A legoptimálisabb fogszekciók

A bölcsességfogak szekcionálása nagyon gyakori eljárás. Megfelelő hűtéssel segítünk a hőmérsékleteket kordában tartani, hiszen elmossuk a fúró meneteiből a debriszt. A kevesebb zavaró törmelékkel a pontosabb rálátást is biztosítjuk, ami ahhoz szükséges, hogy a sokszor tizedmilliméteres mozdulatainkkal a fúrási mélységet kontrolláljuk és a szomszédos fog és csontkínálat épségét is megőrizzük, a műtéti időtartamot pedig rövidítsük. A korrekt szekciós síkkal könnyebb koronaletörést tapasztalhatunk és így a gyökerek mobilizációja is jobban elkerülhető, ami pedig a koronektómia egyik leggyakoribb kudarctényezője [301, 437]. A túl mélyre hatoló, túl „alapos” szekció viszont a lingvális kortikális épségét veszélyezteti, annak lingvális felszínén pedig közvetlenül futhat a n. lingualis [361]. A hosszabb operációs időt több vizsgálat is a zavart sebgyógyulás egyik előidézőjének találta, de amikor az eljárás gyorsításán fáradozunk, az ártalmas hőmérsékleti tényezőt nem feledhetjük [13, 150, 384]. A fogkörnyéki alveoluscsont hőmérsékletének 47 °C fölé emelkedésével a fogmeder gyógyulását veszélyeztetjük [118]. Minél magasabb a hőmérséklet, annál rövidebb behatási idő is elégséges lehet a termális oszteonekrózis előidézéséhez [42, 151]. Az emelkedett hőmérsékletek nemcsak a csont, hanem a gyökérpulpa szempontjából (hiszen koronektómiánál a gyökerek maradnak) is és a periodontális rostrendszer (PDL) szempontjából is aggályos lehet. Sauk és mtsai úgy találták, hogy 6 °C-os hőmérséklet-emelkedés már a fehérjék denaturációját okozza a PDL-ben, ezzel ankilotizálva a fogat és csontreszorpciót okozva [393]. Zhang és mtsai szerint, már 3 °C-os hőmérséklet-emelkedés a PDL fibroblasztjaiban jelentős expresszió változást idéz elő az OPG/RANKL szintekben [499]. Továbbá, míg 5,6 °C-os hőmérséklet-emelkedés a pulpasejtek

mindössze 15%-ában idézett elő nekrózist, 16,6 °C már a 100%-ában [495]. Egy másik vizsgálatban ugyanakkor, rövid idejű 8,9 °C és 14,7 °C közötti hőcsúcsok nem okoztak hisztológiai elváltozásokat a pulpában [30]. A fogat érő hőhatások közül például a protetikai csonkelőkészítések 4 °C alatti hőmérséklet-növekedéseket okoznak, köszönhetően a hatékony víz-levegő spray-nek, addig egy ultraszonikus csap vagy gyökérkezelő műszereltávolítás akár 40,4 °C-os hőmérséklet-emelkedést is jelenthet a gyökérfelszínen [236, 256]. De elég akár a mi vídia gömbfúróinkra gondolni, melyek használatakor 30 koronektómia után, akár 70 °C-os intraosszeális hőmérsékletek is előfordultak [431].

A keltett hőmérsékletek ezen vizsgálatban világosan mutatták, hogy a 40 ml/perc-re csökkentett hűtőfolyadék áramlással mindegyik fúró teljesen elfogadható hőmérsékleteket keltett, 1 °C alattiakat. A kiindulási hőmérsékletek csökkentését láttuk a gyorsítós könyökdarabnál, ami a hatékony, hárompontos hűtőrendszerének is köszönhető. Hasonló tapasztalata több szerzőnek is volt, még akkor is, ha szuvas üreget vagy csonkelőkészítést végeztek és a hőmérsékleteket a fogbélüregben mérték [117, 144, 256]. A sebészi egyenesdarabnak csak egy nyílásból áramló hűtése van, de a konvencionális fúrósebességekhez az is elégségesnek tűnt. Ezzel szemben a piezoelektromos készülék még a maximális hűtőfolyadék áramlással is (~75 ml/perc) jelentősen magasabb hőmérsékleti értékeket keltett, és amely hőmérsékletek bőven a PDL és a csontnekrózis fentebb részletezett határértékei felett voltak. Eredményeink alapján fontos, hogy a piezoelektromos preparálás közben hosszabb szüneteket iktassunk be, vagy fontoljuk meg a hűtött irrigáció használatát (lásd előző vizsgálatunk). Amennyiben nem koronektómiához, hanem bölcsességfog IAN közeli apexének vágását tervezzük, különösen megfontolandó ez, tekintettel a nervus alacsonyabb hőtűrésére, a canalisban akkumulálódó hőmérsékletekre [441].

