A ha e mop hi lia „A” a VIII al va dá si fak tor X. kro mo szó má ra lo ka li zá ló dó gén jé ben be kö vet ke zõ mu tá ció kö vet -kez té ben lét re jö võ ve le szü le tett vér zé keny ség.
A IX fak tor gén je ugyan csak az X. kro mo szó mán he lyez ke dik el, mu tá ci ói okoz zák az ún. „B” tí pu sú ha e mop hi li át. A VIII(IX) fak tor gén he te ro gén ge ne ti kai el té ré -sei csök kent fak tor ter mel õdés sel vagy dys funk ci o ná lis fak tor kép zõ dé sé vel jár nak. Az utób bi kva li ta tív de fek tu -sok ra jel lem zõ az ún. CRM („Cross Re ac ting Ma te ria”) po zi ti vi tás, ahol diszk re pan cia van a vér al va dá si mód szer -rel mért ak ti vi tás (VIIIF:C, IXF:C) és az im mu no ló gi ai mód szer rel meg ha tá ro zott mennyi ség (VIIIF:Ag, IXF:Ag) kö zött.
Pa to me cha niz mus
A IX fak tor ak ti vált for má ja (IXa) sze rin-pro te áz en zim, amely ké pes a X fak tor ak ti vá lá sá ra. A VIII fak tor nem ren del ke zik en zi ma ti kus ak ti vi tás sal, ha nem a fen ti reak cióban a fosz fo li pid (throm bo cy ta) fel szí ne ken a IXa ko -fak to ra ként je len tõ sen ka ta li zál ja a Xa ter me lõ dést. A VIII és IX fak tor de fi ci en cia kö vet kez mé nye te hát azo nos: a csök kent Xa kép zõ dés mi att a vér al va dás ak ti vá ci ó ja kor drá ma i an csök kent és el hú zó dó a throm bin ter me lõ dé se, ami mi att a vé gül is ki ala ku ló fib rin há ló gra ci lis, a vér al va dék ki csiny és sé rü lé keny, a fib ri noly ti cus rend szer gyor -san eli mi nál ja. A kö zös pa to me cha niz mus alap ján ért he tõ, hogy az A és B ha e mop hi lia kli ni kai képe és ter mé sze tes le fo lyá sa nem kü lön böz tet he tõ meg egy más tól.
Örök lõ dés
A ha e mop hi lia az X kro mo szó má hoz kö tött re cesszív örök lés me net tí pus pél dá ja, te hát a he te ro zy go ta nõk a beteg ség car ri er jei, míg az érin tett fér fi ak he mi zy go ták.
A hor do zó nõk ál ta lá ban tü net men te sek, csu pán kb. 20 szá -zalékuk fak tor ak ti vi tá sa csök ken kli ni ka i lag is je len tõs mér ték ben (<40%). A sú lyos „A” ha e mop hi li ás ese tek kb.
45%-ában egya zon mu tá ció, az int ron 22 in ver zió okoz za a be teg sé get, azon ban a töb bi sú lyos „A” ha e mop hi li ás csa lád ban, a kö zép sú lyos és mér sé kelt „A” ha e mop hi li á -ban, va la mint „B” ha e mop hi li á ban a be teg ség ge ne ti kai hát te re rend kí vül he te ro gén. Nagy és kis de lé ci ók, in zer ci ók, fra meshift, non szensz és misszensz mu tá ci ók egy aránt elõ for dul nak. Így a ru tin car ri er és pre na ta lis di ag -nosz ti ká ban a di rekt mu tá ció meg ha tá ro zá son (az int ron 22 in ver zió so ut hern blot ting ki mu ta tá sa) kí vül az in di rekt
csa lád vizs gá la ton ala pu ló mo le ku lá ris gén di ag nosz ti kai mód sze rek al kal ma zá sá ra is szo ru lunk. Az utób bi a kü lön -fé le in di rekt, a VIII (IX) gén jé re lo ka li zá ló dó int ra ge ni kus, vagy an nak köz vet len kö ze lé ben el he lyez ke dõ extrage -nikus po li morf mar ke rek al kal ma zá sát je len ti a be teg sé get hor do zó X kro mo szó ma örök lõ dé sé nek nyo mon kö ve té sé re.
