Eredményfüggő finanszírozás

Történelmileg a szolgáltatókat díjazó rendszerek zöme korábban nem vette figyelembe a minőséget. Ez rész-ben azon a feltételezésen alapul, hogy az orvosok mindent elkövetnek a legjobb minőségű ellátás érdekérész-ben.

Azt is vélelmezzük, hogy a kórházak mindent megtesznek a sérülések és a betegségek kezelését, gyógyí-tását elősegítő megfelelő környezet kialakításáért. Tények igazolják azonban, hogy a klinikai gyakorlat nem elhanyagolható része komolyan megkérdőjelezhető – a minőség és a költség vonatkozásában (lásd az 1.4.

alfejezetet előbb).

Minden OECD-országban sok erőfeszítést tesznek az alapellátásban, a fekvőbeteg-ellátásban és a meg-előzésben, hogy ösztönözzék a bizonyítékokon alapuló protokollok alkalmazását, egyúttal csökkentsék az egészségügyi ellátásban ugyanarra a problémára alkalmazott eljárások nagymértékű különbségét. Az ered-ményfüggő finanszírozási (pay for performance) rendszerek túlmennek azon, hogy a szolgáltatókat az egész-ségügyi ellátás minőségének javítására buzdítsák (Conrad és Perry 2009). Az eredményfüggő finanszírozási rendszerek indikátorainak a szélesebb egészségügyi rendszerbe való integrálása szükségszerű, de az is fontos, hogy a szolgáltatókat ne csak az indikátorokra fordítsanak figyelmet, és más fontos területeket elha-nyagoljanak (Fink 2008). A brit Minőség és Eredménykeret (Quality and Outcomes Framework – QOF) pro-jekt (lásd 1.3. doboz) megmutatta a széleskörűen alkalmazott indikátorok előnyeit, amelyekkel elkerülhetők az egészségügyi ellátás minőségének szűkített megközelítéséből származó fonák megközelítések. Bár az intézkedés alapos értékelése még nem történt meg, vannak már jelek arra, hogy a megközelítés az ellátás minőségét javítja, és csökkenti az egyenlőtlenségeket. Hasonló tapasztalatokról számoltak be Koreából is (lásd 1.4.doboz).

1.3. doboz – Esettanulmány: az Egyesült királyság minőségi és Eredménykerete – a kezdeményezés hatásának rövid értékelése

A Minőségi és Eredménykeret (Quality and Outcomes Framework – QOF) egy Egyesült Királyság-szerte alkalmazott eredményfüggő finanszírozási kezdeményezés, amely az alapellátás minőségi sztenderdjeit kívánta javítani, és amely 2004 óta az Egyesült Királyságban működő háziorvosokkal megkötött új szerződések alapvető elemét képezte (Walker et al. 2010). Ez a rendszer a háziorvosokat 135 klinikai és nem klinikai indikátor alapján elért teljesítménye szerint díjazza. Az indikátorok négy fő területet érintenek: klinikai (pl. szívkoronaér-betegség, stroke és diabétesz mellitus); szervezeti (pl. adatok és információ, betegek tájékoztatása, oktatás és képzés, gyakorlati menedzsment);

a betegek ellátásra vonatkozó tapasztalatai (pl. a konzultációk időtartama, hozzáférés); és kiegészítő szolgáltatások (pl. méhnyakrákszűrés és gyermek-egészségügyi felügyelet).

Minden egyes indikátorhoz teljesítménypontokat rendelnek, és a díjazás a pontok szerint történik; 2008/2009-ben a pontok megoszlási aránya a következő volt: klinikai 65%, szervezeti 16,75%, betegtapasztalatok 14,65% és kiegészítő szolgáltatások 3,60%.

