1. fejezet: Az autizmus spektrum zavar kutatásának története
1.6. Az ötödik szakasz: a DSM-5 és a neurobiológia térhódítása
Az autizmushoz kapcsolódó vizsgálatok nyomán számos elképzelés született annak értelmezésére. „Világossá vált, hogy az autizmus kiterjedt, átfogó jellegű kognitív deficittel jár..” (Rutter, 2007. 30. o.). „Az autizmus nem megkésett, hanem eltérő jellegű fejlődés”
(Jordan, 2007. 24. o.). „Ma az autizmust sajátosan humán neurokognitív fejlődési zavarnak tekintjük, ahol az idegrendszer – az esetek nagy részében vélhetően már a méhen belüli fejlődés során a tipikustól elváló – atipikus fejlődési pályája eredményeképpen atipikus központi idegrendszeri szerveződés, sajátos kognitív képességmintázat, s ennek eredményeképpen bizonyos területeken atipikus viselkedésmintázatok alakulnak ki” (Stefanik, Győri, Kanizsai-Nagy, Sajó, Várnai és Balázs, 2007. 171. o.).
Néhány évvel ezelőtt a kórkép meghatározásával (kritériumok és tünetek) szolgáló DSM-5 (APA, 2013) is napvilágot látott. Az így felállított kritériumrendszert, ami az autizmus spektrum zavart – a figyelemhiányos/hiperaktivitás zavarral együtt - az idegfejlődési zavarok alá sorolja be, az alábbi táblázatban olvashatjuk (1. táblázat). A bővebb változat az 2.
Mellékletből elérhető.
24
1. táblázat: Az autizmus spektrum zavar diagnosztikájához felállított kritériumrendszer rövid változata (APA, 2013. 230. o.)
kapcsolatok kialakításának és fenntartásának deficitje
Sztereotipizált vagy repetitív beszéd, motoros mozgás vagy tárgyhasználat; túlzott ragaszkodás a rutinokhoz vagy a változással szembeni túlzott ellenállás; abnormális intenzitású vagy fókuszú, túlzottan beszűkült, fixált érdeklődések, szenzoros inputtal szembeni hiper- vagy hiporeaktivitás
Tehát a DSM-IV-hez képest a Wing-féle triász három eleme (társas kommunikáció hiányosságai, szociális interakciók hiányosságai és korlátozott viselkedésmintázatok) kettőre redukálódott, s az ezen fejlődésneurológiai zavarral érintettek társas kommunikáció- és szociális interakciók terén mutatott tüneteinek összekapcsolására került sor (Wing, Gould és Gillberg, 2011).
A gyermek első három életévében a szociális készségek és kommunikáció terén mutatkoznak hiányosságok. A 4-5. életévek a tünetek megjelenésének fő ideje, melyet követően (6 éves kor körül) a gyermek fejlődése lendületesebbé válik. Serdülőkorban pedig újabb fejlődési ugrás vagy hanyatlás egyaránt előfordulhatnak, mely utóbbi organikus tényezőkkel vagy az iskolai évek végeztével is összefüggésben állhat. Komorbid epilepszia indulása, egyéb pszichiátriai betegségek kialakulása (depresszió, obszesszív-kompulzív zavar, paranoid tünetképzés) is elképzelhető. Ezen időszak és a felnőttkor tünetei a gyermekkoriakhoz hasonlóak (Csepregi és Stefanik, 2012; Stefanik és Prekop, 2015).
Noha a zavart illetően mindkét rendszer (APA és WHO) alapvetően a szociális- és kommunikációval összefüggő problémákra orientál, az autizmus spektrum zavar definiálása mégis nehéz feladat. Hiszen nincsen két olyan gyermek, akik ugyanazon tünetekkel rendelkeznének, miként a probléma oki háttere is összességében sokféle lehet, ráadásul a terápiás eljárások azonos kombinációjára adott válaszok – talán az imént említettekkel
25
összefüggésben - sem megegyezőek (Siri és Lyons, 2010, 2011). Az autizmus spektrum zavar esetlegesen fennálló veszélyére figyelmeztető korai jeleket (3. ábra) a következőkben láthatjuk.
3. ábra: Az ASD korai jelei a gyermek fejlődésének első 2 életévében (http://www.infantva.org/documents/pr-PartC-ASD-Guidance.pdf, 2012. 03. 02.
nyomán)
Az autizmus hátterében álló tényezőket illetően a kutatások az öröklött- és környezeti tényezők szerepét egyaránt igazolni látszottak. Voltak, akik a zavart agyi sérülések valamiféle sorazataként értelmezték (Gillberg és Coleman, 2000), míg mások bizonyos masszívan fennálló tényezők kölcsönhatása nyomán vélték azt kialakulni (Jones és Szatmári, 2002). Baron-Cohen és Bolton (2000) pedig multikauzális tényezőkről számoltak be annak okaira nézve.