Elõ for du lás, in ci den cia
Az Egye sült Ál la mok ban ké szült, át fo gó epidemioló -giai vizs gá la tok sze rint a ha e mop hi li ák elõ for dulása 1525/100 000 fér fi la kos. Min den 5000. fiú gyer mek szü le té sé re esik egy „A” ha e mop hi li ás új szü lött. A „B” ha e mop hi li á ban ez az arány: 1:30000. A ha e mop hi li ák elõ for -du lá sa a tel jes po pu lá ci ó ban te hát kb. 10:100000, és az ese tek 80-85%-a „A” tí pu sú ha e mop hi lia.
II. Di ag nosz ti ka
La bo ra tó ri u mi di ag nosz ti ka
A VIII (IX) fak tor hi á nya az APTI nor mál plaz má val kor ri gál ha tó izo lált meg nyú lá sát okoz za. A vér al va dá si szû rõ vizs gá la tok kö zül a vér zé si idõ, a proth rom bin és a throm bin idõ nor má li sak. Az „A” és „B” tí pu sú ha e mop hi lia kö zött a VIII és IX fak tor ak ti vi tá sá nak szin tén AP TI-ala pú meg ha tá ro zá sá val te he tünk kü lönb sé get.
A szubsz ti tú ci ós ke ze lés (a hi ány zó VIII vagy IX fak tor transz fú zi ós be vi te le) sú lyos szö võd mény ként al lo an ti test in hi bi tor kép zõ dé sé hez ve zet het, ilyen kor az ún. ke ve ré si teszt ben a nor mál plaz ma hoz zá adá sa a meg nyúlt AP TIér -té ket nem kor ri gál ja.
Dif fe ren ci ál di ag nosz ti ka
Az „A” és „B” ha e mop hi li át az int rin sic út egyéb „kon takt” fak tor de fi ci en ci á i tól (pl. XII fak tor, Flet che rés Fitz -ge rald-fak tor, HMW ki ni no gén, pre kal lik re in, XI fak tor) a spe ci fi kus fak tor meg ha tá ro zá sok kal le het el kü lö ní te ni.
A vér zé keny ség szem pont já ból ezek kö zül egye dül a XI fak -tor hi ány nak van je len tõ sé ge. „A” ha e mop hi lia: Az „A”
ha e mop hi li át ezen kí vül még a rit ka VIII fak tor el le ni kó ros au to an ti test ter me lõ dé sen ala pu ló ún. szer zett, gát ló tes tes ha e mop hi li á tól (APTI ke ve ré si tesz tek és az in hi bi -tor meg ha tá ro zá sa Bet hes da mé rés sel), és a gya ko ri vonWil leb randbe teg ség tõl kell el kü lö ní te ni. A VIII fak tor fi -zi o ló gi ás car ri er fe hér jé je a von-Wil leb rand-fak tor (vWF), amely sta bi li zál ja a ke rin gés ben, és meg vé di a ko rai pro te -oly sis tõl. Így ért he tõ, hogy a vWF hi á nyá ban a VIIIF:C is csök ken. A rit ka, sú lyos, 3as tí pu sú vonWil leb randbe teg ség ben, ami re a vWF tel jes hi á nya jel lem zõ, a VIII fak -tor ak ti vi tás is je len tõ sen csök ken - ál ta lá ban 3% alat ti - és tí pu so san ha e mop hi li ás vér zé ses ma ni fesz tá ci ók is elõ for -dul nak a meg fe le lõ moz gás szer vi kö vet kez mé nyek kel.
