timcsi@gmail.com, kmesz@hotmail.com, echoeva@freemail.hu, banai@chello.hu
Absztrakt
A reflux-betegséget a gyomortartalom nyelõcsõbe történõ visszafolyása – a regurgitatio – okozza, amelyben alapvetõ a gyomorsav, a pepszin vagy az epe visszaáramlása, ez bizonyos esetben oesophagitist okozhat.
A betegség patofiziológiája összetett. Egyrészt a nyelõcsõ alsó záróizomzatának elégtelensége okozza, másrészt a reflux gyakorisága és idõtartama, valamint az oesophagusban azon secunder perisztaltikus hullámok keletkezésének elégtelensége, amelyek megakadályozzák a nyálkahártya és a sav tartós kapcsolatát.
A szerzõk saját reflux-betegeiken elvégzett vizsgálataik és kezelésük alapján írják le a betegség tüneteit és gyakoriságát.
Kulcsszavak: diszfónia, hangvizsgálat, gastro-oesophagealis reflux
A foniátria tárgya a hangképzési és beszédzavarok, a gyermekkori halláscsökkenés és a nyelészavarok vizsgálata és kezelése. Mint minden szakterület, természetesen nem nélkülözheti a társszakmákkal való együttmûködést. Közismert az ideggyógyászattal való kapcsolata az afáziában szenvedõ betegek ellátása esetén. Az utóbbi idõben egyre nagyobb számban jelentkeznek azok a betegek rendelésünkön, akiknek kezelése a gasztroenterológus kollégákkal együttmûködve lehetséges. Ezeknél a pácienseknél a rekedtség és a gastro-oesophagealis reflux betegség együtt fordul elõ (HANSON–JIANG 2000, LACAU 1999, NIEDZIELSKA–WROCZEK–GLIJER–TOMAN 2000).
A reflux-betegséget a gyomortartalom nyelõcsõbe történõ visszafolyása – a regurgitatio – okozza, amiben alapvetõ a gyomorsav, a pepszin vagy az epe visszaáram-lása, amely bizonyos esetben oesophagitist okozhat (BÖHME 1997).
A betegség patofiziológiája összetett. Egyrészt a nyelõcsõ alsó záróizomzatának elégtelensége, másrészt a reflux gyakorisága és idõtartama, és az oesophagusban azon secunder perisztaltikus hullámok keletkezésének elégtelensége, okozza amelyek
1 Szamosi Tímea és Nagy Éva logopédus, dr. Mészáros Krisztina PhD fül-orr-gégész, foniáter, Prof. dr. Banai János gasztroenterológus
7_eredeti_szamosi.qxp 2011.09.06. 12:54 Page 233
Vissza a tartalomhoz
megakadályozzák a nyálkahártya és a sav tartós kapcsolatát (BÖHME 1997). A betegség prognózisa különbözõ. Az a tapasztalatunk, hogy az esetek döntõ többségében a betegek évek óta fennálló panaszok esetén sem fordulnak orvoshoz. Nem gondolnak rá, hogy a hangbetegségükhöz hozzátartozhatnak az elõbb felsorolt panaszok is. Az esetek döntõ többségében a foniátriai vizsgálat során derült fény a reflux-betegségre – kevés számú az a betegünk, összesen öt, aki már kivizsgálva érkezett hozzánk.
Hosszan fennálló, súlyos kezeletlen esetben a kórkép oesophagus stricturához, illet-ve fekélyhez illet-vezethet. Az extraoesophagealis reflux fül-orr-gégészeti, illetillet-ve foniátriai következményei Böhme felsorolása szerint a következõk:
– diszfónia (laryngitis gastrica, laryngitis posterior, illetve contact granuloma kísérõ funkcionális komponenssel) (HANSON–JIANG 2000, HAVAS–PRIESTLEY–
LOWINGER 1999, ORLOFF–GOLDMAN 1999), – pharingitis,
– hátsó garatfali váladékcsorgás, – dysphagia,
– globus pharyngis, – ingerköhögés, – bronchitis chronica, – asthma bronchiale.
