A bullosus pemphigoid klinikai variánsai

I. Bevezetés

1. Autoimmunbullózisok

1.1 Bullosus pemphigoid (BP)

1.1.1 A bullosus pemphigoid klinikai variánsai

A klasszikus BP egy hólyagképződéssel járó bőrbetegség, viszont a jelenlegi klinikai tapasztalat alapján - talán a bőrgyógyászok fokozottabb figyelme és a könnyebben elérhető diagnosztika miatt - gyakrabban találkozunk eltérő klinikai képpel.

A BP klinikai megjelenése polimorf. A betegség többnyire egy nem-bullosus, viszkető fázissal kezdődik, mely pár napig megmarad, és sokszor csak az egyetlen tünete a BP-nek (Di Zenzo és mtsai, 2007). Ebben az időszakban urtikária-szerű, elvakart, ekcematizált plakkok, vagy akár prurigo-szerű csomók is jelentkezhetnek (Lamb és mtsai, 2006). A klasszikus BP folyadékkal telt, 1-3 cm átmérőjű, serosus vagy haemorrhagiás hólyagokkal jellemezhető. A tipikus kép megfigyelhető a 1. ábrán. A hólyagok erythémás, vagy normál bőrön fordulhatnak elő (Cozzani és mtsai, 2015), és erős viszketéssel járnak. A betegség szimmetrikus eloszlású, a predilekciós helyek a has alsó része, a végtagok flexor felszínei, ágyék és a hónalj (Walsh és mtsai, 2005). A hólyagok többnyire heg nélkül gyógyulnak, de nem minden esetben. Jellemző a milium-képződés a mélyebb antigén-érintettség esetén. Ezt a jelenséget a 2. ábra mutatja.

1. ábra: a bullosus pemphigoid tipikus klinikai képe haemorrhagiás és szerózus folyadékkal telt hólyagokkal és erosiókkal.

2. ábra: Miliumképződés egy anti-p200 pemphigoidos beteg térdén

A BP az esetek 10-25%-ában nyálkahártyákat is érinthet. Leggyakrabban a száj-nyálkahártya, de a konjunktíva, orr, garat, nyelőcső, anogenitális régió is mutathat tüneteket (Di Zenzo és mtsai, 2008). Nyálkahártya-érintettség a 3. ábrán kerül bemutatásra, a nyelőcsőben jól láthatóak a hólyagok. A betegség lefolyása többnyire

krónikus, spontán remissziókkal és exacerbátiókkal, de a pemphigoid nyálkahártya-érintettséggel is spontán gyógyulhat pár év alatt. Az olyan esetekben, amelyekben az oesophagus is érintett vagy a látást, sőt esetleg az életet veszélyeztető hegesedés figyelhető meg, lényegesen agresszívebb terápiát szükséges bevezetni.

3. ábra: nyelőcső érintettség bullosus pemphigoidban

A BP-t nem szabad összekeverni a nyálkahártya-pemphigoiddal, mely terápiarezisztens, lényegesen hosszabb ideig tart a gyógyulása, és hegesedéssel, funkcióvesztéssel járhat. Az egyik legsúlyosabb variánst, az okuláris pemphigoidot a 4.

ábra szemlélteti.

4. ábra: súlyos szemérintettség, symblepharon képződés és gyulladás

A BP nem bullózus variánsát nonbullosus cutan pemphigoidnak nevezték el (Bakker és mtsai, 2014). A betegek kb. 20%-ában nem jelennek meg hólyagok, csak más aspecifikus tünetek (Bakker és mtsai, 2013). Az ekcémás variánst is erős viszketés jellemzi, de hólyagok helyett ekcéma-szerű plakkok láthatók (Jeong és mtsai, 1995), ahogy az 5. ábra is mutatja.

5. ábra: Ekcéma-szerű erythemás plakkok bullosus pemphigoidban

A noduláris pemphigoid viszkető, prurigó-szerű csomókkal jelentkezik a végtagok disztalis részén, hólyagok nem jellemzőek. Amennyiben mégis előfordulnak, akkor vagy a csomók megjelenése előtt/után azonos helyen, vagy a bőr más részein láthatóak (Di Zenzo és mtsai, 2012), ahogy a 6. ábra is mutatja.

