2013 ■ 154. évfolyam, 51. szám ■ 2012–2015.
2012
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
DOI: 10.1556/OH.2013.29769
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
D-vitamin és neuropathia
Putz Zsuzsanna dr.
■Martos Tímea dr.
■Németh Nóra dr.
Körei Anna Erzsébet dr.
■Szabó Márta oh.
Vági Orsolya Erzsébet oh.
■Kempler Miklós Soma oh.
■Kempler Péter dr.
Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Belgyógyászati Klinika, Budapest
A D-vitamin csontanyagcserén túlmutató hatása a tudományos fi gyelem középpontjába került az utóbbi években.
A cukorbetegséggel és annak szövődményeivel kapcsolatos vizsgálatok pedig kiemelt népegészségügyi jelentőség- gel bírnak. Egyre több adat támasztja alá a D-vitamin-hiány és a cukorbetegség kapcsolatát, a diabeteses neuropathia és a D-vitamin kapcsolatáról azonban eddig kevés és ellentmondó adat áll rendelkezésre. A többségében 2-es típusú cukorbetegek körében végzett vizsgálatok alátámasztják a D-vitamin-hiány és a neuropathia előfordulása, illetve a neuropathia okozta tünetek súlyossága közötti kapcsolatot. A legújabb tanulmányok a talpi fekélyek kialakulásában is felvetik a D-vitamin-hiány kóroki szerepét. Orv. Hetil., 2013, 154(51), 2012–2015.
Kulcsszavak: D-vitamin, diabetes mellitus, neuropathia
Vitamin D and neuropathy
Diabetes is a widespread disease and, therefore, studies dealing with diabetes and its complications are very important for public health. Numerous reports link vitamin D defi ciency to the increased risk of diabetes mellitus and complica- tions such as neuropathy. However, there are limited and confl icting data available on vitamin D defi ciency in patients with diabetic peripheral neuropathy. Studies in type 2 diabetics confi rmed the relationship between vitamin D defi - ciency and incidence of neuropathy. Recent reports suggest a relationship between the incidence of plantar ulcers and vitamin D defi ciency.
Keywords: vitamin D, diabetes mellitus, neuropathy
Putz, Zs., Martos, T., Németh, N., Körei, A. E., Szabó, M., Vági, O. E., Kempler, M. S., Kempler, P. (2013). [Vitamin D and neuropathy]. Orv. Hetil., 154(51), 2012–2015.
(Beérkezett: 2013. október 10.; elfogadva: 2013. október 31.)
A szerkesztőség felkérésére készült közlemény.
A D-vitamin-hiány következményei napjainkban nép- egészségügyi jelentőségűvé váltak. A D-vitamin hatása szerteágazó, a csont- és a kalcium-anyagcserén túlmu- tató hatásairól egyre több bizonyíték lát napvilágot. Szá- mos tanulmány igazolta, hogy a D-vitamin-hiány össze- függésben lehet a szív-, az érrendszeri és a daganatos betegségekkel, az autoimmun kórállapotokkal, az össz- mortalitással, valamint szerepet játszhat a cukorbetegség és a neurodegeneratív betegségek kialakulásában. Külö- nös jelentőséggel bírnak a cukorbetegséggel kapcsolatos vizsgálatok, hiszen mérvadó becslés szerint a 2000-ben 171 millióra tartott cukorbetegszám 2030-ra várhatóan 366 millióra fog növekedni.
A diabetes mellitus idült szövődményei
A cukorbetegség idült szövődményeit hosszú idő óta – didaktikai szempontok alapján – microangiopathiás és macroangiopathiás szövődményekre szokás felosz- tani. A microangiopathiás szövődmények sorába tartozó retinopathia, nephropathia és neuropathia diabetica dia- betesspecifi kusnak minősül. Ezek a jellegzetes szövőd- mények csak cukorbetegségben szenvedőkben fordulnak elő. A macroangiopathia diabetica az atherosclerosis különböző megnyilvánulását jelenti, a kórformák (ischae- miás szívbetegség, stroke, perifériás érbetegség) jól is- mert módon diabetestől függetlenül is kialakulhatnak.
