• Nem Talált Eredményt

a szervátültetést követő rosszindulatú daganatok

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2024

Ossza meg "a szervátültetést követő rosszindulatú daganatok"

Copied!
119
0
0

Teljes szövegt

A szervátültetés történetének korai szakaszában felfigyeltek, majd később világossá vált, hogy a rosszindulatú daganatok gyakrabban fordulnak elő a szervátültetett betegek körében, mint az adott ország vagy régió nem transzplantált lakosai között. Az egyes transzplantációs központok és a létrehozott regionális adatbázisok (Ausztrália/Új-Zéland Transzplantációs Nyilvántartó, Európai Dialízis és Transzplantációs Szövetség, Scandia-Transplant, Szervbeszerzési és Transzplantációs Hálózat / Egyesült Szervmegosztási Hálózat stb.) egymás után számoltak be saját tapasztalataikról és adataikról transzplantáció utáni daganatok.

Magyarországi visszatekintés

Keresés a PubMed adatbázisában (Entrez Pumed – Microsoft Internet Explorer, www.pubmed.gov) 2007 végén, a „veseátültetés utáni daganat”, 1600, „szervátültetés utáni daganat”, 4800 és „transzplantáció utáni daganat” szavakkal. ." „Több mint 33 400 bejelentést találunk. Eddig további publikációk számolnak be a budapesti vesetranszplantáció utáni daganatos megbetegedések tapasztalatairól esetleírások, retrospektív áttekintés és összefoglalók formájában, hangsúlyozva a téma klinikai jelentőségét.

A szervátültetést követő “de novo” daganatok fajtái és gyakoriságuk

Ugyanakkor az amerikai populációra jellemző daganatok (tüdő-, emlő-, prosztata-, vastagbél-, invazív méhnyakrák) nem, vagy alig mutattak nagyobb gyakoriságot, vagy éppen ellenkezőleg, ritkábban fordultak elő a transzplantált betegek között. [66,67]. Az Egyesült Államokban 1995 és 2001 között 35 765 veseátültetést elemezve Kasiske megállapította, hogy az Egyesült Államok lakosságának tipikus daganatai (tüdő, prosztata, vastagbél, emlő, gyomor, nyelőcső, hasnyálmirigy, petefészek) csak kétszer olyan gyakoriak a transzplantált betegek körében.

A szervátültetést követő „de novo”daganatok etiológiája, patogenezise

Az ismétlődő fertőzések, vér és vérkészítmények beadása, de főleg a transzplantált szerv, amely krónikus antigéningerként működik, részlegesen elnyomott immunrendszerben limfómák kialakulását eredményezheti [36]. Ugyanakkor minél hosszabb a graft és a beteg túlélése, annál hosszabb ideig tart az immunszuppresszió állapota, ami növeli a daganatok kialakulásának kockázatát [36,56].

Az immunszupresszív vegyületek

Az immunszupresszív vegyületek hatásmechanizmusa

Az OKT3 a CD3 T-limfocita antigénhez kötődik, aminek következtében a T-limfociták percek alatt eltűnnek a keringésből a sejtlízis következtében. A „citokinfelszabadulási szindróma” megelőzése érdekében a betegek szteroid és antihisztamin készítményeket kapnak az OKT3 alkalmazása előtt.

Az immunszupresszív vegyületek szerepe a szervátültetést követő daganatok kialakulásában

Az anti-limfocita globulinok közül az OKT3 és az ATG, ha szteroidrezisztens kilökődés kiváltására vagy kezelésére használják, növelik a szolid tumorok, de még inkább a PTLD kockázatát. Az anti-CD25 monoklonális antitestek (basiliximab, daclizumab) használatának tudomásunk szerint nincs ilyen hátránya [36,56,87].

A szervátültetést követő gyakoribb „de novo” daganatok jellemzése .1 Bőrdaganatok

Kaposi sarcoma

Az időben felismert és kezelt esetekben remisszió lehetséges, de a későn diagnosztizált, döntően zsigeri jellegű Kaposi-szarkóma a kezelés ellenére is magas mortalitású.

Egyéb solid daganatok

Posttransplant lymphoproliferative disorders (PTLD)

A transzplantációt követő átlagos megjelenési idő 21 hónap, de az esetek csaknem fele az első évben következik be. A PTLD korai megjelenése különösen jellemző a szív- és tüdőtranszplantáció után, az esetek csaknem fele az első évben következik be.

A szervátültetést követő rosszindulatú daganatok kezelése

A szervátültetést követő rosszindulatú daganatok jelentősége

Buell becslése szerint a rosszindulatú daganatok szervátültetés utáni mortalitása a következő években meg fogja haladni a kardiovaszkuláris eredetűét. Daganatos transzplantált betegek esetében az lenne az ideális immunszuppresszív szer, amely védelmet nyújt a kilökődési reakció ellen, ugyanakkor nem rontja az onkológiai terápia eredményeit.

