Aus der Chirurgischen Klinik des Bethesda Krankenhauses Wuppertal Akademisches Lehrkrankenhaus der Ruhr-Universität Bochum Chefarzt: Prof. Dr. med. D. K. Wilker

Volltext

(1)

Akademisches Lehrkrankenhaus der Ruhr-Universität Bochum

Chefarzt: Prof. Dr. med. D. K. Wilker

________________________________________________

Total extraperitoneale endoskopische Netzplastik (TEP)

zur Leistenreparation

Analyse der 4-Jahres-Operationsergebnisse

und

Kasuistiken spezieller Verläufe

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Peter Schultze-Hartmann

aus Bochum

(2)
(3)
(4)

INHALTSVERZEICHNIS

1. EINLEITUNG UND FRAGESTELLUNG 1

1.1. ANATOMISCHE GRUNDLAGEN 2 1.2. PATHOGENESE 5 1.3. INKARZERATION 5 1.4. DIAGNOSTIK 6 1.5. THERAPIE 7 1.5.1. Geschichtlicher Hintergrund 7 1.5.2. Reparationsprinzipien 10

2. MATERIAL UND METHODE 19

2.1. DARSTELLUNG DES PATIENTENGUTES 19

2.2. METHODIK DER UNTERSUCHUNG 20

2.2.1. Krankenakten 20

2.2.2. Patientenfragebögen und klinische Nachuntersuchung 1999 20

2.2.3. Patientenfragebögen 21

2.2.4. Klinische Nachuntersuchung 23

2.3. KASUISTIKEN 25

2.4. STATISTISCHE METHODE 26

2.5. HARDWARE UND SOFTWAREPROGRAMME 26

3. ERGEBNISSE 27

3.1. PATIENTEN 28

3.1.1. Patientengut 28

3.1.2. Hernientypisierung 31

3.2. SICHERHEIT UND KOMPLIKATIONEN DER TEP 33

3.2.1. Operationsdauer 33

3.2.2. Intraoperative Komplikationen 34

3.2.3. Konversionen 34

3.2.4. Postoperative Komplikationen 35 3.2.5. Spätere Komplikationen im Jahr 1999 35 3.2.6. Spätere Beschwerden im Jahr 2001 36 3.2.7. Spätere Beschwerden im Jahr 2002 37 3.3. PATIENTENKOMFORT / ZUFRIEDENHEIT 40 3.3.1. Postoperativer Schmerzmittelverbrauch 40

(5)

3.3.3. Arbeitsfähigkeit 40 3.3.4. Fragebogen im Jahr 1999 40 3.3.5. Fragebogen im Jahr 2001 41 3.3.6. Klinische Nachuntersuchung 2002 42 3.4. REZIDIVE 42 3.5. KASUISTIKEN 42 4. DISKUSSION 46 4.1. PATIENTEN 46 4.1.1. Patientengut 46 4.1.2. Hernientypisierung 47

4.2. SICHERHEIT UND KOMPLIKATIONEN DER TEP 49

4.2.1. Indikationen 49

4.2.2. Kontraindikationen 50

4.2.3. Vorteile der TEP 50

4.2.4. Technik 51 4.2.5. Komplikationen 53 4.2.6. Konversion 55 4.3. PATIENTENKOMFORT / ZUFRIEDENHEIT 56 4.3.1. Postoperativer Schmerzmittelverbrauch 56 4.3.2. Aufenthaltsdauer 56 4.3.3. Arbeitsfähigkeit 57 4.3.4. Fragebogen im Jahr 2001 57 4.3.5. Klinische Nachuntersuchung 2002 58 4.4. REZIDIVE 59

4.4.1. Offene Fragen und Zweifel 60

4.5. KASUISTIKEN 62

5. ZUSAMMENFASSUNG 63

6. LITERATURVERZEICHNIS 64

7. DANKSAGUNG 75

(6)

