Ajánlások az  alsó végtagi revascularizációt követő aggregatiogátló és antikoaguláns kezelésekre vonatkozóan

Antithromboticus kezelés alsó végtagi bypass műtéteket követően

Percután revascularizációt követően többnyire aggregatiogátló szerek használatosak, míg a warfarin szerepe csekély.

Direkt orális thrombin és Xa faktor inhibitorokra vonatkozó meggyőző adatok egyelőre nem állnak rendelkezésre.

ASA vs. placebo:

952 beteg adatainak metaanalysise alapján az  ASA (dipyridamolllal vagy anélkül) placeboval összehasonlítva szignifikánsan javítja a graft átjárhatóságát. Figyelemre méltó, hogy ez a kezelés bármely időpontjára érvényes volt, nemcsak a vénás, hanem prosteticus graftok esetében is. A túlélés, az amputációs ráta és a vérzéses szövődmények tekintetében nem volt számottevő eltérés.

ASA vs. oralis anticoaguláns terápia:

A multicentricus, prospektív Dutch Bypass Oral Anticoagulants or ASA (BOA) vizsgálatban kétéves utánkövetés során nem találtak különbséget a  graft átjárhatóságának tekintetében az  ASA (vagy ASA /dipyridamol) és a  K vitamin antagonista között. Az  amputáció gyakoriságában és a  halálozásban sem volt eltérés. A  K-vitamin antagonista kezelés kétszeresre emelte major vérzéses szövődmények kockázatát. Szignifikánsan kevesebb vénás graft záródott el K-vitamin antagonista kezelés mellett, mint az  ASA terápia esetén. Egy másik vizsgálatban az  ASA warfarinnal történő kiegészítése az ASA-hoz képest nem javította a graft átjárhatóságát, a major vérzés kockázatát ugyanakkor megduplázta.

A kettős aggregatio gátló kezelést összehasonlították K-vitamin antagonista és clopidogrel együttes alkalmazásával femoro-poplitealis bypasson átesett betegek esetében. A graftelzáródásra vonatkozó marginális előny mellett több vérzéses szövődmény volt megfigyelhető, míg a  major cardiovasculáris események (major cardiovascular event – MACE) számában nem volt érdemi eltérés.

ASA vs. kettős aggregetio gátló (Dual antiplatelet therapy – DAPT) kezelés:

A Clopidogrel and Acetylsalicylic Acid in Bypass Surgery for Peripheral Arterial disease (CASPAR) randomizált klinikai vizsgálatban 851 térd alá vezetett femoro poplitealis bypasson átesett betegnél nem találtak különbséget az ASA +placebo és az ASA +clopidogrel csoportok között sem a graft elzáródás tekintetében, sem pedig a major amputációk számában vagy a halálozásban.

A prostheticus graftok alcsoportjában a DAPT terápia az ASA monoterápiával szemben szignifikánsan csökkentette az  primer végpontok előfordulását. Vénás graftok esetében nem volt statisztikailag szignifikáns különbség az  elsődleges végpontok tekintetében. Bár összességében több vérzéses szövődmény fordult elő DAPT kezelés kapcsán, a különbség azonban nem bizonyult szignifikánsnak a súlyos vagy fatális vérzések tekintetében (2.1% vs.

1,2%).

Antithromboticus kezelés alsó végtagi LEAD miatt végzett endovaszkuláris kezelést követően:

Jelenleg intervenciót követően legalább 1 hónapig DAPT kezelés ajánlott, a  stent típusától (bare metal vs.

gyógyszerkibocsátó – DES) függetlenül. A Zilver PTX randomizált klinikai vizsgálatban gyógyszerkibocsátó és bare metal stentek provizórikus beültetésének összehasonlításakor két hónapos DAPT kezelést írtak elő. Az IN.PACT SFA vizsgálatban a betegek fele egy évig DAPT kezelésben részesült. A térd alatti stenteléseket követően gyakran alkalmaznak hosszabb ideig tartó DAPT kezelést, erre vonatkozó tudományos evidencia azonban egyelőre nem áll rendelkezésre. Prospective vizsgálták az infrainguinalis percután intervenciókat követő anticoagulans kezelést, mely az erek nyitvamaradását nem javította, a vérzéses szövődmények gyakoriságát viszont szignifikánsan növelte.