6. ábra: erythemás csomók prurigót utánozó bullosus pemphigoidban 1.1.2 A bullosus pemphigoid pathogenezise

A bullosus pemphigoid pathogenezise még nincs teljes részletességgel feltárva.

Valószínűleg genetikai prediszpozíció és triggerfaktorok együttese okozza. Ismert, hogy a 2 fő antigén a XVII-es kollagén és a dystonin-e, de a dystonin-e patogenetikai szerepe még vitatott. Habár dystonin-e (BP230) ellenes IgG és IgE antitestek találhatók a legtöbb beteg szérumában, ezen titerek nem korrelálnak a betegség aktivitásával (Yoshida és mtsai, 2006; Delaporte és mtsai, 1996). BP230 ellenes autoantitestek leginkább kevésbé súlyos, főleg ekcéma képében jelentkező pemphigoid formákban fordulnak elő (Zeng és mtsai, 2009).

A XVII-es kollagén (BP180) ellenes autoantitestek patogenitását állatmodellekben is igazolták (Liu és mtsai, 1993). A nem-kollagenózus 16A (NC16A)

domain reprezentálja az immunodomináns régiót, mely azokat a major epitópokat tartalmazza, melyet felismernek a T és B sejtek (Thoma-Uszynski és mtsai, 2006).

Nemcsak T és B sejtek, hanem neutrophil granulocyták, macrophagok és hízósejtek is szükségesek a betegség kifejlődéséhez (Chen és mtsai, 2002).

A BP180 ellenes IgG (főképp IgG1 és IgG4) autoantitestek mennyisége és a betegség aktivitása közötti korreláció bizonyított (Schmidt és mtsai, 2000; Tsuji-Abe és mtsai, 2005). Klasszikus BP-ben főképp IgG1 kötődik a BP180 NC16A domainhez (Hofmann és mtsai, 2002). Egy vizsgálat azt bizonyította, hogy IgG4 autoantitestek akár blokkolhatják is az IgG1 és IgG3 kötődését a BP180-hoz, így gátló hatást fejtenek ki (Zuo és mtsai, 2016). Ezen felül IgE szerepét is felvetették BP-ben, Messingham és mtsai (2009) szerint a begek 77%-ában jelen vannak NC16A domain ellenes IgE antitestek.

A BP genetikai prediszpozíciója egyelőre nem bizonyított, erre irányuló kutatások jelenleg is zajlanak. Jelenleg ismert viszont, hogy a major hisztokompatibilitási génkomplex II. osztály (MHC II) HLA-DQB1*0301 gyakran jelen van BP-ben és nyálkahártyapemphigoidban (Delgado és mtsai, 1996; Chan és mtsai, 1997). Ezen felül egy német kutatócsoport kimutatta, hogy a mitokondriálisan kódolt ATP szintetáz 8 gén (MT-ATP8) valószínűleg részt vesz a BP pathogenezisében (Hirose és mtsai, 2015), ami a mitokondriális rendellenességek szerepét is felveti. Ezen felül a hemidezmoszómák érzékenységének növekedése is megfigyelhető reaktív oxigén származékokra olyan sejtekben, melyek hordozzák az MT-ATP8 mutációt (Grando és mtsai, 2015). Más kutatások a CYP2D6, egy citokróm P450 izoenzim gén polimorfizmusának (CYP2D6*3/CYP2D6*4 genotípus) nagyobb gyakoriságát mutatták ki, melynek gyógyszerindukált BP-ben lehet szerepe (Rychlik-Sych és mtsai, 2015).

Egyelőre ismeretlen mechanizmussal, de a BP indukálható gyógyszerrel, védőoltással, fizikai ágensekkel, vírusferrtőzésekkel, UV- ill. röntgen-sugárzással, viszont a betegek csupán 15%-ában találjuk meg a kiváltó faktort (Venning és mtsai, 1995). A gyógyszerindukálta BP a gyógyszer megvonása után gyorsan gyógyul (Vassileva és mtsai, 1998), viszont a gyógyszer által triggerelt nem reagál a gyógyszer megvonására, lefolyása pedig megegyezik a klasszikus BP-jével. A BP-t indukáló gyógyszerek valószínűleg hapténokként funkcionálva a lamina lucida fehérjéihez kötődnek és megváltoztatják ezek antigenitását (Ruocco és mtsai, 1991). Más

gyógyszerek pedig vagy tartalmaznak, vagy kibocsátanak szulfhydryl csoportokat (penicillamin, captopril, penicillin és annak derivátjai, furoszemid, cephalosporinok).