2013
ORVOSI HETILAP 2013 ■ 154. évfolyam, 51. szám
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
Bár a diabetesben jelentkező macroangiopathiás szö- vődmények a gyakoriságot, a lokalizációt, a tüneteket és a lefolyást tekintve bizonyos klinikai sajátosságokat mu- tatnak, a nem cukorbetegekben kialakuló kórformáktól alapvetően nem különböznek. A macroangiopathia dia- betica talaján kialakuló megbetegedések tehát nem ne- vezhetők diabetesspecifi kus idült szövődményeknek.
A diabetesspecifi kus idült szövődmények közül ki- emelkedő jelentőségű a neuropathia, amely a cukorbe- tegség rossz prognózisú szövődménye, a 2-es típusú cukorbetegek több mint felében idővel megjelenik. Az autonóm és a szenzoros károsodás a progrediáló neuro- pathiaformák közé tartozik, amelynek klinikai és prog- nosztikus jelentősége az utóbbi évtizedekben vált egyér- telművé. Cukorbetegeknél végzett követéses vizsgálatok igazolták, hogy a cardiovascularis autonóm neuropathia fennállása ötszörösére emeli a halálozást. A szenzoros neuropathiát napjainkban a diabeteses láb legfontosabb kóroki tényezőjének tartjuk. A fájdalom-, a tapintás- és a hőérzet csökkenése, illetve kiesése meghatározó szere- pet játszik a talpi (fájdalmatlan, neuropathiás) fekélyek kialakulásában. A kórkép fontosságára hívja fel a fi gyel- münket, hogy cukorbetegek körében az alsó végtagi amputációk 15–45-ször gyakoribbak a nem diabeteses populációhoz képest. A fejlett ipari országokban a nem traumás eredetű alsó végtagi amputációk mintegy felét cukorbetegeken végzik, amelyek közül elsősorban a neu- ropathiás eredetűek megelőzésére nyílna lehetőség idő- ben történő észleléssel és megfelelő komplex kezeléssel [1, 2, 3].
A D-vitamin-hiány hatása az idegrendszerre
Évek óta vizsgálják a D-vitamin szerepét a különböző idegrendszeri betegségek megelőzésében és kezelésé- ben. A D-vitamin-hatást az idegrendszerben, az agy- ban, az ideg- és a gliasejtekben is mérhető VDR- és CYP27B1-expresszió támasztja alá [4]. A D-vitamin-hi- ány kóroki szerepe számos idegrendszeri betegség pa- tomechanizmusában felmerült (sclerosis multiplex, szki- zofrénia, Parkinson-kór és a dementia).
Jól ismert, hogy a sclerosis multiplex előfordulása és a geográfi a összefüggést mutat, az Egyenlítőtől távo- lodva kockázata nő. Irodalmi adatok igazolják, hogy az alacsonyabb 25(OH)D-vitamin-szint korrelál a sclerosis multiplex előfordulásával, relapsusaival, mortalitásával, illetve az agyi MR-felvételeken észlelt aktív sclerosis multiplex laesiókkal [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. A nagy dózi- sú D-vitamin-kezelés késlelteti a sclerosis multiplexhez kapcsolódó rokkantság progresszióját [12]. Természe- tesen a D-vitamin valódi terápiás hatására a betegség gyógyításában jelenleg is zajló klinikai tanulmányok fog- nak választ adni [13].
Neurodegeneratív betegségek kialakulásában is iga- zolódott a D-vitamin-hiány kockázati szerepe. Finn ku- tatók a D-vitamin magasabb vérszintje és a Parkinson-
kór kisebb kockázata között találtak összefüggést közel három évtizeden át tartó követéses vizsgálatukban [14].