A reflux okozta hangkárosodás etiológiája összetett: a sav indukálta vagus-reflex ismétlõdõ köhögési ingert vált ki, ami laryngitishez vezet, illetve direkt a savkárosító hatás a garatban, a gégében.
A kórkép diagnózisának felállítása betegeinknél a következõ módon történik:
Az anamnézis felvétele során a belgyógyászati betegségek közül célzottan kérdezünk a refluxos tünetek után, azok közül is a következõkre:
– substernális égõ érzés, fájdalom, – éjszakai regurgitatio,
– köhögés, – nehézlégzés, – aspiráció, – gyomorégés.
Az anamnézis felvétele után részletes hangvizsgálatot végzünk a spontán beszéd alatt, majd rátérünk a hang célzott vizsgálatára.
Megvizsgáljuk:
– a hangcsengést, – a hangindítást,
– a hangadás befejezését, – a hangképzés helyét, – a rezonancia csengését, – a középhang-fekvést, – a beszéd melódiáját,
– az esetleges kóros nazalitás meglétét, – a hangerõfokozás képességét,
– a hang dinamikáját, ill. az énekhangot,
7_eredeti_szamosi.qxp 2011.09.06. 12:54 Page 234
– megvizsgáljuk az ún. izomtónus fokozódását az illetõ egyénnél, a fej-nyak-váll területén,
– a beteg hallásának vizsgálata is hozzátartozik a hang vizsgálatához.
A beteg fizikális vizsgálata a következõ vizsgálatokból épül fel: ez a rutin a fül-orr-gégészeti vizsgálatmellett a laryngo-stroboscopos vizsgálatbóláll. Az endoszkópos vizs-gálattal a gégében típusosan ún. reflux laryngitisesetén enyhe vérbõség látható az ary-régióban, a hangszalagon, álhangszalagon, illetve enyhe ödéma a hangszalagon.
A funkcionális dysphoniákra jellemzõ a hangteljesítmény csökkenése, a hangterje-delem beszûkülése, a hangerõfokozó képesség csökkent volta. Ennek vizsgálata az ún.
hangmezõmérõ készüléksegítségével történik.
A hangterjedelem vizsgálata során megmérjük a beteg által létrehozott legmélyebb és legmagasabb hangot a beszéd során. A diagrammról leolvasható a leggyakoribb frek-vencia és a középhang-fekvés a begyûjtött hangmintából. Meghatározható a hangterje-delem, azaz a legmélyebb és a legmagasabb hang mind a beszéd, mind az énekhang esetében.
Ezenkívül a hívóhangvizsgálatával a hangerõfokozás képessége is meghatározható.
Ezek a paraméterek az egészségessel összehasonlíthatóak, és kiválóan alkalmasak a terápia-követésre, ennek dokumentálására.
E fent ismertetett vizsgálatok kitûnõ kiegészítõi a hang auditív, szubjektív megíté-lésének, mivel a fülünkkel hallott jelenségeket képesek vizualizálni.
A következõ lépésben betegeinket nyelési röntgen vizsgálatra irányítjuk.
A nyelési röntgen birtokában gastroenterológushoz irányítjuk a pácienst, ahol oeso-phago-gastro-duodenoscopia elvégzése történik annak vizsgálatára, hogy vajon a reflux okozott-e oesophagitist, és az milyen fokú. Természetesen a daganatkeresés sem hagy-ható figyelmen kívül, illetve a tumor(os folyamat) kizárása is megtörténik ennek a vizs-gálatnak az eredményeként.
Mindezen vizsgálatok alapján betegeink aránya – egyéves betegforgalom anyagát feldolgozva – a következõképpen alakult:
Összes betegünk száma 753 volt. Ebbõl funkcionális diszfónia 291 esetben fordult elõ,organikus diszfónia 43esetben, és GOR-t 60 esetben diagnosztizáltunk.
A 60 beteg nyelési röntgen vizsgálata a következõ eredményt hozta:
– 41 esetben tudtuk igazolni a reflux-betegséget, – 12 esetben nyelési röntgennel ez nem igazolódott,
– 2 betegnél a negatív nyelési röntgen ellenére súlyos panaszok voltak, – 5 beteg vizsgálata még folyamatban van.
