Alul írott, ……….. (sze mé lyi iga zol vány szá ma: ..., any ja ne ve:……….., lak cím:……….) mint a mél tá nyos ság ból en ge dé lyez he tõ gyógy szer/gyó gyá sza ti se géd esz köz/gyó gyá sza ti el lá tás el bí rá lá sá ban részt ve võ ki je len tem, hogy sem ve lem, sem kö ze li hoz zá tar to zóm mal (Ptk. 685. § b) pont), sem élet tár sam mal szem ben az aláb bi össze fér he tet len sé gi okok nem áll nak fenn. Nincs és je len nyi lat ko zat alá írá sát meg elõ zõ 1 éven be lül nem is volt a mél tá nyos sá gi ké rel mek tár gyá val össze füg gõ gaz da sá gi ér de kelt sé gem, így kü lö nö sen az érin tett gaz dál ko dó szer ve zet ben tu laj don résszel nem ren del ke zem, an nál ve ze tõ tiszt -ség vi se lõ, fel ügye lõ bi zott sá gi tag nem va gyok, mun ka vég zés re irá nyu ló jog vi szony ban nem ál lok, at tól ter mé szet be ni jut ta tás ban, tá mo ga tás ban, il le tõ leg más elõny ben nem részesülök.
Tu do má sul ve szem, hogy szak ér tõ ként nem ad ha tok szak vé le ményt ab ban az ügy ben, mely nek tár gyi la gos meg íté lé se ré szem rõl nem vár ha tó el.
Kö te le zett sé get vál la lok ar ra, hogy amennyi ben a fel so rolt össze fér he tet len sé gi okok va la me lyi ke je len nyi lat ko zat alá -írá sát kö ve tõ en lép fel, azt az Or szá gos Egész ség biz to sí tá si Pénz tár fõ igaz ga tó já nak ha la dék ta la nul -írás ban be je len tem.
Tu do má sul ve szem, hogy a ké rel mek el bí rá lá sá ra vo nat ko zó fel ha tal ma zá som az össze fér he tet len sé gi ok fel lé pé sé vel egy ide jû leg meg szû nik.
Bu da pest, 2006.
...
nyi lat ko zat te võ
Ta nú: Ta nú:
alá írás: ……… alá írás: ……….
szig.sz.: ……… szig.sz.: ………
lak cím: ……… lak cím: ……….
2. a szá mú mel lék let a 22/2006. (EbK.6.) szá mú fõ igaz ga tói uta sí tás hoz
………… EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁR En ge dély szám: ………...
Brut tó tá mo ga tás össze ge:
……… Ft Ex pe di ál ha tó: ……….
Be teg ál tal fi ze ten dõ
té rí té si díj: ……….. Ft
Tisz telt Gyógy szer tár ve ze tõ!
Az Or szá gos Egész ség biz to sí tá si Pénz tár a kö te le zõ egész ség biz to sí tás el lá tá sa i ról szó ló 1997. évi LXXXIII. tör vény 26. § (1) be kez dés ben fog lalt fel ha tal ma zás alap ján a kü lön jog sza bály sze rin ti tá mo ga tás sal ren del he tõ gyógy szer árá -hoz, il let ve a tá mo ga tás sal nem ren del he tõ gyógy szer árá hoz mél tá nyos ság ból tá mo ga tást nyújt hat.
Kér jük, hogy a mel lé kelt – hát lap ján alá írt és fe lül bé lyeg zett – vé nyen sze rep lõ ké szít ményt az egye di leg en ge dé lye zett tár sa da lom biz to sí tá si tá mo ga tás sal ki ad ni szí ves ked jék. A gyógy szer a 991 jog cím kó don szá mol ha tó el.
A vényt el kü lö nít ve kell tá rol ni. El szá mo lá sa ha vi tár sa da lom biz to sí tá si el szá mo lá si össze sí tõ táb lá za ton tör té nik úgy, hogy meg jegy zés ként fel tün te tik, hány da rab, mi lyen fo rint össze gû egye di tá mo ga tá si vény van az el szá molt idõ szak vé nyei kö zött.
Az el szá mo lás mel lék le te ként kér jük a vény ada ta it az aláb bi ak sze rint fel tün tet ni, össze sí te ni: en ge dély szá ma, be teg ne ve, cí me, fel írt és ki adott gyógy szer ne ve, mennyi sé ge, ára. A mel lék le tet a me gyei Egész ség biz to sí tá si Pénz tár hoz a ha vi el szá mo lás sal együtt szí ves ked jék meg kül de ni.