Parellada, Penzol, Pina, Moreno, Gonzalez-Vioque, Zalsman és Arango (2014) is ez utóbbiakat erősíti meg. Vizsgálatukban mintegy kilencszáz 2009-2014. között megjelent, autizmussal összefüggésben végzett neurobiológiai munkát áttekintve az autizmus neurobiológiai bázisára vonatkozó legújabb bizonyítékok metaanalízisét végezték el. Az alábbiakban ezek áttekintésére kerítek sort (4. ábra és 2. táblázat).
26
4. ábra: Az autizmus spektrum zavarral összefüggésben végzett neurobiológiai kutatások, elméletek irányvonalai
(Parellada és mtsai, 2014. nyomán)
27
2. táblázat: Az autizmus neurobiológiai kutatására vonatkozó metaanalízis fő eredményei (Parellada és mtsai, 2014. 16. o. és a teljes tanulmány alapján)
1. Genetikai tényezők Egypetéjű ikreknél az egyezés 60% körüli.
Ugyanabban a családban az autizmus kiújulási aránya a 10-18%-os tartományban van.
Az egyedi, gyakori genetikai variánsok csekély mértékben növelik az autizmus spektrum zavarra való kockázatot.
A ritkán ismétlődő és továbbított másolatszámú génvariánsok szignifikánsan megnövelik az egyéni kockázatot.
Az eltérő klinikai jelentőséggel bíró CNV-k (másolatszám variánsok) az értelmi fogyatékos autizmus spektrum zavarral bíró esetek 22%-ában vannak jelen.
Kockázatjelölt gének által kódolt funkció
Szinaptikus mechanizmusok (NRXNs, NLNGs, CNTN3 / 4, CNTNAP2 és SHANK3 bevonódása a folyamatba).
Az idegsejtek migrációja, növekedése és differenciálódása (EN2 vagy MET, PTEN, TSC1 / 2, CTNTAP2, FMR1 géntermékeinek hatása).
Serkentő és gátló neurotranszmisszió (GABA és glutamát receptorok, mint például GRIN2B folyamatba való részvétele).
Membrán ioncsatornák (SCN2A bevonódása a folyamatba).
Sejtreguláció (DYRK1A) vagy szerkezet (KANTAL2).
Sejtmag fehérjék (a DNS-kötő POGZ gén vagy a kromatin, azaz magháló módosító CHD8 gén akciója).
2. Neuropatológia Rendellenes mini moduláris szerkezet (oszlopos idegsejt rétegződés) az agykéregben, ami az oszlopokba menő (input) ingerek fogadásában és az ott kialakult ingerület (output) más modulok, illetve érző- és mozgató központokba való továbbításában játszik szerepet. Ezen folyamat során jut el az információ – az utóagy és gerincvelő közreműködésével – végül arra a pontra, hogy az egy adott helyzetnek megfelelő cselekvésre ösztönözzön (Székely, 2007).
3. Agyi felépítés és –működés Az autizmus spektrum zavarral élő gyermekek mintegy 25-30%-ának agymérete az első- és második életév között jelentősen megnövekszik.
Felnőtteknél az egymástól távoli agyterületek közti alacsony szintű kapcsolat és a helyi-, valamint közeli agyterületek fokozott összeköttetése; mindez az agyterületek hatékony integrációjának hiányát, a változó igényekhez kapcsolódó
28
agyi funkciók szabályozásának zavarát és a sikertelen magas szintű információfeldolgozást támasztja alá.
Az arc- és tárgyfelismerés úgy tűnik, hogy más régiókhoz kapcsolódik, mint a kontrollcsoportban.
4. Redoxi rendszer Krónikus oxidatív stressz: befolyásolja a sejt működését, a szinaptikus plaszticitást, a tanulást és a memóriát.
A metiláció kapacitás (DNS kémiai módosulása, melynek révén a DNS-hez kapcsolódó metilcsoportok (-CH3) adott mintázatot hoznak létre, ami súlyos betegség kialakulásában szerepet játszhat) (Hart, 2012) és a glutation-függő antioxidáns/ méregtelenítő kapacitás az autista gyerekeknél csökkent mértékű (ami abnormális neuroimmun válaszokhoz vezet).