A mycophenolsav, mint immunszupresszív szer humán, non-Hodgkin lymphomákra gyakorolt hatásának in vitro és állatkísérletes vizsgálata

A limfómában szenvedő transzplantált betegek immunszuppressziójának problémája és az aktivált limfocitákban kimutatott mikofenolsav antiproliferatív hatásának ismerete alapján munkám további célja a mikofenolsav hatásának in vitro és állatkísérletes vizsgálata volt. EBV pozitív és negatív humán B-sejtes non-Hodgkin limfómák. Antiproliferatív tulajdonsága fontos lehet a poszttranszplantációs lymphomában szenvedő betegek kezelésében és az immunszuppresszió megválasztásában, illetve nagyobb léptékben kiterjesztheti a terápiát a lymphomák kemoterápiájában is a nem transzplantált betegeknél.

Betegek és módszerek a veseátültetések után észlelt rosszindulatú daganatok adatainak elemzésekor

1984-ben ciklosporinra cserélték (II. csoport), majd 1997-ben hozzáadták a ciklosporin + szteroid kombinációt mikofenolát-mofetil-lel (III. csoport). Indukciós kezelést és immunterápiát (OKT3, ATG, anti-CD25 monoklonális antitestek) végeztünk a második vagy harmadik vesetranszplantáción átesett betegeknél.

Módszerek a mycophenolsav, mint immunszupresszív szer humán, non- Hodgkin lymphomákra gyakorolt hatásának in vitro és állatkísérletes

  • Sejttenyésztés
  • Áramlási citometriai vizsgálatok
  • Kaszpáz2 és kaszpáz3 aktiváció vizsgálata
  • Western blot
  • Állatkísérletek: xenograft tumorok létrehozása és vizsgálata
  • Morfológiai és immunhisztokémiai vizsgálatok
  • Lymhomasejtek izolálása xenograf tumorokból és in vitro tenyésztésük A kontroll és MMF kezelt állatokból eltávolított tumorokból a lymhomasejteket
  • Statisztikai analízis

A kaszpáz2 aktivitást Ac-VDVAD-afc (50 µM, Bachem) szubsztrát segítségével határoztuk meg nM zVAD-fmk (Sigma) kaszpáz inhibitor jelenlétében (gátolja a nem specifikus kaszpáz aktivitások hatását a szubsztrátumon). A membránokat anti-humán Bcl-2, Bax, Bcl-xL (sejtjel) és a megfelelő másodlagos antitestekkel (HRP-konjugált anti-egér, HRP-konjugált anti-nyúl, Santa Cruz) és ECL-lel (Pierce, Rochford, IL) , USA ) neveztük el. Az in vitro kísérletekben (100-200 µl sejtszuszpenzió) megfigyelt apoptózis morfológiai vizsgálata és értékelése cytospin segítségével, üveglemezen, 5 perces metanolos fixálás és hematoxilin-eozin (H&E) festés után történt.

4%-os pufferolt formalinban történő rögzítést követően a kontroll állatokból és az MMF-fel kezelt állatokból eltávolított daganatokból, valamint azok különböző szerveiből (májban, tüdőben, vesében metasztázisokat keresve) paraffin blokkokat állítottunk elő. A H&E festés mellett immunhisztokémiai vizsgálatokat végeztünk monoklonális anti-Ki67-tel (Dako, Glostrup, Dánia), a hasított kaszpáz3 elleni primer antitestekkel (Cell Signaling) és a sztreptavidin-biotin peroxidáz rendszerrel (Dako) Ventana ES gépen. Egy órával a kísérlet vége előtt 100 mg/ttkg bromodeoxiuridint (BrdU) (Sigma) injektáltunk intraperitoneálisan egyes kontroll- és MMF-kezelt állatokba.

A mitotikus, proliferáló és apoptotikus sejtek arányát Ki67, BrdU és aktív kaszpáz3 (hasított kaszpáz3) pozitív tumorsejtek megszámlálásával, valamint 1000-1000 sejtenkénti H&E metszetek (X400) kiértékelésével határoztuk meg. szakasz. Elúció után a humán CD19 antitesttel jelölt sejteket in vitro tenyésztettük 2 hétig a fent leírt körülmények között, majd MPA-érzékenységüket in vitro teszteltük.