Antithromboticus kezelés alsó végtagi LEAD miatt végzett revaszkularizációt követően:

A 2020-ban publikált VOYAGER vizsgálatban perifériás verőbetegségben szenvedő, alsó végtagi revaszkularizáción átesett betegeknél alkalmazták a napi kétszer 2,5 mg-os rivaroxaban és 100 mg ASA kombinált kezelést placebo+ASA

kezeléssel összehasonlítva. A kis dózisú rivaroxaban és ASA kombinációja szignifikánsan jobb eredményt mutatott az ASA-hoz képest az akut végtagi ischaemia, az amputáció, a szívinfarktus, iszkémiás stroke vagy kardiovaszkuláris okokból bekövetkező halál előfordulásában, mint önmagában az  ASA. A  TIMI major vérzés előfordulása nem különbözött szignifikánsan a csoportok között. Az ISTH súlyos vérzésének előfordulása szignifikánsan magasabb volt a rivaroxaban és az azspirin esetében, mint ASA monoterápia esetén

Alsó végtagi érszűkületben és kísérő koszorúér-betegségben szenvedő betegek terápiája:

A  klinikai megjelenéstől függetlenül az  alsó végtagi érszűkület és a  koszorúérszűkület együttes előfordulásának prognózisa kedvezőtlen. Ez befolyásolja az aggregatió gátló kezelés módját és időtartamát is, különösen akkor ha a kórelőzményben akut coronaria syndroma (ACS) vagy coronaria stentelés is szerepel. A DAPT hosszabb ideig történő alkalmazása mellett szóló érv lehet az érszűkület együttes alsó végtagi és cardialis manifesztációja. A PROlonging Dual antiplatelet treatment after Grading stent-induced intimal hYperplasia (PRODIGY) studyban ACS-t követően vizsgálták a DAPT hosszát. A tartós kezelés (24 hónap) a röviddel (6 hónap) szemben az elsődleges végpontok rizikócsökkenését eredményezte, mérsékelve a cumulatív halálozást, illetve a myocardialis infarctusok és cerebrovascularis események előfordulását is. Ezen hatások azonban csak alsó végtagi manifesztáció fennállása esetén jellemzőek, annak hiányában nem figyelhetőek meg. Ez a kifejezett interakció az alsó végtagi ASO-ban (Lower extremity arterial disease – LEAD) mint kísérőbetegségben szenvedő páciensek speciális előnyét jelentheti.

A Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Asa-Thrombolysis in Myocardial Infarction 54 vizsgálatban stabil állapotú, 1-3 éven belül szívinfarctuson átesett betegeknél a ticagrelol 2x90 mg-os adagját hasonlították össze kis dózisú ASA terápia mellett alkalmazott 2x60 mg-os adaggal. Az ismert LEAD-os betegeknél (a teljes populáció 5%-a) a ticagrelol szignifikánsan csökkentette a végtagi major nemkívánatos események kockázatát (akut végtagischemia, perifériás revaszkularizáció). Ráadásul a MACE és a major vérzésesek vonatkozásában LEAD-os betegeknél mutatkoztak a tricagrelol kezelés legnagyobb előnyei is. Fentiek miatt megfontolható a 3 éven belül myocardialis infarktuson átesett betegek hosszú távú kombinált kis dózisú asipirin és ticagrelol kezelése.

A  DAPT kezelés hosszára vonatkozóan az  aktuális egészségügyi szakmai irányelvek követése javasolt. Percután infra-inguinalis intervención átesett LEAD-os betegeknél a  DAPT 1 hónapon túl is meghosszabítható ha a kórelőzményben egy éven belüli acut coronaria syndroma vagy percután coronaria intervenció szerepel. A beteg klinika állapotának függvényében évente javasolt a terápia meghosszabbításának felülvizsgálata.

Hosszú távú oralis anticoagulálást igénylő alsó végtagi érszűkületben szenvedő betegek antithromboticus kezelése

A  LEAD-ban szenvedő betegek közt gyakran előforduló pitvarfibrilláció (PF) rossz prognosztikai tényezőnek tekinthető. Bár a LEAD-os betegek alvadásgátló kezelésére vonatkozó bizonyítékok szűkösen állnak rendelkezésre, első lépés mégis az orális anticoaguláns (OAC) terápia indikációjának mérlegelése. Az orális anticoaguláns kezelés folytatása csak akkor indokolt, ha annak egyértelmű indikációja áll fenn (PF egyéb rizikónövelő állapotokkal, mechanikus műbillentyű, friss mélyvénás thrombosis vagy tüdőembolia, egyebek CHA2DS2-VASc score szerint).

A Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET-AF) vizsgálat utólagos analízise szoros összefüggést mutatott ki a klinikailag jelentős vérzések tekintetében a LEAD-os rivaroxabannal vs. warfarinnal anticoaguláltak és a LEAD-ban nem szenvedő betegek között.