Az elektromotorral meghajtott gyorsítóval történő preparáció nagyon ígéretesnek tűnt, a közismerten nagy nyomaték és magas fordulatszámok (120000 min^-1) tükrében. Ezzel szemben, a DT preparáció bizonyult a leglassabbnak, igaz, hogy a TcF volt a leggyorsabb! Habár a TcR és TcT konvencionális sebességű fúrók hasonló fúrási időket és teljesítményt mutattak a TCF-vel, egy nagyon jelentős különbséget mégis tapasztaltunk. A lassabb fordulatokon dolgozó fúrókkal sokkal nehezebb volt tartani a vágási síkot (lásd 37. és 73. ábrák). A vágási felszínt sokkal gyakrabban értékeltük irregulárisnak az egyenesdarabbal végzett szekciók után. Ugyan gyökérfelszín-simítás minden szekció után szükséges egy klinikai szituációban, de egy egyenletesebb felszín simításával sokkal rövidebb idő alatt végezhetünk. A másik óriási különbség a TcF és a TcT, TcR fúrók között, hogy előbbi vágási vonalban vezetése könnyed

volt és ujjakkal lehetséges volt, az egyenesdarabé pedig nagyon határozott megmarkolást igényelt mindkét fúrónál. Siegel és von Fraunhofer hasonlóan találta, hogy a gyorsítós könyökdarabok felszínre nyomása könnyed, 1-2 N erővel történik, de az egyenesdarabok használata néha 3-12-szer nagyobb erőkkel történik [412, 431]. Amúgy az axiális nyomás a piezosebészetben is roppant fontos. Nagyon kell figyelnünk, hogy 5 N-nál kisebb erőkkel nyomjuk a csontfelszínre az eszközt [296, 418, 419, 441]. Ennél nagyobb axiális nyomásoknál egyértelműen több energia fordítódik a hőtermelésre, miközben a preparáció egyáltalán nem lesz gyorsabb. További szempont az egyenesdarabok ellen, habár ez csak személyes klinikai tapasztalataimon és szubjektív egybevágó véleményeken alapszik ezen vizsgálatból, nevezetesen, hogy az egyenesdarabokkal történő fúrásokkor nagyon sokszor érezhető és hallható kellemetlen vibrációk és „pici” ütések keletkeztek, kellemetlen éles hanghatással. Az utolsó, egyenesdarabok elleni szempont a műtéti területhez való hozzáférés kérdésköre, habár ez szintén csak a klinikai tapasztalatokon nyugszik. A bölcsességfogakhoz bukkális irányból az egyenesdarabbal néha nagyon körülményes hozzáférni, csontfelszínre merőlegesen soha és okkluzális irányból is szinte lehetetlen, ezzel szemben a szögtört könyökdarab indikációs területe ez, a gyártó elmondása alapján erre fejlesztették. Még egy eszközről kell véleményt alkotni, mégpedig a turbináról. Habár ez az eszköz megenged akár 300000-400000 min^-1 fordulatszámokat is, a hűtése a központi vízhálózatról történik (ún. belső hűtés) és az a turbinarotor meghajtó levegőjével keveredik. Így egyszerre lesz sterilitási szempontból elégtelen és a kiáramló levegő miatt veszélyes is, mert könnyen szubkután emfizémát okozhat [478].

Ezen in vitro vizsgálatunkról is meg kell jegyezni, hogy az in vivo körülményeket limitáltan képes modellezni gondolok itt a fogat körbe vevő parodontális rostrendszerre vagy az alveolus csontjára. A másik megjegyzendő különbség, egy élő betegben történő valódi szituációval szemben, hogy az experimentális vizsgálatunkban végig tökéletes rálátás és hozzáférés mellett dolgozhattunk.

Elmondhatjuk, hogy a koronektómiák során keletkező lingvális fogfelszíni hőmérsékletek, mind a konvencionális mind a gyors fordulatszámú forgóeszközökkel teljesen elfogadhatóak voltak, de a piezoelektromos végződéssel a PDL és a csont szempontjából is elfogadhatatlan hőmérsékletek keletkeztek. A fúrási időtartamokat tekintve a vídiafúrók a megforgató kézidarabtól függetlenül a leggyorsabbnak bizonyultak. Amennyiben a vágási felszínt is

nézzük, akkor a sebészi könyökdarabba fogott vídia fissurafúró marad egyértelműen a legoptimálisabb. A konklúzió kifejezésére az alábbi szemléltető ábrát dolgoztam ki.

79. ábra: A koronektómiánál használható preparációs módokból a hőtermelés, a preparációs idők és a vágási felszínek egyenletessége szempontjából egyaránt optimális eljárásként csakis a sebészi gyorsítóban alkalmazott vídia fissurafúró ajánlható. A piramisok piros sávjaiban az abból a szempontból elfogadhatatlannak talált eszközök szerepelnek.