Ezt a tá jé koz ta tó le ve let min den egyes tár sa da lom biz to sí tá si tá mo ga tás sal ki adott vény hez csa tol tan küld jük, ezért az egye di tár sa da lom biz to sí tá si tá mo ga tás sal ki vál tan dó vé nyek ese té ben et tõl el te kin te ni nem le het.
Kelt:…..………
Tisz te let tel:
P. H.
……….
ve ze tõ (alá írás, név, be osz tás)
2.b szá mú mel lék let a 22./2006. (EbK.6.) szá mú fõ igaz ga tói uta sí tás hoz
………… EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁR En ge dély szám: ………...
Ki ad ha tó: ...db/hó Brut tó tá mo ga tás össze ge:
……… Ft Be teg ál tal fi ze ten dõ brut tó
té rí té si díj: ……….. Ft
Tisz telt Gyó gyá sza ti Se géd esz köz For gal ma zó!
Az Or szá gos Egész ség biz to sí tá si Pénz tár a kö te le zõ egész ség biz to sí tás el lá tá sa i ról szó ló 1997. évi LXXXIII. tör vény 26. § (1) be kez dé sé ben fog lalt fel ha tal ma zás alap ján a kü lön jog sza bály sze rint tá mo ga tás sal ren del he tõ gyó gyá sza ti se -géd esz köz árá hoz – mél tá nyos ság ból – a meg ál la pí tott tá mo ga tá si mér té ket meg ha la dó tá mo ga tást nyújthat.
Kér jük, hogy a mel lé kelt – hát lap ján alá írt és fe lül bé lyeg zett – vé nyen sze rep lõ gyó gyá sza ti se géd esz közt az egye di leg en ge dé lye zett tár sa da lom biz to sí tá si tá mo ga tás sal ki ad ni szí ves ked jék.
A vényt el kü lö nít ve kell tá rol ni. El szá mo lá sa ha vi tár sa da lom biz to sí tá si el szá mo lá si össze sí tõ táb lá za ton tör té nik úgy, hogy meg jegy zés ként fel tün te tik, hány da rab, mi lyen fo rint össze gû egye di tá mo ga tá si vény van az el szá molt idõ szak vé nyei kö zött.
A gyó gyá sza ti se géd esz köz az el szá mo lá si rend szer ben hoz zá ren delt TTT kó don, és a 992 jog cím kó don szá mol ha tó el.
Az el szá mo lás mel lék le te ként kér jük a vény ada ta it az aláb bi ak sze rint fel tün tet ni, össze sí te ni: en ge dély szá ma, be teg ne ve, cí me, fel írt és ki adott gyó gyá sza ti se géd esz köz ne ve/a fel írt, ja ví tott és ki adott gyó gyá sza ti se géd esz köz ne ve, mennyi sé ge, ára. A mel lék le tet a me gyei Egész ség biz to sí tá si Pénz tár hoz a ha vi el szá mo lás sal együtt szí ves ked jék meg -kül de ni.
Ezt a tá jé koz ta tó le ve let min den egyes tár sa da lom biz to sí tá si tá mo ga tás sal ki adott vény hez csa tol tan küld jük, ezért az egye di tár sa da lom biz to sí tá si tá mo ga tás sal ki vál tan dó vé nyek ese té ben et tõl el te kin te ni nem le het.
Kelt:…..………
Tisz te let tel:
P. H.
……….
ve ze tõ (alá írás, név, be osz tás)
2. c szá mú mel lék let a 22/2006. (EbK.6.) szá mú fõ igaz ga tói uta sí tás hoz
………… EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁR En ge dély szám: ………...
Ki ad ha tó: ...db/hó Brut tó tá mo ga tás össze ge:
……… Ft Be teg ál tal fi ze ten dõ bruttó
té rí té si díj: ……….. Ft Tisz telt Gyó gyá sza ti Se géd esz köz For gal ma zó!
Az Or szá gos Egész ség biz to sí tá si Pénz tár a kö te le zõ egész ség biz to sí tás el lá tá sa i ról szó ló 1997. évi LXXXIII. tör vény 26. § (1) be kez dé sé ben fog lalt fel ha tal ma zás alap ján a tá mo ga tás sal nem ren del he tõ gyó gyá sza ti se géd esz köz árá hoz – mél tá nyos ság ból – tá mo ga tást nyújt hat.
