Az obstruktív alvási apnoe dializált betegek körében

Az obstruktív alvási apnoe a krónikus veseelégtelen betegek egy gyakori és fontos társbetegsége.^{278, 279} A hemodializált betegekben észlelt prevalenciája a Sleep Heart Health Study adatai szerint négyszerese a normálpopulációs prevalenciának.²⁸⁰ A súlyos OSA poliszomnográfiás vizsgálattal mért prevalenciája a legfrissebb adatok (Sleep-Score Study) szerint dializált betegek körében 26%, a 4-es és 5-ös stádiumú krónikus veseelégtelen betegekben 22.5%.²⁸¹ Egy a közelmúltban megjelent japán keresztmetszeti tanulmányban a nem dializált krónikus veseelégtelen betegekben a közepesen súlyos és súlyos OSA prevalenciája 33% volt. ²⁸²

Az OSA amellett, hogy alvászavart okoz, szerepet játszik a krónikus veseelégtelen betegek kardiovaszkuláris morbiditási és halálozási rizikójának

31

növelésében.^{283, 284} Krónikus veseelégtelen betegekben az alvás alatti hipoxia összefüggést mutat az éjszakai magasvérnyomással, a balkamra hipertrófiával,²⁸⁵ a szimpatovagális egyensúly felborulásával²⁸⁶ és a kardiovaszkuláris szövődmények magasabb rizikójával.²⁸⁷ Egy vizsgálat szerint az alvás alatti hipoxia 1%-os emelkedése a fatális és nem fatális kardiovaszkuláris események incidenciájának 33%-os rizikónövekedését okozza.²⁸⁸

Az összetett patomechanizmus, amely az obstruktív alvási apnoe és a kardiovaszkuláris rizikó összefüggésének hátterében meghúzódik, a vesefunkcióval is kapcsolatban állhat.¹⁰ Ezt támasztja alá Kinebuchi és munkatársainak megfigyelése,²⁸⁹ miszerint OSA betegekben glomeruláris hiperfiltráció észlelhető, amely rövidtávú CPAP-kezelés hatására csökken. Továbbá, a korábban említett japán keresztmetszeti tanulmány adatai szerint nem dializált krónikus veseelégtelen betegekben korra, cukorbetegségre és testtömeg indexre való korrekció után a vesefunkció minden 10ml/perc-es egységenkénti csökkenése az OSA jelenlétének rizikóját 42%-kal növeli.²⁸² Ezen eredmények alapján felvetődik, hogy az OSA a vesefunkció progressziójának rizikófaktora lehet. Ugyanakkor az OSA és a proteinuria összefüggésének tekintetében ellentmondó eredmények jelentek meg,^{290, 291} de inkább mellette szól, hogy egyes közlések szerint CPAP-kezelés hatására a proteinuria mértéke csökken.^{292, 293}

A krónikus veseelégtelen betegekben előforduló OSA patogenezisében felmerült az urémiás toxinok szerepe, amit egyes vizsgálatok eredményei alátámasztani látszanak.

Azt találták, hogy az éjszakai hemodialízis²⁹⁴ és a „cycler assisted” peritoneális dialízis²⁹⁵ a konvencionális hemodialízishez képest csökkentette az OSA súlyosságát és előfordulását, amit ezen terápiákban az urémiás toxinok hatékonyabb eltávolításával magyaráztak. Ugyanakkor, újabb vizsgálatok azt mutatták ki, hogy a predializált krónikus veseelégtelen betegekben, akikben kisebb mértékű az urémia, mint dializált betegekben, szintén magas az OSA prevalenciája.^{296, 297}

Az OSA megjelenése veseelégtelen betegekben különbözik az átlagpopulációban leírtaktól.²⁹⁸ Az idősebb életkor, a férfi nem, és a nagyobb tesstömegindex az OSA ismert rizikófaktorai az átlagpopulációban, azonban krónikus veseelégtelen betegekben vagy nem találtak összefüggést, vagy csak gyenge összefüggést írtak le ezen hagyományos rizikófaktorok (kor, nem, testtömeg index) és