A vonWil leb randbe teg ség ugyan csak rit ka 2N (Nor man -dy-) va ri án sát kü lö nö sen ne héz el kü lö ní te ni a mér sé kelt
„A” ha e mop hi li á tól, hi szen itt a klassszi kus vWF pa ra mé -te rek (Ri Cof, RIPA, CBA, Ivy, PFA 100, vWF:Ag) mind
52 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1. szám
nor má li sak, és csu pán a spe ci fi kus vWF VIII fak tor kö tõ -ké pes sé gét vizs gá ló teszt tel le het a di ag nó zis hoz el jut ni, amely kü lö nö sen az to vább örö kí tés kér dé sé ben le het fon tos.
„B” ha e mop hi lia: A „B” tí pu sú ha e mop hi lia dif fe ren ci ál -di ag nosz ti ká já ban a IX fak tor csök ke né sé nek szer zett oka it kell el sõ sor ban fi gye lem be ven nünk: K-vi ta min hi á nya, ku ma rin és in dan di on ke ze lés, máj be teg ség hez kapcso -lódó komp lex co a gu lo pat hia és rend kí vül rit ka IX fak tor el le ni au to an ti test. A proth rom bin idõ mé ré se, a töb bi Kvi ta minde pen dens vé ra la va dá si fak tor szint jé nek spe ci fi kus meg ha tá ro zá sa, APTI kor rek ci ós és Bet hes da in hi -bi tor teszt al kal ma zá sa le het szük sé ges a kor rekt di ag nó zis fel ál lí tá sá hoz.
Klasszi fi ká ció
A klasszi fi ká ció a re si du a lis VIII (IX) fak tor ak ti vi tá son ala pul, amely jó kor re lá ci ót mu tat a kli ni kai sú lyos ság gal.
A sú lyos ha e mop hi li á sok fak tor ak ti vi tá sa <1%, és a rend sze res ízü le ti és izom köz ti vér zé sek kö vet kez té ben adek vát pro fi la xis nél kül hosszú tá von ki ala kul a jel lem zõ moz gás kor lá to zott ság a nagy ízü le tek ha e mop hi li ás arth ro pat -hi á já val, ten gely el té ré sek kel, pe ri fé ri ás ne u ro pat -hi á val és izo mat rop hi á val.
Kö zép sú lyos ha e mop hi li á ban a ma ra dék fak tor ak ti vi tás 2-5%, és spon tán vér zé sek kel már nem kell szá mol nunk, így a moz gás szer vi kö vet kez mé nyek jó val eny héb bek vagy akár hi á nyoz hat nak is.
Mér sé kelt ha e mop hi li á ban a fak tor ak ti vi tás 530% kö -zöt ti, ál ta lá ban csak tra u mák és se bé sze ti be avat ko zá sok vagy bel sõ szer vi „lo cus mi no ris re sis ten ti ae” (pl. ul cus, polyp, tu mor, an gi o dysp la sia) ki ala ku lá sa kor vé rez nek.
A fak tor szin tek a be teg tel jes éle te fo lya mán vál to zat la nok (a rit ka Le y den B ha e mop hi lia va ri áns ki vé te lé vel) és egy adott csa lád érin tett fér fi tag ja i ban is azo no san ala kul nak.
Kli ni kai kép
A ki sebb seb zé sek után nem je lent ke zik azon na li tí pu sú fo ko zott vér zés, hi szen a throm bo cy ta-funk ció meg tar tott.
Ugyan csak nem jel lem zõ ek a vér le mez ke tí pu sú bõr- és nyál ka hár tya vér zé sek (pl. pur pu ra, pe te chia, gin gi vavér -zés); a suf fu si ók, sub cu tan ha e ma to mák („easy bru i sing”) azon ban gya ko ri ak.
Szin te ki zá ró la go san csak a sú lyos ha e mop hi li á ban for -dul nak elõ rend sze re sen a nagy ízü le tek ben ha e marth ro sok és a váz izom zat ban in ter- és int ra mus cu la ris ha e ma to mák.