Eredmények a veseátültetések után észlelt rosszindulatú daganatok adatainak elemzésekor

  • A veseátültetést követően észlelt rosszindulatú daganatok fajtái, incidenciája
  • A veseátültetés és a daganatok felismerése között eltelt idő
  • A különböző immunszupresszív kezelésben részesült, daganatos vesetranszplantált betegek életkor szerinti összehasonlítása
  • A daganatos vesetranszplantált betegek halálozási adatai
  • A daganatos vesetranszplantált betegek túlélési adatai

Az adatokból jól látható, hogy a magyar lakosságra jellemző gyakori daganatok közül csak a bőr- és gyomorrák mutat nagyobb arányt a vesetranszplantált betegeknél, ugyanakkor magasabb a tüdő-, vastagbél-, szájüreg- és prosztatarák előfordulása is. 1973 óta az egymást követő kronológiai csoportokba tartozó betegek átlagéletkora a vesetranszplantáció és a daganatfelismerés időpontjában a kezdetektől (I. csoport) napjainkig folyamatosan emelkedik (a IV. csoportba tartozó betegek átlagosan). 19 évvel idősebbek, mint az I. csoportban lévő betegek. 1 Vesetranszplantált daganatos betegek (n=188) kumulatív túlélési aránya Kaplan-Meier módszer szerint (statisztikai program kinyomtatása).

2. ábra Rákos veseátültetett férfiak (n=129) és nők (n=59) kumulatív túlélési aránya Kaplan-Meier módszer szerint (statisztikai program kinyomtatása).

Eredmények a mycophenolsav, mint immunszupresszív szer humán, non- Hodgkin lymphomákra gyakorolt hatásának in vitro és állatkísérletes

Az in vitro vizsgálatok eredményei

A MED-B1 DLBCL limfóma sejtvonal esetében az MPA sejtproliferációt gátló hatása még kifejezettebb volt, a blokkolás a sejtciklus G2 fázisa előtt hatásos volt, de az apoptózis kiváltása hosszabb kezelési időt igényelt. 72 órás kezelés után az apoptotikus sejtek aránya a kontroll sejtekben 9 ± 2%, MPA kezeléssel (5 µM) 65 ± 4%. Az MPA által kiváltott apoptózis mechanizmusának vizsgálatakor a mitokondriális membrán depolarizációját, a kaszpáz2 és kaszpáz3 enzimek aktiválódását, valamint a bcl-2 és bax fehérjeszintek változását mértük.

A mitokondriális depolarizáció kezdete (24 órával a mikofenolsavas kezelés megkezdése után) egybeesett az apoptózis indukciójával, majd 48 óra elteltével érte el maximumát. A bcl-2 anti-apoptotikus fehérje szintjének ezzel együtt járó csökkenése a mitokondriális útvonalnak az apoptózis aktiválásában betöltött szerepéről beszél. Az apoptózist végző, az effektor kaszpázok közé tartozó kaszpáz3 enzim aktiválása mitokondriális indukció, MPA kezelés után 40.

Mitokondriális membrándepolarizáció (mitdepol) és MPA (5 µM) által indukált apoptózis az idő függvényében (HT58 limfóma sejtek) (b.) Kaszpáz2 és kaszpáz3 aktivitás meghatározása. Ábra. 7 A bcl-2, bax fehérje mennyiségi változásai a kontroll (Ko) és mikofenolsav (MPA, 5 µM) HT58 limfóma sejtvonal 72 órás kezelése során (Western blot analízis).

Az állatkísérletes vizsgálatok eredményei

Hasonló szignifikáns különbség volt megfigyelhető a kontroll és az MMF-kezelt tumorok számított térfogata között az idő függvényében. 12. ábra A sejtproliferációs aktivitás immunhisztokémiai vizsgálata kontroll és MMF-fel (100 mg/tskg/nap) szövettanilag kezelt HT58 limfóma xenograft tumorokban. 13. ábra Apoptózisos sejtek immunhisztokémiai vizsgálata kontroll és MMF (100 mg/tskg/nap) HT58 lymphoma xenograft tumorok (X400) E, F: aktív kaszpáz3-pozitív sejtek szövettani metszeteiben.

Az in vitro tesztelt HT58, BL41 és BL41/95 limfóma sejtek in vivo MMF kezelés után is megőrizték érzékenységüket a mikofenolsavra. 14. ábra: Az apoptotikus sejtek aránya a natív (nem SCID egerekbe oltott) és a xenograft tumorokban, amelyek visszakerültek az in vitro tenyészetbe ("v") HT58, BL41, BL41/95 limfóma sejtvonalak MPA (5 µM) kezelés során. 72 óra. Célunkra is emlékeztetve összefoglaltam a „vesetranszplantált és daganatos betegeinkkel kapcsolatos” kulcsfontosságú „tulajdonságokat”, amelyek „kiindulási pontként segítik a háztartási feladataink meghatározását”.