ABBILDUNGSVERZEICHNIS

Abbildung 1: Schematische Darstellung des Leistenkanals und seines Inhaltes

aus: Anatomie des Menschen; Rauber/Kopsch; Thieme-Verlag Stuttgart 1987 2

Abbildung 2: Vordere Bauchwand in Ansicht von dorsal

aus: Anatomie des Menschen; Rauber/Kopsch; Thieme-Verlag Stuttgart 1987 3

Abbildung 3: Bruchband

aus: Praktikum der Chirurgie; Nordmann, O.; Urban & Schwarzenberg Berlin 1941 8

Abbildung 4: Fortgeschrittener Leistenbruch

aus: Das ärztliche Volksbuch; Meng, Heinrich; Hippokrates-Verlag Stuttgart 1929 9

Abbildung 5: Versorgung mit Tragbandage

aus: Das ärztliche Volksbuch; Meng, Heinrich; Hippokrates-Verlag Stuttgart 1929 9

Abbildung 6: Erster präperitonealer Blick in der Medianlinie Richtung Symphyse 13 Abbildung 7: Präparation des ersten anatomischen Orientierungspunktes: Das Schambein 14

Abbildung 8: Einführen eines Arbeitstrokares und Präparation unter visueller Kontrolle aus: Hernien; Schumpelick, Volker; Thieme-Verlag Stuttgart 2000 14

Abbildung 9: Identifizierung und Präparation des Ductus deferens 15

Abbildung 10: Separation des peritonealen Umschlages beim indirekten Bruch 15

Abbildung 11: Darstellung der epigastrischen Gefäße 16

Abbildung 12: Polypropylennetz vergrößert 16 Abbildung 13: Vorbereitetes Polypropylen-Mesh mit Schlitz und demonstrierter Überlappung 16 Abbildung 14: Positionierung des noch gerollten Netzes ventral der epigastrischen Gefäße 17

Abbildung 15: Ideale Lage des eingebrachten Netzes 17

Abbildung 16: Patientenfragebogen 22

Abbildung 17: Dokumentationsbogen zur Patientenuntersuchung 24

Abbildung 18: Altersverteilung des Patientengutes 28

Abbildung 19: Risikoprofil der Patienten 29

Abbildung 20: Beschwerden vor der Operation 31

Abbildung 21: Primär-/Rezidivhernienverhältnis 32

Abbildung 22: Hernientypenverteilung 32

Abbildung 23: Peritoneales Leck 34

Abbildung 24: Zufriedenheit 41

(7)

TABELLENVERZEICHNIS

Tabelle 1: Leistenbruchstatistik Bethesda Krankenhaus Wuppertal 27

Tabelle 2: Operationsdauer 33

Tabelle 3: Fragebogen 2001 36

(8)

1 . E I N L E I T U N G U N D F R A G E S T E L L U N G

Die Versorgung der Leistenhernien ist im Laufe der Zeit einem starken Wandel unterworfen.

Die bisher gebräuchlichsten Reparationsverfahren nach Shouldice, Bassini, McVay-Lotheissen oder Kirschner nutzen das ortsständige Gewebe, um die Bruchpforte zu verschließen. Dabei wird eine gewisse Spannung des Gewebes in Kauf genommen[2]. Der postoperativ einsetzende narbige Umbau kann sich aber dahingehend nachteilig auswirken, dass Stabilität und Elastizität des Wundverschlusses leiden.

Die später entwickelten Reparationsverfahren nach Stoppa und Lichtenstein ermöglichen einen spannungsfreien Verschluss der Bruchpforten, in dem Fremdmaterial in Form eines Kunststoffnetzes eingebracht wird. Das verstärkende Kunststoffnetz wird offen über einen anterioren oder posterioren Zugang eingelegt. Die Methoden etablierten sich durch geringe Rezidivzahlen[5].

Auch die minimal-invasive Chirurgie (MIC) erreichte den Einzug in die Leistenhernienreparation. Als Zugangsweg etablierten sich alternativ die total extraperitoneale (TEP) und die transabdominelle Methode (TAPP). Beide zeichnen sich durch einen hohen Patientenkomfort aus.

Seit der Erstbeschreibung Anfang der neunziger Jahre ist die TEP Gegenstand vielzähliger Veröffentlichungen geworden.