A re ci div ha e marth ro sok kö vet kez té ben ún. „tar ge”” ízü le tek ala kul nak ki chro ni cus sy no vi tis sel, „cir cu lus vi ti o sus ként” vissza té rõ vér zé sek kel, ir re ver zi bi li sen prog re di á ló porc dest ruk ci ó val, az ízü le ti rés be szû kü lé sé vel, de ge ne ra tív csont cys ták ki ala ku lá sá val, cont rac tu ra lét re jöt té vel, a kö rül ve võ iz mok at rop hi á já val. Vé gü lis, a ha e mop -hi li ás arth ro pat -hia ún. „ki égett”, vég sõ stá di u má ban friss ha e math ro sok már nem je lent kez nek, je len tõs fokú cont
rac tu ra vagy an ky lo sis ala kul ki ál ta lá ban sú lyos fáj dal -mas ság gal. Az ízü le ti érin tett ség a gya ko ri ság sor rend jé ben a kö vet ke zõ: térd, kö nyök, boka, csí põ, csuk ló, váll.
Az izomha e ma to mák kö vet kez té ben ve szé lyes com part ment szind ró mák jö het nek lét re, mint az al kar is cha e -mi ás Volk mann-cont rac tu rá ja, az in gu i na lis ha e ma to ma után ki ala ku ló ner vus fe mo ra lis la e sio qu ad ri ceps izom at -rop hi á já val és a pe ro ne us la e sio okoz ta „d-rop ped foot”.
Sok szor élet ve szé lyes a ret ro pe ri to ne a lis ha e ma to ma, amely su bi le us sal, pa raly ti cus ile us sal, ref le xes anu ri á val, vér vesz té ses sok kal jár hat. Lég úti obst ruc tio ve szé lyét hor doz zák ma guk ban az el sõ sor ban in hi bi to ros be te gek ben elõ for du ló retrp ha ryn ge a lis, sub lin gu a lis ha e ma to mák. Ki ter jedt int ra mus cu la ris ha e ma to mák kö vet kez mé -nye ként ún. ha e mop hi li ás pse u do tu mo rok is ki ala kul hat nak jel leg ze tes, dur va csont- és lágy rész-dest ruk ci ók kal.
A bel sõ szer vi vér zé sek kö zül gya ko ri a mak ro szkó pos ha e ma tu ria, sok szor ve se kõ sze rû co li cá val. Nem min den eset ben le het or ga ni kus okot ki mu tat ni a hát te ré ben, igen gyak ran ba ná lis fel sõ lég úti lá zas be teg ség le zaj lá sa után 1-2 hét tel je lent ke zik. Re ci div ha e ma tu ria ese tén in do kolt kép al ko tó el já rá sok kal a vér zés for rá sa után ku tat ni. Ez zel szem ben a ha e mop hi li á sok gast ro in tes ti na lis vér zé se i nek hát te ré ben min den eset ben or ga ni kus okot kell ke res nünk, bár gyak ran csak vent ri cu la ris vagy du o de na lis fe lü le ti ero si ó kat ta lá lunk. A köz pon ti ideg rend sze ri, el sõ sor ban agy ál lo má nyi vér zé sek je len tik ha e mop hi li á ban a vér zé ses mor ta li tás leg gya ko ribb for má ját.
A se bé sze ti be avat ko zá sok utá ni el hú zó dó és adek vát ke ze lés nél kül gyak ran fa tá lis ki me ne te lû utó vér zés nem csak a sú lyos, ha nem a kö zép sú lyos mér sé kelt ha e mop hi li á ra is jel lem zõ.
III. Ke ze lés
Az „A” és „B” tí pu sú ha e mop hi lia szubsz ti tú ci ós ke -ze lé se
Szubsz ti tú ci ós ke ze lés szük sé ges
A FVIII és FIX ve le szü le tett hi á nyá ban/csök kent fak -tor szint ese tén szubsz ti tú ci ós ke ze lés szük sé ges az aláb bi ese tek ben:
- vér zé sek fel lé pé se kor,
- vér zés ve szé lyé nek fenn ál lá sa ese tén, - in va siv be avat ko zá sok/fog hú zás elõtt, - pro fi la xis cél já ból.
