miatt 106 esetre redukálódott, melyből 97 esetben álltak rendelkezésre követési adatok.

DSS

76

Több más tanulmánnyal összhangban a fiatal kor és a daganat eltávolítás mértéke azok a szignifikáns prognosztikai faktorok, amelyek befolyásoltak a DSS-t, univariaciós elemzés alapján. Korai besugárzás szignifikánsan javította a betegség specifikus túlélést subtotálisan eltávolított daganatok esetében, de nem javította a DSS-t a teljes beteg anyagra nézve.

Ellentmondó eredmények születtek korai besugárzás hatására a low-grade gliomás betegek túlélésére. Shaw és mtsai (118) szignifikánsan jobb túlélésről számolt be korai besugárzást követően. Szerintük 53Gy nagyobb dózist alkalmazva jobb kimenetelt biztosít. Ugyanakkor több más szerző szerint a korai besugárzás nem javítja a túlélést és a sugárterápia elhalasztását javasolják betegség progressziót követően. (18, 104, 108).

Saját anyagunkban a korai besugárzás javította a subtotalisan eltávolított Grade II asztrocitomás esetekben a túlélést és előnyösen befolyásolta a limitált sebészeti beavatkozáshoz társuló rossz prognózist.

PFS

Csak a daganat eltávolítás mértéke és a besugárzás időpontja befolyásolta a PFS-t. Más lehetséges prognosztikus faktorok, mint a kor, a Karnofsky pontszám, a kontraszthalmozás vagy epilepszia, melyekről előzőleg beszámoltak, hogy kedvezően befolyásolják a t, a mi anyagunkban csak marginalis hatással rendelkeztek a PFS-re.

Adataink azt mutatják, hogy a teljes daganat eltávolítást követő besugárzástel kell halasztani, mivel ezek a betegek, recidívát követően többet profitálnak a sugárkezeléstől.

A besugárzás késői hatásai a kognitív státuszra és más ritkább, de jelentős mellékhatások, mint sugár nekrózis a PFS és a DSS tekintetében lehetséges nyereség ellenében kell mérlegelni. Annak ellenére, hogy az életminőség tekintetében értékelést nem végeztünk, meg kell említeni, hogy komoly mellékhatást, mely a besugárzástól ered a követési periódus alatt nem észleltünk.

77

6.4.3. Klinikai eredmények low-gradegliomák sztereotaxiásbiopszia és besugárzást követően

A viták,amelyek a low-grade gliomákkezelése körül folynak, abból adódnak,hogy hiányosa tudásunk a betegség természetes lefolyásáról.Ennek a helyzetnek a következménye a low grade gliomák heterogén kezelése. A prospektív tanulmányok megszervezése - melyek képesek lesznek elemezni a különböző kezelési modalitásokat - feltétlenül szükséges.

A sebészeti lehetőségeink centralis lokalizációjú daganatoknál limitáltak, és ilyenkor lehetőség nyilik a minimal invazív beavatkozások tanulmányozására.

Különböző tanulmányok közöltek túlélési adatokat, szterotaxiás biopsziát követő sugárterápiáról low-grade gliomás betegeknél. North és mtsai(106)5 és 10 éves túlélési rátát 55% és 43%-nak találták low grade gliomában szenvedő betegeknél. Egy másik tanulmány (119) 35 esetet közölt, 9,2 év median túlélési idővel. Más szerzők is közölték kedvező túlélési adatokat, insularis daganatok radikális eltávolítását követően(54).Zentner és mtsai(120)10%-os műtét utáni morbiditásról és 90%-ban sikeres epilepszia kontrollról számoltak be. A neuronavigáció használata is csökkenti az operatív morbiditást(121).

2006-ban közöltek az EORTC 22845 prospektív, randomizált tanulmányának eredményet(122)a low grade glioma postoperatív besugárzásáról, versus anélkül. Az elért eredmény nem felelt meg a várakozásoknak, a progresszióig eltelt idő szignifikánsan hosszabb volt a besugárzott csoportban (p>0,02), de a teljes túlélésben a különbség nem volt látható.

A jelenlegi tanulmányban általunk közölt PFS és DSS eredmények összehasonlíthatók az irodalomban közölt adatokkal nemcsak a biopsziátkövető tekintetében, hanem a subtotalis és radikális eltávolítást követő besugárzás tekintetében is.