Egy másik tanulmányban 856, 65 évesnél idősebb olasz egyén bevonásával vizsgálták a D-vitamin-szint és a szel- lemi hanyatlás közötti összefüggést. A D-vitamin-hiány fennállása esetén 60%-kal nagyobb volt a szellemi ha- nyatlás kialakulásának kockázata [15].
A D-vitamin szerepe a neuropathia kialakulásában
A cukorbetegség és a D-vitamin-hiány összefüggéseit taglaló számos közlemény ellenére kevés és ellentmon- dásos adat áll rendelkezésre a D-vitamin-hiány és a neu- ropathia kapcsolatáról. In vitro adatok és állatkísérletek eredményei alátámasztják a D-vitamin-analógok szere- pét a szimpatikus és a szenzoros neuronok túléléséhez elengedhetetlen idegnövekedési faktor stimulációjában, illetve lebomlásának csökkentésében [16, 17]. Lee és Chen tanulmánya volt az első, amely a D-vitamin-hiány és a diabeteses neuropathia összefüggéseit vizsgálta.
Ötvenegy, D-vitamin-hiányban és diabeteses neuropa- thiában szenvedő 2-es típusú cukorbeteget vizsgáltak, 3 hónapig alkalmazott D-vitamin-pótlás hatására a neu- ropathia okozta fájdalom score-értékei 50%-kal csök- kentek [18].
Különböző eredetű musculoskeletalis fájdalommal bíró betegek esetében is alacsonyabb D-vitamin-szinte- ket észleltek, és D-vitamin-pótlás mellett a fájdalom- küszöb emelkedését írták le [19].
Egy esetismertetésben a 38 éves, 27 éve 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő férfi betegnél 10 évvel ko- rábban jelentkeztek fájdalmas alsó végtagi neuropathia tünetei, amelyek az utóbbi 4 évben kifejezetté váltak.
A tüneti kezelésként alkalmazott triciklikus antidepresz- száns, gabapentin és pregabalin a fájdalmat csak részle- gesen mérsékelte. Minthogy mind elhízásban, mind 1-es típusú cukorbetegségben gyakori az alacsony D-vitamin- szint [20], meghatározták a 25(OH)D-vitamin-szintet, amely 16,5 ng/dl-nek adódott. D-vitamin-pótlás (he- tente 50 000 NE) mellett a fájdalom enyhült, a fájdalom- csillapító gyógyszerek adagja csökkenthetővé vált [21].
Egy másik, 2-es típusú cukorbetegek bevonásával zajló tanulmányban a szerzők célja volt, hogy értékeljék a neuropathia és a D-vitamin-hiány összefüggéseit. A ta- nulmányba 87 neuropathiás és 123 neuropathiamentes 2-es típusú cukorbeteget vontak be. Az átlagos D-vita- min-szint szignifi kánsan alacsonyabb volt a neuropathiá- ban szenvedő cukorbetegek körében, összehasonlítva a neuropathiában nem szenvedő diabetesesekkel. A neu- ropathiás egyének 81,5%-a szenvedett D-vitamin-hiány- ban, míg a másik csoportban ez az arány 60,4%-nak bizonyult [22]. Valensi és mtsai kettős vak, placebokont- rollált tanulmányban vizsgálták a QR-333 hatékonysá- gát diabeteses neuropathiában szenvedő egyénekben.
A QR-333 quercetin, ascorbyl palmitate és D3-vitamin- tartalmú készítmény. A QR-333 szignifi kánsan enyhí-
2013 ■ 154. évfolyam, 51. szám 2014 ORVOSI HETILAP ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
tette a diabeteses neuropathia tüneteit és szignifi kánsan javította a betegek életminőségét a placebocsoporthoz képest [23].
A közelmúltban publikált tanulmányban összefüggés volt igazolható a D-vitamin-hiány és a neuropathia tü- netei között, és ez az összefüggés azután is fennmaradt, miután az adatokat korrigálták a demográfi ai tényezők- re, anyagcserehelyzetre, diabetestartamra, BMI-re és társbetegségekre [24].