Die vorliegende Arbeit soll klären, inwieweit sich die total extraperitoneale endoskopische Netzplastik (TEP) im klinischen Alltag bewährt hat. Das neue Verfahren zeigte in kurzfristigen Studien die Vorteile, wie größeren Patientenkomfort, niedrigere Rezidivrate und weniger Komplikationen[8,11,45,48]. Unklar ist, in welchen Maßen sich die Vorteile mittelfristig im klinischen Alltag wiederfinden, das heißt, wie effektiv das Verfahren einsetzbar ist. Das Thema dient der mittelfristigen Beurteilung der eigenen Operationsergebnisse. Hier setzt die retrospektive Studie im Sinne einer internen Qualitätssicherung an.

(9)

1.1. ANATOMISCHE GRUNDLAGEN

Als Leistenhernie wird die Vorstülpung des parietalen Bauchfells durch eine vorbestehende oder erworbene Lücke in der inguinalen Bauchwand definiert. Somit kann sich Bauchhöhleninhalt in eine erweiterte Peritonealtasche verlagern[63].

Abbildung 1: Schematische Darstellung des Leistenkanals und seines Inhaltes aus: Anatomie des Menschen; Rauber/Kopsch; Thieme-Verlag Stuttgart 1987

Die peritoneale Ausstülpung wird Bruchsack genannt. Sie muss durch einen Engpass in der Bauchdecke, die Bruchpforte gelangen. Der enthaltene Bauchhöhleninhalt ist der

Bruchsackinhalt[78]. Die den Bruchsack umgebenden Strukturen heißen Bruchhüllen.

(10)

Abbildung 2: Vordere Bauchwand in Ansicht von dorsal

aus: Anatomie des Menschen; Rauber/Kopsch; Thieme-Verlag Stuttgart 1987

Als innere Bruchpforten existieren zwei Loci minoris resistentiae, einerseits das sogenannte Hesselbachsche Dreieck, andererseits der innere Leistenring. Das Hesselbachsche Dreieck ist der Bereich zwischen lateralem Rand des M. rectus abdominis, epigastrischen Gefäßen und Leistenband. Da eine Muskelschicht fehlt, besteht die Bauchwand hier nur aus der Fascia transversalis und dem Peritoneum. Der innere Leistenring wird durch den Descensus testis bzw. durch den Durchtritt des Samenstranges oder des runden Mutterbandes eine lebenslange Schwachstelle sein. Dem wirkt der schräg verlaufende Leistenkanal, der muskuläre Verschlussmechanismus des inneren Leistenringes und die straffgespannte Fascia transversalis entgegen. Der Verschlussmechanismus des inneren Leistenringes funktioniert beim Anspannen der Bauchdecken, so dass eine den Leistenring umschließende Transversalisschlinge den Eingang verlegt. So wird die Vorstülpung von Bauchhöhleninhalt verhindert[71].

(11)

brechen direkt durch die Bauchwand und fallen durch den äußeren Leistenring vor. Anatomische Schwachstelle ist bei dieser Form der Hernien das Hesselbachsche Dreieck[60].

Eine besondere Form der Leistenhernie stellt die Gleithernie dar. Hierbei handelt es sich um den Vorfall von retroperitonealen Bauchorganen (z.B. Harnblase, Coecum oder Sigma) unter teil- bzw. vollständigem Fehlen eines Bruchsackes. Die Organe „gleiten“ durch die Bruchpforte.

(12)

1.2. PATHOGENESE

Die Entstehung der Bauchwandhernien in der Leistengegend ist Ausdruck eines Missverhältnisses zwischen der intraabdominellen Druckbelastung und der Festigkeit des Muskel-Faszien-Gerüstes. Eine bestehende Öffnung, wie ein offener Processus vaginalis, wird als alleinige Ursache einer Hernie nicht ausreichend sein. Eine Erhöhung des intraabdominalen Druckes findet sich im Zusammenhang mit Adipositas, rezidivierenden bronchialen Erkankungen, Obstipation, organischen Dickdarmstenosen, Aszites oder Schwangerschaft. Als kausaler Faktor wird auch eine Bindegewebsschwäche herangezogen. Eine traumatische Genese stellt eine Rarität dar[71].