Bár a QOF rendszerben való részvétel önkéntes, a részvételi arány az Egyesült Királyságban nagyon magas, és 2008/2009-ben a részt vevő praxisokkal lefedett népesség aránya a becslések szerint mintegy 99,7% volt (nHS 2009). A program kezdete óta magas az átlagos teljesítmény az Egyesült Királyságban; az első évben (2004/05) meghaladta a 91%-ot. Az Egészségügyi Minisztérium által költségvetési tervezési céllal alkalmazott várható teljesítményszinteket 75%-osra becsülték. Az alulbecslés az első két év 1,5 milliárd fontos túlköltéséből eredt (nHS 2008).

A QOF magas költségei, a túlköltés és a háziorvosok fizetésének növekedésével összefüggő kedvezőtlen publicitás eredményeként a rendszer aktuális költséghatékonysága ellentmondá sossá vált.

A QOF költséghatékonyságára vonatkozó bizonyíték értékelése

2009 áprilisában az Egészségügyi Minisztérium a QOF fejlesztésével kapcsolatos felelősséget a nemzeti Egészségügyi és Kiválósági Intézetnek (nICE) adta át. Ez a változás abból az igényből eredt, hogy a QOF költséghatékonysági aspektusa fokozódjon, és a háziorvosok betegközpontú egészségügyi eredményeivel összefüggő munkateherre vonatkozó díjazása egyensúlyba kerüljön (nHS 2008). Számos magas színvonalú tanulmány vizsgálta a QOF költséghatékonyságát. Az 1.3. doboz alábbi részében összefoglaljuk a legjellemzőbb ténymegállapításokat.

Összefoglalás – a QOF jó minőségfejlesztő rendszer?

Leszűrhetjük-e azt a következtetést, hogy az eredményfüggő finanszírozás e módja valóban eredményes („value for money”)? Potenciálisan igen, de ha figyelembe vesszük a kezdeti magas költségeket és azt a tényt, hogy az alappályákkal összehasonlítható javulás szerény mértékű, akkor ez azt valószínűsíti, hogy a QOF valós értéke alacsonyabb, mint ami eredetileg várható volt. Továbbá bizonyos tények azt sugallják, hogy a háziorvosok produktivitása gyakorlatilag 2,5%-kal esett vissza 2004-ben és 2005-ben, ami nyilvánvalóan ellentmond az Egészségügyi Minisztérium által az nHS produktivitásában várt 1,5%-os növekedésnek (OnS 2008).

Folyóirat/dokumentum hivatkozás Fő megállapítások

Sutton, M. et al. (2010): Record Rewards:

The Effect of Targeted Quality Incentives on the Recording of Risk Factors by Primary Care Providers. Health Economics, 19, 1–13.

A QOF-fel ösztönzött kockázati tényezők dokumentálása – szemben

•

a nem ösztönzött kockázati tényezőkkel – széles körűvé vált (minden vizsgált kockázati tényező azonos súlyú volt a QOF rendszerben) A tanulmány rámutatott egy ún. „túlcsordulási” (spill over) hatásra.

Más klinikai kockázati tényezők is, amelyekhez a QOF nem kapcsolt ösztönzőket, nagyobb valószínűséggel kerültek dokumentálásra, összehasonlítva a nem célzott betegkockázati tényezőkkel.

gravelle, H. and Sutton, M. (2008): Doctor Behaviour Under a Pay-for-Performance Contract: Further Evidence from the Quality and Outcomes Framework. Centre for Health Economics Research Paper, no. 34, University of york.

Az átlagos praxisteljesítmény meghaladta a teljesítményfinanszírozás

•

maximális értékét. átlagosan a praxisok mintegy 12%-kal csökkenthették volna a teljesítményszintet úgy, hogy az nem csökkenti a jövedelmüket.

átlagban a QOF eredményességi szintek alacsonyabbak voltak

•

azokban a praxisokban, amelyek nagyobb arányban láttak el alacsony jövedelmű vagy etnikai kisebbséghez tartozó betegeket.

A kivételesként kezelt esetek mintegy 11%-a nem megfelelően lett besorolva.

Folyóirat/dokumentum hivatkozás Fő megállapítások University of york (2008): The GMS Quality

and Outcomes Framework: Are the QOF Indicators a Cost Effective Use of NHS Resources? Centre for Health Economics.