Ezen kívül phenolgyűrűt tartalmazó gyógyszerek (ASS, cephalosporin), angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok, NSAID-ok, ill. egyéb immunmodulátorok, pl. vakcinák, gliptinek, valamint TNFα-gátlók is okozhatnak pemphigoidot (Ruocco és mtsai, 1991;

Béné és mtsai, 2016).

1.1.3 A bullosus pemphigoid diagnosztikája

A bullosus pemphigoid diagnosztikájának a klinikum szempontjából legfontosabb elemei a DIF, az indirekt immunfluoreszcencia (IIF), ill. az enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA).

Direkt immunfluoreszcenciával (DIF) lineáris IgG felrakódást láthatunk a bazálmembrán mentén, ehhez társulhat hármas típusú komplement (C3) valamint IgA is, ahogy fentebb ismertettük. Egy tipikus, pozitív DIF felvételt a 7. ábra mutat. Lineáris festődés még 2 másik betegségben is előfordulhat: pemphigoid gestationis (PG) ill. EBA esetén.

7. ábra: Lineáris IgG csapadék a bazálmembrán teljes hosszában

Amennyiben a mintán megfigyelhető hólyagképződés, IV-es típusú kollagén (col4) segítségével még tovább differenciálhatjuk az antigént. A col4 a BP180 és BP230

alatt, de a col7 felett helyezkedik el, így, amennyiben a hólyagképződés felette található, a hólyag alján, EBA esetén pedig a hólyag tetején található. BP képét a 8. ábra mutatja.

8. ábra: Col4 a hólyag alján, tehát hólyagképződés a két fő BP antigén magasságában található, diagnózis: BP

A DIF-fel párhuzamosan indirekt immunfluoreszencia (IIF) vizsgálatot is végzünk, a mi laboratóriumunkban nyúl, ill. majom nyelőcsövön. Ez is lineáris festődést mutat IgG jelöléssel, ahogy a 9. ábra is demonstrálja.

. 9. ábra: Majom nyelőcső lineáris IgG festődése bullosus pemphigoidban A következő vizsgálat a humán sóhasított bőr indirekt immunfluoreszcenciája.

Ez lineáris festődést kell, hogy mutasson a kialakult hólyagok (intra lamina-lucida) epidermális felszínén, ahogy megfigyelhető a 10. ábrán is.

10. ábra: BP lineáris IgG festődéssel a hólyag tetején.

A 11. ábrán egy olyan fluoreszcencia látszik, mely a membrán alján és tetején is megjelenik. Amennyiben ilyen fluoreszcenciát látunk, és a klinikum nem egyértelmű, fontos, hogy nyálkahártya-pemphigoidra is gondoljunk.

11. ábra: Nyálkahártya-pemphigoid, lineáris festődés a hólyag tetején és alján.

A konkrét antigén meghatározásához a klinikai rutinban ELISA-t használunk, a mi laborunkban a BP180 és a BP230 meghatározása történik. Ezzel a diagnosztikával az esetek jelentős részében felállítható a helyes diagnózis. Az eredeti mintavételnél nemcsak DIF, hanem szövettan is készül. Ez többnyire önmagában nem diagnosztikus, de határeseti kérdésekben a diagnózis felállításához vezet.

1.2 Pemphigoid gestationis

A pemphigoid gestationis olyan hólyagos bőrbetegség, mely terhesség folyamán, vagy perinatálisan jelentkezik. Az első tünet erős viszketés, melyet urtikária-szerű plakkok, majd hólyagképződés követ (ld. 12. ábra). A léziók predilekciós helyei a has, köldök, de az egész testre kiterjedhet. Szinte soha nem jár nyálkahártya érintettséggel (Sävervall és mtsai, 2017).

12. ábra: A PG klinikai képe. Urtikária-szerű plakkok és hólyagok a köldök területén is.