1.3. INKARZERATION

Die Einklemmung des Bruchinhaltes mit zunehmender Abschnürung wird als Inkarzeration bezeichnet. Sie stellt die schwerwiegendste Komplikation der Hernien dar. Mit einer Häufigkeit von etwa 1 % fanden wir im Jahre 1999 Inkarzerationen im eigenen Patientengut, welches 4 von 398 Hernien entspricht.

Die klinischen Symptome können vom lokalisierten Schmerz über Leibschmerzen, Übelkeit oder Erbrechen, bis hin zur kompletten Ileussymptomatik reichen. Darmeinklemmungen können direkt zum mechanischen Ileus, Netzeinklemmungen indirekt zum paralytischen Ileus führen.

(13)

1.4. DIAGNOSTIK

Die Diagnostik des Leistenbruches beginnt mit der Anamnese. Die Patienten geben häufig eine mitunter schmerzhafte Schwellung in der Leiste an. Die Schwellung verstärkt sich bei Belastung, z.B. Husten oder Niesen. Beim Fortschreiten der Symptome mit starker Druckempfindlichkeit, eventuell auch Übelkeit und Erbrechen, ist an eine Einklemmung des Bruches zu denken.

Die klinische Untersuchung erstreckt sich selbstverständlich auf den ganzen Patienten. Lokal sollte eine Inspektion im Stehen und Liegen erfolgen. Nach Aufforderung zum Husten ist speziell auf eine Vorwölbung bzw. eine Asymmetrie zu achten. Die Palpation wird stehend und liegend durchgeführt. Die Untersuchung des Leistenkanals geschieht mit dem Klein- oder Zeigefinger. Eine Unterscheidung zwischen indirektem und direktem Bruch gelingt auch einem erfahrenem Untersucher nicht sicher. Als Merkmal eines Bruches gilt die Vorwölbung des Peritonealsackes über die Faszia transversalis. Der Übergang von einer sogenannte „weichen“ Leiste zum Bruch ist fließend.

Differentialdiagnostisch ist die Vorwölbung eines Leistenbruch von Lymphknotenschwellungen, Fettgewebsgeschwülsten, Krampfaderkonvoluten, Hydro- oder Varikozelen, Tumoren oder Senkungsabszessen bei Tuberkulose, letztere heutzutage eher selten auftretend, abzugrenzen. Leistenschmerzen als Symptom finden sich ebenfalls bei einigen orthopädischen Erkrankungen, insbesondere Hüftgelenksarthrosen und Wirbelsäulenleiden.

(14)

1.5. THERAPIE

1.5.1. Geschichtlicher Hintergrund

Leistenhernien sind kein Problem der Neuzeit. So finden sich bereits im Papyrus EBERS (1555 v.Chr.) sowie in HIPPOKRATES (460-375 v.Chr.) zweitem Buch Brüche in der Schamgegend beschrieben. Die Klärung der Anatomie nahm jedoch lange Zeit in Anspruch[70].

Auch die Pathogenese war unklar. Ursächlich wurden Folgen von Verwundung, direkten Stößen oder Brechmittelabusus vermutet. CELSUS (25 v.Chr. bis 40 n.Chr.) nahm als Entstehungsursache reponibler Brüche eine Ruptur des Bauchfells durch Trauma oder Entzündung an[70].

Anhand anatomischer Studien an Affen formulierte GALEN (131-210 n.Chr.) die These, dass das zum Hoden ziehende Peritoneum eine präformierte Vorstülpung des Bauchfells sei. Später unterschied HELIDORUS im 2. Jahrhundert n.Chr. zwischen irreponiblen und reponiblen Hernien. GUY DE CHAULIAC (1361) gelang die präzise anatomische Beschreibung. Parallel wurde die Leistenhernie von VALLESCO DE TARANTA nicht mehr als Traumafolge, sondern als eigenständige Erkrankung des Bauchfelles mit einer anatomisch abnormen Gewebslücke angesehen. STROHMEYER (1559) differenzierte bereits die direkte und indirekte Leistenhernie, jedoch erst HEISTER (1724) beschrieb sie anatomisch richtig[70].