A QOF-indikátorok esetében – ahol a költségekre és az eredményre

•

vonatkozóan bizonyíték állt rendelkezésre – minden 2004/2005-ben elvégzett beavatkozást költséghatékonynak mutattak ki a kiinduló helyzet igénybevételi adataihoz képest.

University of East Anglia (2008): Potential Population Health Gain of the Quality and Outcomes Framework”. Report to the Department of Health.

A tanulmány úgy értékeli, hogy a 2006/2007-re meghatározott klinikai

•

indikátorok teljesülése 100 ezer főre vetítve évente 452 életet képes megmenteni. (Ez az érték 394-re csökken, amennyiben a 2006/2007-ben kivételként kezelt eseteket beszámítják.)

A QOF-rendszerben a szívkoronaér-betegség és a diabétesz terén

•

megtakarítások voltak elérhetők, ugyanakkor a szerzők kiemelik, hogy az QOF alaptevékenységeinek jelentős része már a QOF végrehajtását megelőzően is működött az alapellátásban.

A tanulmányban leírt lehetséges nyereségek nem mutatják be a QOF-nek közvetlenül betudható marginális előnyöket.

Walker, S., Mason, A., Claxton, K.,

Cookson, R., Fenwick, E., Fleetcroft, R. and Sculpher, M. (2010): Value for Money and the Quality and Outcomes Framework in Primary Care in the

UK nHS. British Journal of General Practice, 60 (574, May).

A több mint 100 indikátor közül 9-nél az ösztönző QOF-díjazás

•

valószínűleg a háziorvosi praxis nagy arányában az erőforrások költséghatékony alkalmazásának tudható be, még akkor is, ha a QOF csak mérsékelt javulást eredményez az ellátásban. Bár a legtöbb indikátor esetében a költség hatékonyság elérése 1%-os változást igényelt, néhány indikátor esetében a teljesítménynek 20%

körül kellett javulnia. A tanulmány a száznál is több QOF-indikátor közül csak 9-et vizsgált. A QOF végrehajtá sának és fenntartásának adminisztratív költségeit nem vették figyelembe.

1.4. doboz – korea eredményfüggő finanszírozási megközelítése

A koreai kórházak több mint 99%-a elektronikus adatátviteli eljárásokat alkalmaz, és egy egyedülálló betegazonosítási rendszer is működik. Mindez biztosítja az ellátás minőségének javítását célzó innovatív megközelítéshez a szükséges infrastrukturális hátteret. A koreai Egészségbiztosítási Ellenőrzési és Értékelési Szolgálat (Health Insurance Review and Assessment Service – HIRA) jelenleg 26 területen folytat minőségi vizsgálatokat, beleértve a szívinfarktust, a stroke-ot, a szívkoszorúér-betegséget (bypass beültetése), a megelőző antibiotikum alkalmazását nyolc sebészeti eljárás esetében, a hemodialízist, a pszichiátriai kórházakat,

a tartós ápolást nyújtó kórházakat, 8 sebészeti mennyiségi indikátort, a felesleges császármetszési arányt, a magas vérnyomást és a felírási gyakorlatokat. Az e vizsgálatokon alapuló minőségi indikátorokra vonatkozó információk közzététele jelentős javulást hozott az ellátás minőségében, és csökkente a minőségi változatokat.

2007-ben Korea továbblépett, és bevezette a kiegészítő teljesítményfinanszírozási demonstratív programot.

Az új teljesítményfinanszírozási rendszer elnevezése a HIRA – Értékösztönző Program (HIRA – Value Incentive Programme, VIP). A rendszer 43 kórházat fed le, és értékeli azok teljesítményét az akut szívinfarktus kezelésében és a felesleges császármetszési arányt. Mindezek alapján a program jelentős pozitív minőségi hatást gyakorolt az akut szívinfarktusos betegek kezelésére, a császármetszési arány azonban csak kismértékben csökkent. A program gazdasági hatásának becslése viszont jelentős mértékű.