A PG pathogenezise még nem ismert minden aspektusában, de a főbb jellegzetességeit kísérletileg igazolták. Két IgG alosztály vesz részt a pathogenezisben, az IgG1 és IgG3 támadják a BP180 molekula NC16A domain-ét (Chimanovitch és mtsai, 1999). Ezen kívül a BP230 is lehet érintett. Valószínűleg a placentában ill. a fetusban található XVII-es kollagén ellen alakul ki autoimmun reakció anyai genetikai prediszpozíció esetén (Sävervall és mtsai, 2017). Megfigyelhető, hogy az apai genetika is részt vesz a pathogenezisben, mert másik apa esetén a betegség gyakran nem tér vissza.

A PG-nek nemcsak a patogenezise, hanem a diagnosztikája is nagyon hasonló a bullosus pemphigoidéhoz. DIF segítségével lineáris csapadékot figyelhetünk meg a bazálmembrán mentén C3 festéssel (ld. 13. ábra). Néha IgG festődés is látható, de nem szükséges a diagnózis felállításához. Ezt a fluoreszcenciakülönbséget felhasználva működik a komplement-fixációs teszt (CFT). A diagnosztika elvét a 14. ábra mutatja be.

19 13. ábra: DIF, lineáris C3 festődés, PG

14. ábra: A komplement-fixációs teszt menete. Elsőként egészséges humán bőrt (narancssárga) inkubálunk a beteg szérumával (kék), melyhez egészséges donor komplement-gazdag plazmáját adjuk. Ezután fluoreszcein izothiocianáttal (FITC) jelölt antihumán antitestekkel kimutatjuk a C3 jelenlétét. Mivel 1 immunglobulin több C3 aktiválására is alkalmas, a fluoreszcencia felerősödik.

20 1.3 Epidermolysis bullosa acquisita

Az EBA nagyon ritka betegség, nincsenek sok beteget bemutató vizsgálatok, de az esetbemutatások és review cikkek alapján három fő variánsát különböztetjük meg (az egy-egy esetet leíró irodalmi ritkaságokat itt nem említem): a mechanobullózus, klasszikus EBA, a BP-szerű EBA és a nyálkahártya-EBA. A mechanobullózus variánst többnyire (különösen a traumának kitett helyeken) bőrfragilitás, hólyagképződés, eróziók, hegesedés és milium-képződés jellemzi. A BP-szerű forma is hasonló, viszont urtikária-szerű plakkokat is láthatunk itt. A nyálkahártya EBA pedig a nyálkahártya pemphigoidhoz hasonló nyálkahártya dominanciára utal (Koga és mtsai, 2019).

Az EBA diagnosztikája a BP-étól nem sokkal különbözik, ugyanúgy DIF, szövettan, IIF ill. ELISA szükséges hozzá. Fontos különbség, hogy az EBA autoantigénje, a VII-es kollagén, mélyebben helyezkedik el a XVII-es kollagénhez képest, így spontán hólyagképződés esetén DIF technikával a hólyag alján látható a fluoreszcencia (ahogy a 15. ábra is szemlélteti), ahogy IIF-fel sóhasított bőr esetén is, ld. 16. ábra. Ha a bőrben a col4-t festjük, a fluoreszcencia a hólyag tetején található (Hofmann és mtsai, 2019).

15. ábra: IgG4 festés, DIF: fluoreszcencia a hólyag alján.

16. ábra: Sóhasított bőr: fluoreszcencia az arteficiális hólyagok alján.

1.4 Pemphigus vulgaris (PV)

A PV három klinikai variánsa ismert: a nyálkahártya-domináns, a mukokután ill.

a kután típus. Ezeknek a megkülönböztetése nem mindig egyértelmű, valószínűleg a betegség antitest-profilját jellemzik. A kután formákban desmoglein 1, a nyálkahártya-domináns formákban desmoglein 3-ellenes antitestek játszanak jelentős patogenetikai szerepet. PV esetén többnyire először a szájnyálkahártyán jelennek meg hólyagok, melyek fájdalmas eróziókká alakulnak, s a betegség későbbi fázisában jelenik meg a bőrérintettség (Kasperkiewicz és mtsai, 2017). A desmoglein 1 és 3 (dsg1 és dsg3) eloszlása különbözik a bőrön és a nyálkahártyán. A nyálkahártya valamennyi epithelsejtje erősen expresszálja a dsg3-at, viszont a basalis epithelsejtek nem expresszálnak dsg1-et.