Kér jük, hogy a mel lé kelt – hát lap ján alá írt és fe lül bé lyeg zett – vé nyen sze rep lõ gyó gyá sza ti se géd esz közt az egye di leg en ge dé lye zett tár sa da lom biz to sí tá si tá mo ga tás sal ki ad ni szí ves ked jék.
A vényt el kü lö nít ve kell tá rol ni. El szá mo lá sa ha vi tár sa da lom biz to sí tá si el szá mo lá si össze sí tõ táb lá za ton tör té nik úgy, hogy meg -jegy zés ként fel tün te tik, hány da rab, mi lyen fo rint össze gû egye di tá mo ga tá si vény van az el szá molt idõ szak vé nyei kö zött.
A gyó gyá sza ti se géd esz köz a 995 jog cím kó don szá mol ha tó el.
Az el szá mo lás mel lék le te ként kér jük a vény ada ta it az aláb bi ak sze rint fel tün tet ni, össze sí te ni: en ge dély szá ma, be teg ne ve, cí -me, fel írt és ki adott gyó gyá sza ti se géd esz köz ne ve/a fel írt, ja ví tott és ki adott gyó gyá sza ti se géd esz köz ne ve, mennyi sé ge, ára.
A mel lék le tet a me gyei Egész ség biz to sí tá si Pénz tár hoz a ha vi el szá mo lás sal együtt szí ves ked jék meg kül de ni.
Ezt a tá jé koz ta tó le ve let min den egyes tár sa da lom biz to sí tá si tá mo ga tás sal ki adott vény hez csa tol tan küld jük, ezért az egye di tár sa da lom biz to sí tá si tá mo ga tás sal ki vál tan dó vé nyek ese té ben et tõl el te kin te ni nem le het.
Kelt: ……….
Tisz te let tel:
P. H.
……….
ve ze tõ
(alá írás, név, be osz tás)
2. d szá mú mel lék let a 22/2006. (EbK.6.) szá mú fõ igaz ga tói uta sí tás hoz
………… MEGYEI EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁR En ge dély szám: ………...
Ki ad ha tó: ...db/hó Brut tó tá mo ga tás össze ge:
……… Ft Be teg ál tal fi ze ten dõ bruttó
té rí té si díj: ……….. Ft Tisz telt Gyó gyá sza ti Se géd esz köz For gal ma zó!
Az Or szá gos Egész ség biz to sí tá si Pénz tár a kö te le zõ egész ség biz to sí tás el lá tá sa i ról szó ló 1997. évi LXXXIII. tör vény 26. § (1) be kez dé sé ben fog lalt fel ha tal ma zás alap ján a gyó gyá sza ti se géd esz köz árá hoz – mél tá nyos ság ból a kü lön jog -sza bály ban fog lal tak tól el té rõ gya ko ri ság gal tá mo ga tást nyújt hat.
Kér jük, hogy a mel lé kelt – hát lap ján alá írt és fe lül bé lyeg zett – vé nyen sze rep lõ gyó gyá sza ti se géd esz közt az egye di leg en ge dé lye zett tár sa da lom biz to sí tá si tá mo ga tás sal ki ad ni szí ves ked jék.
A vényt el kü lö nít ve kell tá rol ni. El szá mo lá sa ha vi tár sa da lom biz to sí tá si el szá mo lá si össze sí tõ táb lá za ton tör té nik úgy, hogy meg -jegy zés ként fel tün te tik hány da rab, mi lyen fo rint össze gû egye di tá mo ga tá si vény van az el szá molt idõ szak vé nyei kö zött.
A gyó gyá sza ti se géd esz köz az el szá mo lá si rend szer ben hoz zá ren delt TTT kó don, és a 996 jog cím kó don szá mol ha tó el.
Az el szá mo lás mel lék le te ként kér jük a vény ada ta it az aláb bi ak sze rint fel tün tet ni, össze sí te ni: en ge dély szá ma, be teg ne ve, cí me, fel írt és ki adott gyó gyá sza ti se géd esz köz ne ve, mennyi sé ge, ára. A mel lék le tet a me gyei Egész ség biz to sí tá si Pénz tár hoz a ha vi el szá mo lás sal együtt szí ves ked jék meg kül de ni.
Ezt a tá jé koz ta tó le ve let min den egyes tár sa da lom biz to sí tá si tá mo ga tás sal ki adott vény hez csa tol tan küld jük, ezért az egye di tár sa da lom biz to sí tá si tá mo ga tás sal ki vál tan dó vé nyek ese té ben et tõl el te kin te ni nem le het.
