Az egészségügyi ellátások fedezete. Finanszírozási technikák

a) Az ellátások fedezete: köz- vagy magánfinanszírozás

Az egészségügyi ellátások költségeit fedezhetik magánforrásokból vagy közfinan-szírozásban. A magánfinanszírozás legegyszerűbb esete, amikor a beteg közvet-lenül fizet az ellátásért a szolgáltatónak. A magánfinanszírozás másik formája, amikor magánbiztosítók szolgáltatásaként lehet megvásárolni az egészségbizto-sítási védelmet, ahol a vásárló lehet az egyén, de lehet a foglalkoztatója is (lásd az USA egészségügyi rendszerét).

Az egészségügy történetéből láthattuk, hogy az együtt élő közösség védelme nagyon korán kikényszerítette a közegészségügy és járványügy területén a közfinan ­

113 A társadalombiztosítás önkormányzati igazgatásáról folytatott vitákról és az önkormányzatok műkö-déséről lásd FazeKas Marianna: A társadalombiztosítási önkormányzatok tündöklése és bukása. In doBáK

Miklós – Kardos József – strausz Péter – zacHar Péter Krisztián: Társadalmi és gazdasági érdekérvényesí-tés a XX. században. Budapest, 2010. 212–238. o.

114 A társadalombiztosítás pénzügyi alapjainak és a társadalombiztosítás szerveinek állami felügyeletéről szóló 1998. évi XXXIX. törvény.

115 Az egészségbiztosítási pénztárakról szóló 2008. évi I. törvény.

Az egészségügyi ellátások fedezete. Finanszírozási technikák i65

szírozást, de az állam újraelosztó funkciója csak a 19. század végétől jelenik meg ebben az ágazatban. A közfinanszírozás egyik forrása lehet az adóbevétel, ilyen-kor az ellátásra való jogosultság és a költségvetési finanszírozás nem különbözik a többi állami humán közszolgáltatás igénybevételétől és finanszírozásától (ennek volt tiszta formája az 1975 és 1990 között működött magyar állami egészségügy).

A közfinanszírozás másik történetileg kialakult rendszere a kötelező társadalom-biztosítás egyik ágaként működő egészségbiztosítás (vagy betegbiztosítás), ahol a fedezetet a foglalkoztatók és a munkavállalók célzott befizetései – járulékai – jelen-tik. Ezeket a befizetéseket az államháztartás rendszerén belül elkülönített alapokban halmozzák fel, és ebből fedezik a kötelező biztosítás körében az ellátások költségét.

Több-biztosítós rendszerek esetén mindegyik biztosító rendelkezik a hozzá tarto-zó biztosítottak után befizetett járulékbevétellel – esetleg a biztosítók között létezik kiegyenlítő, segély- stb. kassza is. A társadalombiztosítás államilag előírt kocká-zatközösségéből következően az állam (praktikusan a központi költségvetés) végső biztosítékként helytáll a kötelező biztosítási rendszer működőképességéért.

A közfinanszírozású rendszerek sem szükségképpen egyneműek, hanem az egészségbiztosításban egymásra épülő finanszírozási szintek is lehetnek. Ezek mértéke, összetétele az egészségügy finanszírozásában – az állam szociális szere-pének felfogásától függően – igen eltérő lehet. A kombinációk szinte végtelenek.

A legtöbb biztosítási rendszerben előírják például a beteg valamiféle hozzájáru-lását (copayment) a költségviseléshez (vizitdíj, receptdíj, önrész stb.). Van olyan rendszer, ahol az állami egészségügy vagy a kötelező egészségbiztosítás korlátozott szolgáltatásait széles körű önkéntes vagy/és magánbiztosítással lehet kiegészí-teni. Az USA egészségügyi rendszerében az általános magánbiztosítás mellett az állam néhány társadalmi csoport számára finanszírozza az egészségügyi szolgálta-tásokat (például időskorúak, szociálisan rászorultak stb.).¹¹⁶

Magyarországon – éppen a teljes körű és a szolgáltatási csomagot illetően is alig korlátozott kötelező egészségbiztosítás miatt – nem terjedtek el az öngon-doskodási formák, szűk körben léteznek csupán önkéntes egészségpénztárak. E formák bővülését lényegesen akadályozza a magyar egészségügy egészét jellemző hálapénzfizetés.

116 Az Obama elnök által szorgalmazott egészségbiztosítási reform éppen a kötelező egészségbiztosítás széles körű kiterjesztését célozta volna meg. Az egészségügyi ellátó rendszerek finanszírozásáról lásd például oecd HealtH division: The Accounting of Health Financing. 2009.

b) Finanszírozási technikák

Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozási technikáira is rengeteg variáció létezik a világ különböző egészségügyi rendszereiben. Ahol állami egészségügyi szolgálatok vagy állami biztosítók állami, önkormányzati egészségügyi közinté-zetekben szervezik meg az egészségügyi szolgáltatást, ott alkalmazhatják a költ-ségvetési gazdálkodás hagyományos szabályait. Ettől azonban nagyon sok helyen eltértek, és a finanszírozás technikáiba teljesítménytől függő elemeket, illetőleg – ahogy láttuk – finanszírozási korlátokat építettek be.

Magyarországon az egészségbiztosítás keretében az egészségügyi szolgáltatók pénzügyi-számviteli működését az adott szervtípusra vonatkozó államháztartási, illetőleg általános számviteli szabályozás határozza meg. A biztosító és a szolgálta-tó közötti finanszírozási szerződés alapján azonban a biztosíszolgálta-tó uszolgálta-tólagos elszámo-lással fizet a szolgáltatásokért. Az elszámolás alapja ellátási szintenként eltérő:

az alapellátásban a háziorvoshoz bejelentkezett beteg száma (fejkvóta), a járóbeteg- szakellátásban az ellátott esetek száma, a fekvőbeteg ellátásban az ún. homogén betegségcsoportokra (HBCS) megállapított súlyszámok alapján kiszámított telje-sítmény.

A szakellátásban a teljesítményeket pontokban mérik, a pontra jutó forintérté-ket meghatározhatja jogszabály, az egészségügyi finanszírozásban érdekelt minisz-terek (EMMI és PM) előre bejelentett módon, illetőleg az előbbiek hiányában az E-Alapban rendelkezésre álló havi keret és az országos teljesítmények hányadosa adja meg. A pontokhoz rendelt forintérték tehát akár havonta változhat is. A bizto-sító a szolgáltatók által jelentett és megfelelően dokumentált ellátásokra jutó pontok alapján – az egy pontra jutó aktuális forintértéket figyelembe véve –, utólag fizet a szolgáltatásért.¹¹⁷

117 A finanszírozást részletesen szabályozza a 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet és a hozzá kapcsolódó 9/1993.

(IV. 2.) NM rendelet az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdései-ről. Ezek a jogszabályok évszámuk alapján már 21, illetve 27 éve hatályban vannak, és bizton állíthatjuk, hogy a magyar jogrendszer legtöbbet módosított jogszabályai.