A bőrben a dsg3-expresszió a basalis rétegekben, míg a dsg1-é a subcornealis rétegben maximális, a többi rétegben expresszójuk olyan csekély, hogy nem képesek egymás kiesését kompenzálni. Ezzel magyarázható, hogy PV esetén suprabasalis résképződést és mukokután tüneteket (ld. 17. ábra), míg a csak dsg1-ellenes antitesteket mutató pemphigus foliaceus (PF) esetén pedig subcornealis hólyagképződést és kizárólag bőrérintettséget láthatunk.

IIF auf Spalthaut

17. ábra: Vékony falú, petyhüdt, pemphigus vulgarisra jellemző hólyag

A PV diagnosztikájának legfontosabb elemei is a DIF, az IIF és az ELISA. DIF-fel intercelluláris lineáris rajzolat figyelhető meg, ami így hálózatos mintára emlékeztet.

A 18. ábra szemlélteti a PV és PF klasszikus DIF képét. Ahogy a 19. ábra is mutatja, néha lehetséges további differenciálás DIF segítségével. Nemcsak a hólyagképződés magassága, hanem a festődés intenzitása is jól mutatja, hogy a kóros jelenségért felelős faktor a mélyben, azaz a suprabasalis réteg magasságában található.

18. ábra: DIF, IgG festés, hálózatos lineáris mintázattal: PV

PV

PV, IgG

19. ábra: C3, magas intenzitású lineáris festődés a hólyag alján, hólyagképződés a suprabasalis sejtsor magasságában.

1.5 Pemphigus foliaceus (PF)

A PF antigénje, a desmoglein 1 (dsg1) az epidermis granuláris részében expresszálódik, így subcornealis hólyagképződéshez vezet. Ezek a hólyagok vékony faluk miatt rendkívül fragilisak, felszínesek, így sokszor nem is láthatók, csupán erosiok emlékeztetnek a hólyag jelenlétére (ld. 20. ábra). Két domináns altípusa van a betegségnek: az endémiás fogo selvagem, ill. az Európában szinte kizárólagosan előforduló idiopathias PF (James és mtsai, 2011). A dolgozatban PF alatt az idiopathias formát fogom érteni. A PF klinikailag általában kevésbé agresszív, mint a PV, de a szisztémás immunszuppresszió többnyire ugyanúgy elkerülhetetlen.

A PF diagnosztikája gyakorlatilag megegyezik a PV-éval. Itt is megfigyelhetünk a pemphigus vulgarisnál már észlelt intenzitáskülönbséget DIF-fel: a hólyagképződés az epidermis magasabb rétegeiben történik, ill. a festődés intenzitása a magasabb rétegekben erősebb, ahogy a 21. ábra is mutatja. Az ELISA dsg1 pozitivitást mutat, az IIF pedig intercelluláris hálózatos, lineáris festődést.

PV, C3

24 20. ábra: erythémás szélű erosiók, PF, hát

21. ábra: Lineáris intercelluláris felrakódás IgG festéssel. Az intenzitás az epidermis magasabb részeiben erősebb, ill. itt jelentkezik a hólyagképződés is.

25 1.6 A pemphigoid csoport egyéb tagjai 1.6.1 Anti-p200 pemphigoid

Az anti-p200 pemphigoid többnyire egy kevésbé agresszív pemphigoid-forma, de progresszív betegséget is leírtak. A diagnózis DIF, IIF és immunoblot segítségével állítható fel, ebben nem különbözik a pemphigoidtól. Az immunoblot IgG4 és/vagy IgG1 autoantitesteket mutat a 200-kDa protein (γ1 laminin) ellen dermális kivonatban (Commin és mtsai, 2016). A 22. ábrán látható a hólyagképződés, a fluoreszcencia az sóhasított humán bőr alján figyelhető meg.

22. ábra: Lineáris fluoreszcencia IIF-ben, IgG festődéssel a mesterséges hólyag alján

1.6.2 Lineáris IgA dermatózis

A lineáris IgA dermatózis két korosztályban jelenik meg többnyire, mely eltérő klinikai képpel társul. Az első manifesztáció a 3-5 éves gyerekekre jellemző, a második először a 60-65. életévekben jelentkezik. Gyerekkorban tipikusan a törzsön, az arcon, genitálisan és a végtagokon jelentkeznek gyűrű alakzatban mintegy gyöngysorszerűen felfűzött hólyagok. Felnőttkorban főként a törzs, a gluteális régió és az arc érintett, de a betegek 80%-ában a nyálkahártya is (Juratli és mtsai, 2019).