Mindkét esetben kísérletet tettünk sejtizolációval és in vitro sejttenyésztéssel a diagnózis céljából eltávolított nyirokcsomókból, valamint a daganatokat SCID egerekbe is beoltottuk. Elsőként igazoltuk és írtuk le a mikofenolsav apoptózist indukáló hatását lymphomákban in vitro és in vivo. Kísérleti munkánk során igazoltuk, hogy az MPA limfóma ellenes hatást fejt ki mind in vitro, mind in vivo.

In vitro és in vivo kísérleti eredmények alapján klinikai hatásosságát myeloma multiplexben szenvedő betegeknél vizsgálják [200,253].

A veseátültetést követően észlelt rosszindulatú daganatok adatainak elemzéséből levonható következtetések, megállapítások

Ezek alapján kiderült, hogy a bőr- és pajzsmirigyrák prognózisa a legkedvezőbb, míg a Kaposi-szarkóma, a tüdőrák, a májrák és a non-Hodgkin-limfóma prognózisa a legrosszabb. Figyelembe véve a krónikus veseelégtelenség következtében megnövekedett daganatképződés kockázatát és a vesebetegek öregedését, valamint a vesetranszplantációt követően korán felismert daganatok arányát, úgy gondoljuk, hogy a vesetranszplantációra váró jelöltek receptjeinek rendszeres onkológiai monitorozása szükséges. kerülje a daganatos veseátültetést. A vesetranszplantációra váró és már vesetranszplantáción átesettek rendszeres onkológiai vizsgálatára javaslatot dolgoztunk ki, melyet előadásokon, illetve hazai és külföldi kiadványokban közöltünk.

A mycophenolsav, mint immunszuppresszív szer humán, non-Hodgkin lymphomákra gyakorolt hatásának vizsgálati eredményei alapján levonható

The incidence and frequency of tumors occurring in kidney transplant recipients differ from those in the Hungarian population. Cancer incidence in people with HIV/AIDS compared with immunosuppressed transplant recipients: a meta-analysis. Association of skin malignancies with various and multiple carcinogenic and noncarcinogenic human papillomaviruses in renal transplant recipients.

Post-transplant lymphoproliferative disease in heart and heart-lung transplant recipients: 30 years of experience at Stanford University. Factors associated with the development of post-transplant lymphoproliferative disease (PTLD) in Epstein-Barr virus (EBV)-seronegative adult liver transplant recipients. Two-year incidence of malignancy in sirolimus-treated renal transplant recipients: results from five multicenter studies.

Increased incidence of lymphoproliferative disorders after immunosuppression with the monoclonal antibody OKT3 in heart transplant recipients. The treatment of Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disorders after transplantation in pediatric solid organ transplant recipients. Treatment of post-transplant lymphoproliferative disease in pediatric liver transplant recipients receiving primary treatment with tacrolimus (FK506).

New developments in the diagnosis and management of posttransplant lymphoproliferative disorders in solid organ transplant recipients.

A Doktori értekezéshez kapcsolódó közlemények

Végső Gy, Németh Zs, Péter A, Perner F, Barabás J, Szabó Gy

A Doktori értekezéstől független közlemények

Végső G, Máthé Z, Péter A, Perner F, Járay J és Langer RM.: Improving the results of vesetransplantation using idősebb donors: the Budapest results of vesetransplantation using idősebb donors: the Budapest experience. Szende B, Farid P, Végső G, Perner F, Kopper L.: Apoptosis and P53, Bcl-2 and Bax gene expression in parathyroid glands of patients with hyperparathyreosis. Végső Gy, Péter A, Dabasi G, Görög D, Tóth M, Máthé Z, Földes K, Kovács J.: Sebészeti vonatkozásai az endokrinológiának: hyperparathyreosis miatt operált betegek J.: Endokrinológia sebészeti vonatkozásai: hyperparathyreosis miatt operáltak pácienseink.

Hutás G, Sármán B, Pusztai P, Végső Gy, Somogyi A.: Diabetic mastopathy in long-standing type 1 diabetes Nemes B, Alföldy F, Péter A, Görög D, Árkosy M, Végső G.: Advantages of cell sparing during. gyomor bypass műtét vérzés visszatérő hasnyálmirigy-gyulladás után. Kopper László professzor úrnak, hogy figyelemmel kísérte doktoranduszként elfogadott kutatómunkámat, és hasznos tanácsaival, véleményével segített.

Járay Jenő professzor úr, aki a Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikájának igazgatójaként lehetővé tette és támogatta a Doktori Iskolában végzett kutatómunkámat. A Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézet minden munkatársa, aki befogadott közösségébe, önzetlenül, maximálisan, barátsággal segítette munkámat.

Hivatkozások

KAPCSOLÓDÓ DOKUMENTUMOK