Egy további, 111 beteg bevonásával zajló tanulmány célja az volt, hogy meghatározzák az alacsony D-vita- min-szint gyakoriságát perifériás neuropathiában szen- vedő 2-es típusú diabetesesek körében. A neuropathia vizsgálatára a 128 Hz-es kalibrált hangvillát, valamint 10 g Semmes–Weinstein-monofi lamentumot alkalmaz- ták. A tanulmányba bevont 2-es típusú cukorbetegek 55,8%-ában igazolódott neuropathia fennállása. A pe- rifériás diabeteses neuropathiában szenvedő cukorbete- gek idősebbek voltak (70,5±10,8 vs. 57,5±12,2 év, p<0,001) és hosszabb volt a diabetestartamuk (17,6±9,5 vs. 10,2±6,9 év, p<0,001), összehasonlítva a neuropa- thiában nem szenvedő diabetesesekkel. A BMI és a HbA1c tekintetében nem volt statisztikailag értékelhető különbség a két csoport között. A D-vitamin-szint szig- nifi kánsan alacsonyabb volt a neuropathiában szenvedő diabeteses csoportban a neuropathiában nem szen- vedő cukorbeteghez képest (24,6±11,9 vs. 34,74±17,6 nmol/l, p<0,001). Mindamellett a D-vitamin-hiány elő- fordulása [25(OH)D-vitamin-szint <20 ng/ml] szig- nifi kánsan magasabbnak bizonyult a neuropathiás be- tegcsoportban, összehasonlítva a neuropathiában nem szenvedő diabetesesekkel ˙(95% vs. 79%, p<0,05) [25].
A D-vitamin stimulálja a sejtek differenciálódását, amely elengedhetetlen a sebgyógyulás szempontjából.
A D-vitamin a fertőzésekkel szembeni védekező im- munválaszt több ponton fokozza [26]. A Diabetes and Metabolic Syndrome hasábjain megjelent tanulmányban a szerzők a D-vitamin-hiány szerepét vizsgálták a dia- beteses talpi fekély kialakulásában. A tanulmányba 162, talpi fekélytől mentes és 162, talpi fekélyben szenvedő cukorbeteget vontak be. A talpi fekélyes cukorbetegek esetében alacsonyabb D-vitamin-szinteket találtak, ösz- szehasonlítva a talpi fekélytől mentes diabetesesekkel (6,3 vs. 28 ng/ml, p<0,005), ami felvetheti a D-vitamin- hiány szerepét a diabeteses talpi fekély kialakulásában [27]. Nyilván ezen adatok megerősítéséhez további kli- nikai tanulmányok szükségesek.
Összességében ezen biztató adatok alapján a D-vi- tamin-szupplementáció jótékony adjuváns terápiának bizonyulhat a neuropathiás fájdalom enyhítésében, vala- mint a neuronalis destrukció progressziójának megállí- tásában.
Ezen eredmények arra is engednek következtetni, hogy a D-vitamin-hiánynak részben szerepe lehet a dia- beteses talpi fekély kialakulásában. Mindazonáltal fon- tos lehet a talpi fekély kialakulásában, illetve a sebgyó- gyulás folyamatában szerepet játszó jótékony és ártalmas
immunmediátorok azonosítása, amelyek a későbbiekben terápiás célponttá válhatnának.
A mindennapi orvosi gyakorlatban fontos, hogy dista- lis szimmetrikus neuropathiás tünetegyüttes, illetve tü- netmentes neuropathia fennállása esetén egyaránt gon- doljunk D-vitamin-hiány fennállására, és szükség esetén D-vitamin-pótlás alkalmazására.
Irodalom
[1] Ziegler, D.: Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy: prog- nosis, diagnosis and treatment. Diabetes Metab. Rev., 1994, 10, 339–383.