5. Immunológia Gyulladásos állapot autizmus spektrum zavarban.
A veleszületett és adaptív immunrendszer perifériás rendellenességei és autoimmun markerek autizmus spektrum zavarral élőknél és rokonaiknál.
6. Oxitocin és szociális peptidek Az oxitocin receptorok által mutatott mintázat képezheti alapját a társas viselkedés kontrollcsoporthoz viszonyított eltéréseinek.
Az oxitocin alacsony szintje és az oxitocint kódoló gének módosulása tapasztalható autizmusban.
7. Egyéb biomarkerek Az autista gyerekek mintegy 30%-nál emelkedett trombocita szerotonin szintet találunk (a szerotonin diszregulációs hipotézissel összhangban).
A plazma növekedési faktorok csökkentett szintje (az emésztési diszfunkciókhoz kapcsolódóan).
Méhen belüli hiperandrogenizáció (androgén többlet, amely a terhes nő policisztás petefészek szindrómájához vagy veleszületett mellékvese-megnagyobbodásához kapcsolódóan áll fenn) autista vonásokkal történő együttjárása kimutatott.
8. Környezeti tényezők A kritikus időszakokban számos drognak, vírusnak és toxinnak való kitettség növeli az autizmus kockázatát.
Egyéb vegyi anyagok, légszennyező anyagok és a méreganyagok agyfejlődésre gyakorolt hatása azok serkentő/
gátló agyi egyensúlyra kifejtett befolyásuk révén, biológiailag valószínű, hogy ideggyulladáshoz vezetnek, avagy az oxidatív stressz kialakulásához járulnak hozzá.
29
A bemutatott nézőpontok kapcsán nem ritkán állatok (leggyakrabban valamely rágcsáló fajba tartozó élőlények) viselkedése szolgált modellként az autizmus spektrum zavar kialakulásával összefüggésbe hozható belső- és külső környezeti faktorok hatásmechanizmusának jobb megértése érdekében (Parellada és mtsai, 2014). Azonban jelenleg nem áll rendelkezésünkre olyan egységes modell, amely az autizmus DSM-5 rendszerében rögzített két tünetcsoportját egyaránt lefedné és ezáltal magyarázattal szolgálna a zavar kialakulására nézve. Ezért külön modellek alkalmazásával törekszenek a kutatók feltárni az autizmus fiziopatológiáját (Crawley, 2012; Xu, Xia és Xia, 2012; Parellada és mtsai, 2014;
Lahvis, 2016). Hiszen, amíg a poszt mortem és képalkotó eljárások főként a zavar neurobiológiai tünettanába nyújtanak kellő betekintést, addig az állati modellek fokozott jelentőségre tesznek szert a sejtek szintjén végbemenő folyamatok megismerésében. Továbbá ezek a módszerek a neuroanatómiai-, neurofiziológiai- és molekuláris mediátorok részletesebben és kontrollált környezetben történő vizsgálatára is alkalmat teremtenek, ami – végső soron és célként - a kezelés és prevenció lehetőségeinek kitágulását hozhatja magával (Favre, Barkat, LaMendola, Khazen, Markram és Markram, 2013; Gadad, Hewitson, Young és German, 2013).
Az autizmus etiológiája azonban még napjainkra sem teljes egészében feltárt. Bár a legtöbb megközelítés pszichiátriai- vagy neurobiológiai zavarként tekint az autizmusra, újabb perspektívák is előtűnni látszanak. Mindezek tisztázása elkerülhetetlen a mind hatékonyabb terápiás eljárások kidolgozása érdekében. De milyen beavatkozási módokra került sor az autizmussal élők támogatására? A szakirodalomban egyfelől medicinális okokat és –kezelést, másfelől kognitív deficiteket és társult viselkedéses zavarokat hangsúlyozó, tehát elsősorban pszichológiai irányultságú terápiás ajánlásokat találunk. A sokszínű programok közös pontjaként az egyén mielőbbi társadalomba történő integrációja áll (Siri és Lyons, 2010, 2011).
A napjainkban alkalmazott terápiás eljárások csoportosítását mutatja meg a következő diagram (5. ábra).
30
5. ábra: Élvonalbeli terápiás eljárások autizmusban (Siri és Lyons, 2010. könyvében leírt módszerek alapján)
A bizonyítékokon alapuló gyakorlatokra vonatkozóan hatékonyság alapján a következő három módszercsoportot különböztethetjük meg:
1. módszerek, amik a felnőtt által irányított és a kívánt viselkedés differenciált megerősítését alkalmazzák,
2. közepesen mediált intervenció, vizuális támogatás, önellenőrzés, család és szakértők bevonására épülő technikák,
3. és a pozitív viselkedés támogatása, videofelvételes modellezés, ami egyúttal épít a gyermeki választásokra és preferenciákra (Odom, Boyd, Hall és Hume, 2010).