32

az OSA jelenléte között.^{299, 300} Egy nemrégen megjelent tanulmány szerint a veseelégtelen OSA betegek testtömeg indexe szignifikánsan alacsonyabb, mint nem vesebeteg társaiké, ugyanakkor a nemek arányában és az életkorban nem mutatható ki különbség a két betegcsoport között.²⁹⁸ Amint azt már néhány vizsgálat³⁰¹ megállapította, a túltápláltság dializált betegekben nem rizikófaktor, hanem protektív tényező, vagyis nem az átlagpopulációból ismert U-alakú összefüggést³⁰² mutatja a halálozással, hanem lineárisat,³⁰¹ tehát dializált betegekben az alacsonyabb testtömeg index növeli a halálozási rizikót, a magasabb pedig csökkenti azt.²⁸ Ez a reverz epidemiológia, úgy tűnik, az obstruktív apnoes krónikus veseelégtelen betegekre is igaz.

Ugyanakkor, vannak ezen betegpopulációra jellemző, speciális tényezők, amelyek nagyobb szerepet kapnak az OSA patogenezisében, mint például a gyakori hiperhidrált állapot miatt fellépő felső légúti szűkület.³⁰³ Továbbá, noha az apnoek többsége obstruktív,280, 304, 305

sok alvási apnoes végstádiumú vesebeteg szenved centrális vagy kevert apnoeban is egyúttal,294, 295, 299, 300, 306

és bennük több centrális apnoe és kevesebb obstruktív apnoe fordul elő, mint a nem vesebeteg OSA betegekben.²⁹⁸ Ezáltal megváltozhat a horkolás mintázata és intenzitása, vagyis ezen betegek ritkábban panaszkodnak horkolásról, észlelt apnoeról, s ha horkolnak, horkolásuk kevésbé hangos.²⁹⁸ Az OSA-s vesebetegek körében ritkábban fordul elő reggeli fejfájás a nem vesebeteg OSA-sokhoz képest.²⁹⁸ Ezen túlmenően, az OSA-n kívül számos egyéb oka is lehet egy végstádiumú vesebeteg nappali álmosságának,³⁰⁷ amely nem feltétlenül az apnoe jele ezen betegcsoportban, hanem például egyéb alvászavarok, mint az inszomnia vagy a nyugtalan láb szindróma^{308, 309} módosíthatják a klinikai megjelenést. Erre utal az is, hogy ezen betegek körében gyakoribb a PLMS (periodic limb movement in sleep, alvás alatti periódikus lábmozgás) előfordulása, és alvásuk során több periódikus lábmozgással összefüggő mikroébredést élnek meg, ráadásul, az alvás alatti összes ébredés száma is több.²⁹⁸ Emellett az alváshatékonyság is alacsonyabb, ezen betegekben nagyobb a NREM (non-rapid eye movement) 2-es stádium aránya.²⁹⁸ A végstádiumú veseelégtelen OSA betegeknek nagyobb az alváshiánya és szaggatottabb az alvása, mint a nem veseelégtelen OSA betegeknek.²⁹⁸ Az alvási alatti eseményeknek hatása van az ébren töltött időre is; a nappali álmosság gyakori, és multifaktoriális etiológiájú panasz végstádiumú vesebetegekben.³⁰⁷ Néhány vizsgálat gyenge összefüggést mutatott ki a kifejezett nappali álmosság és az alvási apnoe között krónikus vesebetegekben,

33

ugyanakkor az álmosságot számos más tényező, például társbetegségek, gyógyszerek, és maga az urémia is előidézheti.

Krónikus veseelégtelen betegek körében tehát igen gyakori az obstruktív alvási apnoe, amely atípusos formában, enyhébb panaszokkal, és gyakran centrális apnoeval együtt jelentkezik, de a vesebetegek kardiovaszkuláris morbiditási és mortalitási rizikójára hatással bírhat.