[2] Putz, Zs., Hermányi, Zs., Tóth, N., et al.: Diagnosis of distal type sensory neuropathy in diabetology practice. [A distalis típusú, sensoros neuropathia diagnosztikája a diabetológiai gyakorlat- ban.] Diabetologia Hungarica, 2008, 16, 157–164. [Hungarian]
[3] Putz, Zs., Kempler, P., Jermendy, G.: Diabetes-specifi c complica- tions in prediabetes. [Diabetesspecifi kus szövődmények predia- betesben.] Orv. Hetil., 2009, 150, 2139–2145. [Hungarian]
[4] Eyles, D. W., Smith, S., Kinobe, R., et al.: Distribution of the vita- min D receptor and 1 alpha-hydroxylase in human brain. J.
Chem. Neuroanat., 2005, 29, 21–30.
[5] Freedman, D. M., Dosemeci, M., Alavanja, M. C.: Mortality from multiple sclerosis and exposure to residential and occupational solar radiation: a case-control study based on death certifi cates.
Occup. Environ. Med., 2000, 57, 418–421.
[6] Munger, K. L., Levin, L. I., Hollis, B. W., et al.: Serum 25-hy- droxyvitamin D levels and risk of multiple sclerosis. JAMA, 2006, 296, 2832–2838.
[7] Van der Mei, I. A., Ponsonby, A. L., Dwyer, T., et al.: Vitamin D levels in people with multiple sclerosis and community controls in Tasmania, Australia. J. Neurol., 2007, 254, 581–590.
[8] Simpson, S. Jr., Taylor, B., Blizzard, L., et al.: Higher 25-hydroxy- vitamin D is associated with lower relapse risk in multiple sclero- sis. Ann. Neurol., 2010, 68, 193–203.
[9] Soilu-Hänninen, M., Laaksonen, M., Laitinen, I., et al.: A longi- tudinal study of serum 25-hydroxyvitamin D and intact parathy- roid hormone levels indicate the importance of vitamin D and calcium homeostasis regulation in multiple sclerosis. J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatry, 2008, 79, 152–157.
[10] Mowry, E. M., Krupp, L. B., Milazzo, M., et al.: Vitamin D status is associated with relapse rate in pediatric-onset multiple sclero- sis. Ann. Neurol., 2010, 67, 618–624.
[11] Correale, J., Ysrraelit, M. C., Gaitán, M. I.: Immunmodulatory effects of vitamin D in multiple sclerosis. Brain, 2009, 132, 1146–1160.
[12] Burton, J. M., Kimball, S., Vieth, R., et al.: A phase I/II dose- escalation trial of vitamin D3 and calcium in multiple sclerosis.
Neurology, 2010, 74, 1852–1859.
[13] Smolders, J., Hupperts, R., Barkhof, F., et al.: Effi cacy of vitamin D3 as add-on therapy in patients with relapsing-remitting mul- tiple sclerosis receiving subcutaneous interferon beta-1a: a Phase II, multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. J. Neurol. Sci., 2011, 311, 44–49.
[14] Llewellyn, D. J., Lang, I. A., Langa, K. M., et al.: Vitamin D and risk of cognitive decline in elderly persons. Arch. Intern. Med., 2010, 170, 1135–1141.
[15] Knekt, P., Kilkkinen, A., Rissanen, H., et al.: Serum vitamin D and the risk of Parkinson disease. Arch. Neurol., 2010, 67, 808–
811.
[16] Samina Riaz, S., Tomlinson, D. R.: Pharmacological modulation of nerve growth factor synthesis: a mechanistic comparison of vitamin D receptor and beta(2)-adrenoreceptor agonists. Brain Res. Mol. Brain Res., 2000, 85, 179–188.
2015
ORVOSI HETILAP 2013 ■ 154. évfolyam, 51. szám
ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY
[17] Riaz, S., Malcangio, M., Miller, M., et al.: A vitamin D3 derivative (CB1093) induces nerve growth factor and prevents neuro- throphic defi cits in streptozotocin-diabetic rats. Diabetologia, 1999, 42, 1308–1313.