A ki in du lá si fak tor szint emel ke dé se
A ki in du lá si fak tor szin tet a szubsz ti tú ci ós ke ze lés az aláb bi mér ték ben eme li:
- 1 E FVIII/ttkg 1,5-2%-kal, - 1 E FIX/ttkg 1%-kal.
1. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 53
Az al va dá si fak tor pót lá sá nak dó zi sa
Az al vad ási fak tor-pót lás dó zi sát meg ha tá roz zák az aláb bi ak:
- a be teg ki in du lá si fak tor szint je, - a vér zés lo ka li zá ci ó ja, sú lyos sá ga, - a be teg test sú lya,
- ko ráb bi, ha son ló vér zés le fo lyá sa.
A szük sé ges fak tor pót lás:
FVIII NE = [ttkg x el ér ni kí vánt fak tor%]/1,5 FIX NE = ttkg x el ér ni kí vánt fak tor%
Az is mé tel ten szük sé ges fak tor pót lást be fo lyá sol ja a bi o ló gi ai „fe le zé si idõ”
1. FVIII na pon ta 2x (re co ve ry - plaz má ból tör té nõ vissza nyer he tõ ség - 90-100%, fél élet idõ 8-12 óra)
2. Fix na pon ta 1x (re co ve ry 50%, fél élet idõ 16-18 óra)
Ja va solt al va dá si fak tor szubsz ti tú ció FVIII hi á nyá ban Az aján lás az 1. táb lá zat ban ol vas ha tó.
FIX hi á nyá ban a fen ti aján lás meg fe le lõ, de a szö ve -tek be tör té nõ ki áram lás mi att a kez dõ adag na gyobb, a bi o ló gi ai fe le zé si idõ alap ján na pon ta 1-2x szük sé ges adni.
In hi bi tor ral ren del ke zõ be teg ke ze lé se spe ci á lis meg ol -dást igé nyel (l. pe ri op. pro fi la xis fe je zet).
Kont rol lált ott ho ni ke ze lés (KOK) - gra vis ha e mop hi li ás be te gek nél, - gyak ran vér zõ be te gek nél,
- gon do zó hely tõl tá vol lakó be te gek nél al kal maz ha tó, - a be teg ké ré sé re, elõ ze tes or vo si fel ké szí tés és kép zés alap ján tör té nik a ki vá lasz tás,
54 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 1. szám
1. táb lá zat
Az ALL im mu no ló gi ai klasszi fi ká ci ó ja
Vér zés he lye El éren dõ fak tor szint Al kal ma zott gya ko ri ság na pon ta
Szubsz ti tú ció idõ tar ta ma
Ízü le ti ki sebb izom köz ti vér zés 20-30% 1x 1-3 nap
Több iz mot érin tõ, ki ter jedt he ma to ma, spe ci á lis lo ka li zá ci ó jú vér zé sek
30-50% 1-2x 2-4 nap
- száj üre gi (fog hú zás) - nyak
- al kar
Gast ro in tes ti na lis vér zés
Bal ese ti, na gyobb sé rü lés 80-100% 2x vagy
fo lya ma tos in fú zió
4-12 nap Int ra ab do mi na lis
Int rat ho ra ca lis Int rac ra ni a lis vér zés
- ke ze lé si nap ló ve ze té se szük sé ges a be teg ott ho ná ban, - ha von ta el len õr zés a gon do zó he lyen,
- szük ség ese tén szak mai ta nács adás.
Ki egé szí tõ ja vas la tok
Gast ro in tes ti na lis, száj üre gi vér zés nél, ki egé szí tõ an ti -fib ri noly ti cus ke ze lés (tra ne xam sav) szük sé ges.
He ma tu ria ese tén 10 E/ttkg fak tor pót lás, bõ fo lya dék
He ma tu ria ese tén 10 E/ttkg fak tor pót lás, bõ fo lya dék