Kelt: ……….
Tisz te let tel:
P. H.
……….
ve ze tõ
(alá írás, név, be osz tás)
2.e. szá mú mel lék let a 22/2006. (EbK.6.) szá mú fõ igaz ga tói uta sí tás hoz
………… ORSZÁGOS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁR En ge dély szám: ………...
Egye di Mél tá nyos sá gi Ügyek Fõ osz tály Ki szol gál ha tó:…db ….ke ze lés faj ta Brut tó tá mo ga tás össze ge:
……… Ft Be teg ál tal fi ze ten dõ bruttó
té rí té si díj: ……….. Ft
Tisz telt Gyó gyá sza ti El lá tást Nyúj tó Szol gál ta tó!
Az Or szá gos Egész ség biz to sí tá si Pénz tár a kö te le zõ egész ség biz to sí tás el lá tá sa i ról szó ló 1997. évi LXXXIII. tör vény 26. § (1) be kez dé sé ben fog lalt fel ha tal ma zás alap ján a kü lön jog sza bály sze rint tá mo ga tás sal ren del he tõ gyó gyá sza ti el -lá tás árá hoz – mél tá nyos ság ból – a meg ál la pí tott tá mo ga tá si mér té ket meg ha la dó tá mo ga tást nyújthat.
Kér jük, hogy a mel lé kelt – hát lap ján alá írt és fe lül bé lyeg zett – vé nyen sze rep lõ gyó gyá sza ti el lá tást az egye di leg en ge dé -lye zett tár sa da lom biz to sí tá si tá mo ga tás sal ki szol gál ni szí ves ked jék.
A vényt el kü lö nít ve kell tá rol ni. El szá mo lá sa ha vi tár sa da lom biz to sí tá si el szá mo lá si össze sí tõ táb lá za ton tör té nik úgy, hogy meg -jegy zés ként fel tün te tik, hány da rab, mi lyen fo rint össze gû egye di tá mo ga tá si vény van az el szá molt idõ szak vé nyei kö zött.
A gyó gyá sza ti el lá tás az el szá mo lá si rend szer ben hoz zá ren delt TTT kó don, és a 994 jog cím kó don szá mol ha tó el.
Az el szá mo lás mel lék le te ként kér jük a vény ada ta it az aláb bi ak sze rint fel tün tet ni, össze sí te ni: en ge dély szá ma, be teg ne ve, cí me, fel írt és ki adott gyó gyá sza ti el lá tás ne ve, mennyi sé ge, ára. A mel lék le tet a me gyei Egész ség biz to sí tá si Pénz -tár hoz a ha vi el szá mo lás sal együtt szí ves ked jék meg kül de ni.
Ezt a tá jé koz ta tó le ve let min den egyes tár sa da lom biz to sí tá si tá mo ga tás sal ki adott vény hez csa tol tan küld jük, ezért az egye di tár sa da lom biz to sí tá si tá mo ga tás sal ki vál tan dó vé nyek ese té ben et tõl el te kin te ni nem le het.
Kelt: ……….
Tisz te let tel:
P. H.
……….
fõ osz tály ve ze tõ (alá írás, név)
Jegy zék a kö te le zõ egész ség biz to sí tás el lá tá sa i ról szó ló 1997. évi LXXXIII. tv. 26. § (1) be kez dés d) pont ja sze rin ti mél tá nyos sá gi ügyek ben hozott OEP döntésekrõl
……… me gyei Egész ség biz to sí tá si Pénz tár
Sor-szám
Ügy irat MEP nyil
-ván tar tá si szá ma
Be teg név,
taj-szám BNO Gyó gyá sza ti se géd esz köz meg ne ve zé se
MEP ja vas lat
(I/N) MEP ja vas lat in dok lá sa
En ge dély idõ tar ta ma
(hó nap)
ME
Egy vény re fel ír ha tó ME/ x hó nap
OEP dön tés OEP dön tés
in dok lá sa
I N
I N
I N
I N
I N
I N
I N
I N
I N
I N
I N
I N
I N
I N
I N
I N
I N
I N
Dá tum: Dá tum:
igaz ga tó P. H. fõ osz tály ve ze tõ P. H.
OEP
...MEP Egye di Mél tá nyos sá gi Ügyek Fõ osz tály
. számEGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI KÖZLÖNY237