[18] Lee, P., Chen, R.: Vitamin D as an analgesic for patients with type 2 diabetes and neuropathic pain. Arch. Intern. Med., 2008, 168, 771–772.
[19] Plotnikoff, G. A., Quigley, J. M.: Prevalence of severe hypovita- minosis D in patients with persistent, nonspecifi c musculoscele- tal pain. Mayo Clin. Proc., 2003, 78, 1463–1470.
[20] Bell, D. S. H.: Protean manifestations of vitamin D defi ciency, part 2: defi ciency and its association with autoimmune disease, cancer, infection, asthma, dermopathies, insulin resistance, and type 2 diabetes. South Med. J., 2011, 104, 335–339.
[21] Bell, D. S. H.: Reversal of the symptoms of diabetic neuropathy through correction of vitamin D defi ciency in a type 1 diabetic patient. Case Rep. Endocrinol., 2012, 2012, 165056
[22] Shehab, D., Al-Jarallah, K., Mojiminiyi, O. A., et al.: Does vita- min D defi ciency play a role in peripheral neuropathy in type 2 diabetes? Diabet. Med., 2012, 29, 43–49.
[23] Valensi, P., Le Devehat, C., Richard, J. L., et al.: A multicenter double blind, safety study of QR-333 for treatment of sympto- matic diabetic peripheral neuropathy: a preliminary report. J.
Diabetes Complications, 2005, 19, 247–253.
[24] Soderstrom, L. H., Johnson, S. P., Diaz, V. A., et al.: Association between vitamin D and diabetic neuropathy in a nationally rep- resentative sample: results from 2001–2004 NHANES. Diabet.
Med., 2012, 29, 50–55.
[25] Skalli, S., Muller, M., Pradines, S., et al.: Vitamin D defi ciency and peripheral diabetic neuropathy. Eur. J. Intern. Med., 2012, 23, e67–e68.
[26] Van Etten, E., Branisteanu, D. D., Verstuyf, A., et al.: Analogs of 1,25-dihydroxyvitamin D3 as dose-reducing agents for classical immunosuppressants. Transplantation, 2000, 69, 1932–1942.
[27] Zubair, M., Malik, A., Meerza, D., et al.: 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] levels and diabetic foot ulcer: Is there any relation- ship? Diabetes Metab. Syndr., 2013, 7, 148–153.
(Putz Zsuzsanna dr., Budapest, Korányi S. u. 2/A, 1083 e-mail: zsuzsannaputz@yahoo.com)
b e lg y
ó g y á
s z a t t b
ro d g ló u ia o ro k n
- ló o
t ia a k io rd g ló
ia t k li n ik a i o
n k o ló
g ia t m
e g h ű
lé s fe in to k g ló t ia
k a
rd io ló g ia t k
li n
ik a i o n
k o ló g
ia t g ó t ia fe in to k
ló g
ia t k a rd
io ló g ia
t k lin ik
a i o n k o
l á t sf llá y ig lő e
a t
ró p s e té t w d ir h
e b sh o
p t k o n
fe re n cia
ílu st s so e t y g d e
i t p ro b lé
m a m
e g o ld
ó t a
k tu a lit á
g ó t ia z s k a a m t i
m e
h a íz b g
tó
t f ü
g g e tl e
n , o b je
k tí o g ó ld a t tu k lit a so á
m a k z s t k
a i b
ö rz e t a
k k re d
it á lt ta n f
ia óg m t g e ű h se lé e s m
b g
e te g e