Sajnálatos azonban, hogy csupán kevés beavatkozás kapcsán került sor kontrollált hatékonyság vizsgálatokra, illetve randomizált mintavételre. Ahol pedig megfelelő módszertant alkalmaztak, ott az eredmények végül nem feltétlenül igazolták az adott eljárás hatékonyságát.
A legújabb kutatások mégis arra világítanak rá, hogy főként a viselkedéses alapú, korán megkezdett és nagyobb intenzitású beavatkozások lehetnek hatékonyak az autizmus spektrum zavar tüneteinek enyhítésére nézve (Howlin, 2005).
31
Rutter (1985) a terápia eredményeként kitűzött célt illetően az alábbi területeken ajánl beavatkozást, kisebb feladat-meghatározásokon keresztül megvalósuló állapotjavítást:
1. a szociális- és kommunikációs készségek fejlesztése, 2. a tanulási- és problémamegoldó készség fejlesztése,
3. a tanulási nehézségeket indukáló viselkedésformák mérséklése, 4. a családok támogatása.
A fejlődést elősegítő intervenciós munka legjobb ösztönzői a természetes, napi rutinba és cselekvésekbe ágyazott intervenciós technikák, stratégiák lehetnek (http://www.infantva.org/documents/pr-PartC-ASD-Guidance.pdf, 2012. 03. 02.), melyek a gyermek egyediségéhez és individuális profiljához illesztve magukban-, vagy kombinált formában alkalmazva kerülnek bevezetésre az autizmus tüneteinek enyhítésére (Siri és Lyons, 2010).
Emellett fontos lenne a család(tagok) támogatása is, különös tekintettel a szülők, mint ko-terapeuták kezelési folyamatba történő bevonására. Hiszen a fejlesztésben való részvételi kedv megvan, s inkább az alkalmankénti továbbképzésék utáni kapcsolattartást és szupervíziót biztosítani tudó szakember-kapacitás nem kielégítő. A család, mint professzionális segítő csoport jellegű működése azonban nyilván nem elvárt (Gy. Stefanik, é.n.).
Továbbá az egyéni terápia hatékonyságának biztosítására a gyermek erősségeinek és gyengeségeinek feltárása kulcsfontosságú, miként a készségfejlesztésnek is elsősorban azon területekre kell irányulni, amelyek a hétköznapi életben való boldogulás szempontjából nélkülözhetetlenek. Az autizmus spektrum zavar korai felismerése ezért bír fokozott jelentőséggel, hiszen annak révén a fejlesztő munka hamarabb elkezdhető. Ez pedig megfelelő támogatás, irányítás mellett növelheti a gyermek önállóságát, kedvezően hat életútjára és életminőségére (Stefanik és Prekop, 2015).
A klinikai gyakorlat az elmúlt 50 évben radikális változásokon ment keresztül.
Nyilvánvalóvá vált, hogy a kutatásokkal annak kétirányú kölcsönhatása áll fenn, s hogy a klinikai kontextusban történő értelmezés kiegyensúlyozottabb és hosszútávon előnyösebb megközelítést nyújthat. Hasonlóképpen úgy tűnik, hogy az autista személyek és családjaik támogatását illetően az interdiszciplináris együttműködés lehet igazán képes fontos módszertani előrelépéseket hozni. A folyamatos fejlődés pedig mind újabb eszközöket kínál a munkához, azonban a múlt tanulságait mindenkor érdemes megszívlelni. Mindazonáltal arról sem feledkezhetünk meg, hogy alapvetően egy olyan problémáról van szó, melynek teljes megszűntetésére nincsenek eszközeink (Siri és Lyons, 2010). A hazánkban alkalmazott terápiás módszerekről disszertációm 3. Mellékletében nyújtok áttekintést.
32
Az elkövetkező fejezetben az autizmusban tapasztalható megismerési problémákra vonatkozó hagyományos- és szenzomotoros („embodied”) elméletek rövid bemutatására kerül sor, amelyet követően az áttekintett teóriák szélesebb perspektívában történő értelmezése történik meg. Ezáltal pedig a disszertációm keretében végzett három vizsgálat tágabb kereteinek megrajzolását tűzöm célul, az általam végzett kutatások relevanciájának alátámasztására, és az olvasó disszertációs munkámban való mind sikeresebb kalauzolására.
33