A  kombinált kezelés időtartamát a  klinikum és a  vérzésveszély mérlegelésével, lehetőség szerint limitálni kell (1 hónap). A kiegészítő aggregatio gátlás a LEAD miatt végzett endovaszkuláris revaszkularizáció és az esetleges kísérő coronaria megbetegedés függvénye függvénye lehet. A  magas kockázatú térd alatti stentelések vagy a  kompex laesiok ellátásának kivételével a  tripla alvadásgátlás nem javasolt. Gyomorvédelemre protonpumpa gátló adása ajánlott. K-vitamin antagonista kezelés esetén pedig az OAC adagolása céljából az INR monitorizálása szükséges – a mitralis mechanikus műbillentyűvel élő betegek kivételével – 2.0-2.5 célértéket megcélozva.

Thrombocyta aggregatio gátlósszerrel kombinált, nem K-vitamin antagonista anticoaguláns (NOAC) kezelés esetén, annak a klinikai vizsgálatok által elfogadott, stroke prevencióra alkalmas, legalacsonyabb dózisát kell alkalmazni.

Ajánlás96

Tartós egyszeres thrombocyta aggregatio gátló kezelés ajánlott minden alsó végtagi revaszkularizáción átesett beteg számára. (Evidenciaszint: C) (I osztályú ajánlás)

Ajánlás97

Infrainguinalis bypasst műtétet követően legalább egyszeres thrombocyta aggregatio gátló kezelés ajánlott.

(Evidenciaszint: A) (I osztályú ajánlás) Ajánlás98

A  thrombocyta aggregatiogátló terápiát igénylő betegeknél a  clopidogrel előnyösebb lehet az  ASA-nál.

(Evidenciaszint: B) (IIb osztályú ajánlás) Ajánlás99

Autológ grafttal végzett infrainguinalis bypasst követően K-vitamin antagonista kezelés megfontolható.

(Evidenciaszint: B) (IIb osztályú ajánlás) Ajánlás100

Infrainguinalis stent beültetést követően megfontolandó legalább 1 hónapig tartó ASA-val és clopidoglerrel történő kettős thrombocyta aggregatio gátlószerkezelés (DAPT). (Evidenciaszint: C) (IIa osztályú ajánlás) Ajánlás101

Térd alá vezetett prostheticus grafttal készített bypass esetében megfontolható ASA-val és clopidoglerrel történő kettős thrombocyta aggregatio gátlószerkezelés alkalmazása. (Evidenciaszint: B) (IIb osztályú ajánlás) Ajánlás102

Revaszkularizációs beavatkozást követően alacsony dózisú alvadásgátló terápia (2x2.5 mg rivaroxaban/

nap) és ASA kezelés (100 mg/nap) együttese ajánlható terápia a kardiovaszkuláris és alsó végtagi események kockázatának csökkentésére, alacsony vérzéses kockázat esetén (Evidenciaszint: B) (II/a osztályú ajánlás) Ajánlás103

Előnyeit igazoló bizonyítékok hiánya miatt thrombocyta aggregatio gátló kezelés rutinszerű alkalmazása nem javasolt izolált alsó végtagi, tünetmentes érszűkületes beteget esetében. (Evidenciaszint: A) (III osztályú ajánlás)

Oralis anticoaguláns terápiát igényló perifériás érbetegek antithromboticus kezelése Ajánlás104

Valamennyi pitvarfibrillációban szenvedő perifériás érbeteg esetében megfontolandó az oralis anticoaguláns kezelés alkalmazása. (Evidenciaszint: B) (II/a osztályú ajánlás)

Ajánlás105

Azon perifériás érbetegnél, akiknél oralis anticoaguláns kezelés indikációja áll fenn (pitvarfibrilláció, vagy mechanikus műbillentyű), megfontolandó annak önmagában való alkalmazása. (Evidenciaszint: B) (II/a osztályú ajánlás)

Ajánlás 106

Endovaszkuláris revaszkularizációt követően legalább 1 hónapig tartó ASA vagy clopidogrel kezelés oralis anticoaguláns terápia mellett is megfontolandó, ha a  vérzés kockázata kisebb a  reocclusio veszélyénél.

(Evidenciaszint: C) (II/a osztályú ajánlás) Ajánlás107

Endovaszkuláris revaszkularizációt követően mérlegelendő oralis anticoaguláns terápia önmagában való alkalmazása, ha a vérzés kockázata magasabb a reocclusio veszélyénél. (Evidenciaszint: C) (II/a osztályú ajánlás) Ajánlás108

Orális anticoaguláns és egyszeres thrombocyta aggregatiogátló kezelés 1 hónapon túli együttes alkalmazása is mérlegelhető, magas ischemiás kockázatú betegeknél vagy ha a tartós aggregatiógátlás egyéb indikációja is fennáll. (Evidenciaszint: C) (II/b osztályú ajánlás)