A diagnosztika DIF-en és IIF-en alapszik, lineáris IgA felrakódást figyelhetünk meg a bazálmembrán mentén. Sóhasított bőrrel tesztelve ez a fluoreszcencia az epidermális oldalon jelenik meg. Jelenleg még nem áll rendelkezésre rutin ELISA a

diagnosztikához, viszont immunoblot segítségével erre specializált laboratóriumokban lehetséges a szerológiai diagnosztika.

23. ábra: lineáris IgA felrakódás a bazálmambrán mentén

1.6.3 Brunsting-Perry pemphigoid, dyshidrosiform pemphigoid és egyéb ritkaságok A Brunsting-Perry ill. a dyshidrosiform pemphigoid lokalizált pemphigoid-formák, melyeknek diagnosztikájára ebben a dolgozatban nem térek ki részletesebben. A Brunsting-Perry pemphigoid a fejet érinti, a dyshidrosiform pedig a kezeket és lábakat.

Pemphigoid esetén előfordulhat, hogy az IgA és az IgG ugyanolyan intenzitással megjelenik egy betegben, avagy IgG detektálható ELISA-val IgA-pozitív betegben: ez a lineáris IgA/IgG dermatózis. Ezen felül létezik még laminin γ1=anti-p200 pemphigoid, laminin 332 pemphigoid, α6/β4 integrin pemphigoid, Col4 pemphigoid, IgA EBA, lichen planus pemphigoides és a pemphigoid vegetans.

2. Autoimmunbullózisok diagnosztikájában használt vizsgálómódszerek 2.1 Direkt immunofluoreszcencia

A direkt immunofluoreszencia a bullózus bőrbetegségek diagnosztikájának legfontosabb eszköze. A diagnózis egyes esetekben megfelelő klinikai kép és

DIF, IgA

hólyagképződés, ill. tipikus mintázat megjelenése esetén akár pozitív szerológia hiányában is felállítható segítségével. A konkrét antigénről nem ad információt, de a lehetőségeket leszűkíti a kötődési mintázat alapján (Witte és mtsai, 2018).

A DIF azon az elven alapszik, hogy a szövethez kötött antigéneket (ami lehet önmaga egy antitest) olyan antitesttel inubáljuk, melyhez fluoreszceint kapcsoltunk korábban. A módszer a 24. ábrán került ábrázolásra.

24. ábra: A bazálmembrán, avagy egyéb struktúra ellenes antitestek (antigén) kimutatása fluoreszcein isothiocianát (FITC) segítségével.

A mintavétel egy hólyag mellett, perilézionálisan történik, max. 1 cm-re a hólyag szélétől. Ekcéma-szerű pemphigoid esetén a biopsziát vehetjük az erythemás részből is.

Mivel a bazálmembrán ill. az epidermis kerül vizsgálatra, fontos, hogy a dermoepidermális junkció és az epidermis intakt legyen. A mintát fiziológiás sóoldatban (max. 1 nap) vagy Michels médiumban (max. 1 hét) szállíthatjuk a laborba, ahol vagy azonnal fel kell dolgozni, vagy fagyasztva tárolni. A mintavétel helyét a 25. ábra szemlélteti.

25. ábra: Bullózus betegségek esetén a szövettani mintát a hólyag és az egészséges bőr határáról, a DIF biopsziát egészségesnek tűnő bőrből kell venni.

A pemphigoidcsoport esetén lineáris fluoreszcenciát keresünk, ami megszakítás nélkül jelen van a bazálmembrán teljes hosszában, többnyire IgG, néha IgA festéssel. C3 festéssel is többnyire lineáris fluoreszcenciát láthatunk, de a granuláris mintázat is megerősítheti a diagnózist. Lehetőségünk van IgG1-4 alosztály vizsgálatára is, de a laboratóriumi nehézségek miatt, és mivel nincs terápiás konzekvencája, ezt ritkán alkalmazzuk.