Az általunk is alkalmazott nyelési vizsgálat a durva organikus eltérés kizárására elegendõ. A precízebb diagnózis felállítására 24 órás pH mérésre lenne szükség, de a mindennapi rutin számára ez nem hozzáférhetõ. A rekedtséget pedig csak akkor tarthatjuk funkcionálisnak, ha nem találunk mögötte organikus okot. Meglévõ vizsgálati metódusaink – sajnos – mindezt még korlátozzák, teljes biztonsággal még nem tudjuk kimondani.
Saját eredményeink összehasonlítása a nemzetközi irodalmi adatokkal.
A reflux-betegség prevalenciája a foniátriai betegek között 18%–79% (9). Saját beteg-anyagunkban a klinikai tünetek alapján 20%-os elõfordulást találtunk. Ezek közül 15%
igazolódott a nyelési röntgen alapján.
7_eredeti_szamosi.qxp 2011.09.06. 12:54 Page 235
Betegeink gyógyítása egyrészt gasztroenterológiai – ami gyógyszeres kezelésbõl és életmódbeli tanácsadásból áll –, másrészt logopédiai terápiás, amely a hozzáadódott funkcionális komponensek kezelésére irányul (EMAMI–MORRISON–RAMMAGE–
BOSCH 1999, HABERMANN–EHERER–LINDBICHLER–RAITH–FRIEDRICH 1999, WILLHEMS-BLOEMER–VREEBURG–BRUNNER 2000). Mindezek együttes alkalmazá-sával érünk el eredményt pácienseinknél.
Közleményünk célja annak hangsúlyozása, hogy a hangbetegségek diagnosztikája és kezelése széles körû szemléletet kíván. Sohasem szorítkozhatunk kizárólag csak a szorosan vett foniátriai anamnézis felvételére és a vizsgálatokra, hanem elengedhe-tetlenül fontos más, eredendõen belgyógyászati kórkép keresése és diagnosztikája is, adott esetben a társszakmákkal szoros együttmûködésben.
Irodalom
BÖHME, G. (1997): Klinik der Sprach-, Sprech-, Stimmstörungen. Band. I. 158–164. Stuttgart, New York: G. Fischer.
EMAMI, AJ.– MORRISON, M.– RAMMAGE, L. – BOSCH, D. (1999): Treatment of laryngeal contact ulcers and granulomas: a 12 year retrospective analysis. J Voice, 13(4): 612–7.
HABERMANN, W. – EHERER, A. – LINDBICHLER, F. – RAITH, J.– FRIEDRICH, G. (1999): Ex juvantibus approach for chronic posterior laryngitis: result of short-term pantoprazole therapy. J. Laryngol Otol,113 (8):734–9.
HANSON, DG. – JIANG, JJ. (2000): Diagnosis and management of chronic laryngitis associated with reflux. Am J Med, 108: 112–119.
HAVAS, TE. – PRIESTLEY, J. – LOWINGER, DS.(1999): A management strategy for vocal process granulomas. Laryngoscope, (2): 301–6.
LACAU ST.GUILY, J. ET AL. (1999): Gastroesophageal reflux in adults. Laryngol Otol Rhinol, 120(1):56–71.
NIEDZIELSKA, G. – WROCZEK – GLIJER, E. – TOMAN, D. (2000): Voice disorders in children with gastroesophageal reflux disease. Otolaryngol Pol,54(1):67–68.
ORLOFF, L. A. – GOLDMAN, SN. (1999): Vocal fold granuloma: succesful treatment with botulinum toxin. Otolaryngol Head Neck Surg, 121(4):410–3.
WILLHEMS-BLOEMER, L.H. – VREEBURG, G. – BRUNNER, R. (2000): Treatment of Reflux-Related and Non-Reflux-Related Dysphonie with Profound Gastric Acid Inhibition. Folia Phoniatr, 52, 289–294.
7_eredeti_szamosi.qxp 2011.09.06. 12:54 Page 236