Akut vesekárosodás és összefüggései a gyermekszívsebészettel

Akut vesekárosodást (acute kidney injury /AKI/) első alkalommal az első világháború sérülést szenvedett katonáin figyelték meg, az akkoriban „háborús nephritisnek” nevezett betegséget a fellépő sokk és az elszenvedett rabdomiolízis okozhatta. A kórképről az első részletes tanulmány a második világháború kapcsán

21

jelent meg, az akut veseelégtelenséget leíró első publikáció pedig egy 1951-es könyvben vált ismertté [23, 24].

Definíció szerint akut vesekárosodás miatti veseelégtelenségről beszélünk a veseműködés hirtelen kialakuló progresszív romlása kapcsán, amikor is csökken a GFR, ennek következtében pedig az anyagcsere-végtermékek, az ionok és a víz kiválasztása egyaránt. A plazma kreatinin és karbamid koncentrációja nő, de csökken a kálium kiválasztása. A leírtak következtében ödéma, acidózis és hiperkalémia alakul ki [25]. Az AKI eredetét tekintve lehet prerenális, renális és posztrenális.

Az AKI renális formája veseparenchyma-károsodás talaján alakul ki.

Lefolyásában három szakaszt különítünk el. Az első, kialakulási szakasz még nehezen diagnosztizálható, gyorsan, akár órák alatt alakul ki és nincsenek meghatározó tünetei.

Jellemző a csökkent veseáramlás, így csökkent GFR, de a vesékben szöveti károsodás még nincsen. A második, fennállási szakasz akár hónapokig is tarthat, ekkor jellemző patológiai és morfológiai eltérések figyelhetők meg. A veseáramlás ugyan nem csökkent olyan jelentősen, viszont csökken a glomeruláris permeábilitás, vaszkuláris károsodás alakul ki, valamint megjelenhet a tubulusok sérülése és elzáródása. Ezután következik a harmadik, a regeneráció szakasza, amiben a vese vérátáramlása rendeződik, a GFR újra eléri a normál szintet, poliúria áll fenn. A regeneráció szakaszának lezárulásával akár teljes gyógyulás is elérhető [26].

Az akut vesekárosodás akár a szívsebészeti beavatkozáson áteső betegek harmadánál is felléphet [27]. Az AKI előfordulása miatt megnő a komplikációk aránya, meghatározó tényező a morbiditási és mortalitási mutatók emelkedésében nemcsak a felnőtt, de a gyermek populációt tekintve is [28-30]. A kritikus állapotú gyermek betegeknél jelentkező AKI akár 60%-os mortalitással is járhat és a halálozási ráta emelkedésében már a szérum kreatinin (seCr) mérsékelt emelkedése is befolyásoló tényező lehet [31, 32]. A szövődmények fellépését és jelentőségét befolyásolja a vesekárosodás súlyossága, a szívműtét utáni vesepótló kezelés szükségessége pedig akár 1,1-1,4%-ra tehető. A posztoperatív akut vesekárosodás korai felismerése megelőzheti a további állapotromlást és az egyéb szövődmények kialakulását [33].

22

Az akut vesekárosodás tehát a szívsebészeti beavatkozások egyik legsúlyosabb szövődménye. Hirtelen rosszabbodó vesefunkció jellemzi, megnyilvánulási formái a seCr szint akár minimális emelkedésétől az anuriás vesekárosodásig terjedhetnek.

Megjelenése gyakoribb a nyitott szívműtéten átesett betegeknél, ahol CPB-t alkalmaznak. Ezen súlyos szövődmény kialakulása nem kizárólag a vesefunkció részleges vagy teljes kiesését jelenti, hanem magával vonzhatja további súlyos komplikációk megjelenését, mint például szepszis felléptét, gasztrointesztinális vérzés, vagy központi idegrendszeri diszfunkció kialakulását [30, 34, 35].

Minden évben körülbelül 600.000 beteget operálnak meg az Amerikai Egyesült Államokban koszorúér-szűkület miatt. 1,1-1,4 százalékukban dialízisre szoruló vesekárosodás lép fel és további betegek esetében kell enyhébb veseérintettséggel számolni [33, 36]. A fenti probléma jól ismert gyermekeknél is, esetükben az akut vesekárosodás enyhétől súlyosig terjedő formája akár 10-50%-ban is megjelenhet és a dialízissel kezelendő AKI aránya szintén 1-2% körüli lehet [37-40]. Kiemelkedő a vesekárosodás rizikója koraszülöttek és alacsony súllyal született, növekedésben elmaradt újszülöttek esetében, a szívműtét után náluk gyakrabban alakul ki AKI, vagy a későbbiekben akár krónikus veseelégtelenség [41]. Az AKI-s betegeknél kortól függetlenül is nagyobb eséllyel fog kialakulni a későbbiekben a krónikus veseelégtelenség és ennek kezelésében szintén szerepe van a korábbi AKI-epizódok ismeretének (hányszor fordult elő, milyen súlyosságú volt a vesekárosodás, mennyi ideig tartottak az epizódok, stb.) [42, 43].

Sikerült bizonyítani, hogy gyermekeknél az akut vesekárosodás leginkább az intenzív osztályos tartózkodás első időszakában lép fel. Ha az AKI nem alakul ki az első két posztoperatív napon, kicsi az esélye a későbbi előfordulásnak [44]. Ez a jelenség általában véve jellemző a gyermek intenzív osztályokon kezelt betegekre, vagyis az ő esetükben az egyes szervi elégtelenségek az intenzív osztályos (intensive care unit /ICU/) tartózkodás kezdeti szakaszában lép fel [44]. A fenti megállapítás ellentétes a felnőtteknél tapasztaltakkal és rávilágít a gyermekek eltérő reagálására, mivel felnőtt betegeknél a vesekárosodás gyakran lép fel a késői posztoperatív időszakban is [45].

23

Azoknál a vesekárosodott gyerekeknél, akiknek állapotában nem áll be javulás a műtét utáni első két napon, nagyobb az esélye a vesepótló kezelés (renal replacement therapy /RRT/) alkalmazásának [46]. A vesepótló kezelés szükségessége gyermekkorban egyébként is súlyos szívbetegséghez köthetően a leggyakoribb [47]. A szívműtét után fellépő akut vesekárosodás független prediktora a halálozásnak abban az esetben is, ha nem igényel dialízist [48]. Ez a mortalitási ráta 15% a dializáltak és 1% a dialízist nem igénylők esetében, de különösen súlyos állapotban lévő gyermekeknél akár 60%-ot is elérhet [31, 48]. Az AKI kapcsán kialakuló, hosszútávon is fennmaradó vese eredetű szövődménytől szenvedő gyerekek életminősége is jelentősen rosszabb lesz a későbbiekben az egészséges társaikhoz képest [49]. Mindemellett ezek a betegek hosszabb ideig maradnak az intenzív osztályon és a teljes hospitalizációs idejük is nagy mértékben meghaladja a veseszövődmény nélküli betegekét. Mindezekből következőleg az ápolás költségei esetükben jóval magasabbak [50]. Az AKI előfordulásának csökkentésére és a mortalitás visszaszorítására mindenekelőtt a veseműködés zavarainak korai azonosítására lenne szükség, így lehetővé válna a korai beavatkozás [51].