Ugyan mindkét betegség esetén lineáris fluoreszcenciát figyelhetünk meg a DIF-ben, a BP és az EBA megkülönböztethető a fluoreszcencia mintázata alapján is: az n-alakú íveket leíró minta a pemphigoidra jellemző, az u-szerű pedig tipikus VII-es típusú kollagén (col7) érintettség, azaz EBA esetén. A különböző fluoreszcencia különböző diagnózishoz vezet. A leggyakoribbakat a 26. ábrán ábrázoltam.

26. ábra. Lineáris fluoreszcencia mintázatok direkt immunofluoreszcencia esetén.

Amennyiben jelen van hólyag is a metszeten, ez a hólyag tetején vagy alján futhat, ill. n, vagy u-szerű ívű mintázat is megfigyelhető lehet.

Mivel a laboratóriumunkban használatos standard diagnosztikával végeztük a kutatásokat, a DIF technikájának részletes leírása a módszerek fejezetben olvasható.

2.2 Indirekt immunfluoreszencia

Bullózus betegségek esetén lineáris fluoreszcenciát keresünk, ami vagy megszakítás nélkül jelen van a bazálmembrán teljes hosszában, vagy intraepidermálisan látható. Ez a fluoreszcencia többnyire IgG festéssel figyelhető meg, de minden esetben elvégezzük IgA-val is a kísérleteket. A mintázat megegyezik a korábban a DIF-nél ismertetettekkel. A technika abban különbözik, hogy nem a beteg bőrét, hanem a szérumát vizsgáljuk egy idegen szövet segítségével. Ez lehet majom, nyúl, tengerimalac és humán nyelőcső (pemphigus és pemphigoid), patkány és majom hólyag (paraneoplasztikus pemphigoid), vagy amnion epithel (BP és PV) (Witte és mtsai, 2018).

A technika lényegét a 27. ábra szemlélteti:

27. ábra: A szövetetet először a beteg szérumával inkubáljuk, majd mosás után a kötődött antitestet FITC jelölt antitesttel mutatjuk ki.

A technika humán bőrrel is alkalmazahtó, a gyakorlatban humán bőrt viszont csak sóhasított bőrként használunk erre a célra, mely közelebb visz minket a helyes diagnózis felállításához a felrakódás helyének kimutatásával (De és mtsai, 2010). 1 mol/l koncentrációjú, hypertóniás NaCl oldatos inkubáció után a bőr a col4 „magasságában”

elválik egymástól, így a hólyag alján megjelenő fluoreszcencia azt mutatja, hogy ennél mélyebben helyezkedik el az antigén (pl. p200, col7), amennyiben a hólyag tetején van, ennél magasabban (pl. BP180, BP230).

Mivel standard diagnosztikával végeztül a vizsgálatokat, ezen technika részletes leírása is a módszerek fejezetben olvasható.

2.3 ELISA

Az enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) az autoimmunbullózisok diagnosztikájának szenzitív és specifikus eszköze (Sárdy és mtsai, 2013). A beteg szérumából a kit segítségével izolálhatunk konkrét antitesteket. A leggyakoribb ilyen antigének: a BP180, BP230, col7, dsg1 és desmoglein 3 (dsg3). Különböző gyártóknak többféle terméke kapható, így laboronként változó, melyiket használják, ill. melyik elérhető, a technika viszont nem különbözik. Az ELISA mechanizmusát az 28. ábra szemlélteti.

28. ábra: Az antigént a gyártó a csövecske aljához köti. Ehhez adjuk hígítás után a beteg szérumát, majd inkubáció után lemossuk a nem kötődött antitesteket. Ezután inkubáljuk az antitesthez kötött enzimmel, majd mosás után a szubsztráttal. A színváltozás jelzi a reakciót, mely nemcsak szemmel látható, hanem mérhető is.

Mivel a csöveket egységesen készítik el, s a színváltozást mérjük, a technika kvantitatív, így kiválóan alkalmazható a betegek utánkövetésére.

2.4 Szövettan

A klasszikus szövettan a bullózus betegségek differenciáldiagnosztikájára alkalmas, azaz más, nem autoimmun eredetű kórképektől való elkülönítésre, ill. a betegségcsoport meghatározására. Önmagában szövettan alapján nem tudunk pontos

In document Autoimmun bullózisok laboratóriumi diagnosztikája (Pldal 7-0)