d é se k
t s z to m
a to ló g
ia t u ia óg n -a ro d ó l ia g r u o o
l ó g i o k n
a t
s z a k
m a i t f ü
g g e t le n
k yo sz t lé ü z s t e ő -n y g
á s z y g ó
a t
t s
z to m
a t o l ó
g ia t h i
bl ro am ém g e l o ó d b t
lg e
á y g ó y
sz a
t t b ő rg
y ó g y
ás za t t d
ep ió ssz g t zt as e ro te n
ló ro
t g ia g
y e rm
e k g y
ó g y á
sz at t h
áz i t zat ep d ss re ó zi g t s a tr z
te n e o
ro ló g ia
t g y e
rm e kg yó
gy ás bb ee
lgg yy óó gg
yy áá ss zz
r roo d d g g lóó u u iaa o o rroo kk n n
- llóó oo
t iaa a a k k r rdd lóó iioo
ii iikk aa nn li kk t iiaa g g
oo nn kk oo
llóó gg iaa t
mm ee gg
h f fee inn t too k k g llóó
ii g
t iiaa aa k k
rrdd ioo lóó g k
k g iiaa t
kk llii nn ikk aa
i oo nn kk
oo lóó g g ó ó t iaa f fee inn t too k k
lóó g g
iaa t kk aa rrdd
iioo lóó
ii g g
iaa t kk liinn
ikk aa i o
á áll t s sff á á ig
ii g
e e y y
t lőő p a a ó
ó p
hh rróó
irr dd ee ttéé ss t
ww ee
bb sshh oo p k
k l p
t kk oo nn ffee
r
s stt í íluu s soo t s s
g e e
llőő g ő y
e e y
t ii d d
hh p
i p
rroo bb lléé
mm
aa mm
ee g
hh g oo
ldd óó t aa
kk ttu g g ó ó t iaa s szz k k a a a a m m t i m m gg ee
bb íízz hh aa
ttóó
t ffüü
gg g lldd gee
ttl ee nn ,,
oo b o o g l ldd t ó ó k k a a t tuu liitt a a s soo á á
mm aa kk sszz t k k
aa ii
bb öö
rrzz ee t aa
kk kk rree dd
itt áá
iaa ógg m m t g g e e ű ű h h s see léé m m s s gg e e
gg ee ttee ee bb
dd éé ssee kk
t sszz ttoo mm
aa ttoo llóó
iaa ógg n n -aa r roo d d ó ó l l ű ű g
ll g
u u iiaa o o rr nn o o
kk oo ll óó gg ii
aa t
ss zz aa kk
mm aa i t ff üü
llóó óó g g g g
k k yoo s szz t léé ü ü z z s s t t e e ő ő -nn y y g g l kk áá ss zz y y g g óó
aa tt
t ss zz ttoo
mm aa tt oo
l óó gg i
b bl roo é émm a amm g e e léé g l l o o ó ó d d b b t
llgg e e
óó y y
óó gg y áá y áá
sszz aa tt t
bb őő rrgg yy óó
gg y
l y
ááss zzaa t
i ióó sszz g g t a ass z ztt r roo n n e e t tee r roo
lóó g
ó g
iiaa t gg
yy ee rrmm
ee kk gg y
ó y
óó gg á y
á y
áá sszz aat
zaatt d dee t r ree p p s sss z zii t ó ó a a g g z z s s oo ttrr
ee nn ttee
rroo llóó gg iaa
t g
óó g
ó y y
ee rrmm ee kkg
Az orvostudomány szolgálatában
Magyarország egyik leglátogatottabb és legismertebb zárt, regisztrációköteles orvos-szakmai honlapja
9 Aktuális hazai és nemzetközi egészségügyi hírek 9 Szakmai anyagok, esettanulmányok, konferenciák 9 Életstílus rovat
9 Aktuális jogi hírek, jogi- és gazdasági kisokos, Jogász válaszol 9 OO¾VŷJ\HOĭ
9 $SUÐKLUGHWÆVSUD[LVUHQGHOĭÆVPʼnV]HUKLUGHWÆVHN 9 Heti szakmai és életstílus hírlevél, tematikus
hírlevelek
9 Hasznos információk a praxisépítéshez
9 Szakmai kvízek, fórum, vélemény rovat, szótárak 9 Akkreditált, online tanfolyamok
www.drportal.hu | Az orvostudomány szolgálatában