Im 17. Jahrhundert prägte PETIT den Begriff, dass der Bruch aufgrund seiner Größe das Heimatrecht im Bauchraum verloren hätte. Wenig später beschrieb LITTRE ein Meckel-Divertikel im Bruchsack. Der erhöhte intraabdominelle Druck wurde von RENERULIN (1721) und GANZ (1744) als Hauptursache der Hernienentstehung angesehen[70].

Erstbeschreiber wie GIMBERNATI (1793, Lig. lacunare), COOPER (1804, Lig. pubicum sup.; 1809, Fascia transversalis), HESSELBACH (1814, innerer Leistenring und 1816, muskelfreies Dreieck) und SCARPA (1814, Gleithernie) brachten im 19. Jahrhundert anatomische Klärung[70].

(15)

beschrieben. Phantasievoll waren auch Versuche mit Glüheisen, Tabakeinläufe oder die Gabe von Eisenspänen zur magnetischen Reposition. Noch heute kommen Bruchbänder zum Einsatz.

Abbildung 3: Bruchband

aus: Praktikum der Chirurgie; Nordmann, O.; Urban & Schwarzenberg Berlin 1941

Auffallend früh begannen operative Therapieversuche. Im Mittelalter praktizierten sogenannte „Bruchschneider“ bereits ambulante Operationen. Es erfolgte die Spaltung des Leistenringes und der Verschluss der Bruchpforte mittels Gold, Silber, Eisen oder auch Holz. Die postoperativen Folgen waren oft Infektion, Kastration, Darmgangrän oder Verblutung.

Erst mit der Einführung der Anästhesie und der Antisepsis und Asepsis wurden operative Eingriffe mit kalkulierbarem Risiko durchführbar.

Im späten 19. Jahrhundert wurden von MARCY (1871), STEELE (1874) und CZERNY (1877) Konzepte erarbeitet, die neben der Herniotomie auch einen Bruchpfortenverschluss mittels Schnürnaht vorsahen. Die Operationen wurden durch den geschlossenen Leistenkanal durchgeführt. LUCAS-CHAMPIONIÈRE (1881) spaltete die Externusaponeurose als erster Operateur[70].

Pionierarbeit leistete BASSINI (1890) mit der heute noch bekannten und verwendeten Methode der Leistenhernienreparation[4].

(16)

innere Behandlung könne nach Lage der Sache nicht in Frage kommen. Damals wurden für kindliche Hernien und allzu weit fortgeschrittene Fälle jedoch noch eine Bruchband- bzw. Tragbandage empfohlen.

Abbildung 4: Fortgeschrittener Leistenbruch

aus: Das ärztliche Volksbuch; Meng, Heinrich; Hippokrates-Verlag Stuttgart 1929

Abbildung 5: Versorgung mit Tragbandage

aus: Das ärztliche Volksbuch; Meng, Heinrich; Hippokrates-Verlag Stuttgart 1929

(17)

FERZLI 1992[16]/MCKERNAN 1993[50]) und transabdominell extraperitoneal (TAPP, SCHULTZ 1990[69])) entwickelt.

1.5.2. Reparationsprinzipien

Allgemein sei nochmals bei der Entstehung der Leistenbrüche zu erwähnen, dass einerseits bei den indirekten Leistenhernien eine Schwächung des physiologischen Sphinktermechanismus des inneren Leistenringes ursächlich ist. Andererseits ist bei den direkten Leistenhernien die Prädilektionsstelle das geschwächte muskelfreie Hesselbachsche Dreieck.

(18)

Die Nahttechniken unter Verwendung des ortständigen Gewebes werden in die Verfahren zur Stärkung der Vorder- und Hinterwand unterteilt.

Die nachfolgenden Verfahren dienen zur Stärkung der Vorderwand:

Verfahren nach GIRARD: dreischichtiger Bruchlückenverschluss vor dem Samenstrang. Erreichen einer festen Vorderwand durch Dopplung der Externusaponeurose sowie Fixation des M. obliquus internus und M. transversus abdominis an das Leistenband[20]. Verfahren nach HALSTED-FERGUSON: Anheftung des M. obliquus internus an das Leistenband vor dem Samenstrang. Bewährtes Verfahren in der Versorgung kindlicher Leistenhernien[15].

Die nachfolgenden Verfahren dienen zur Stärkung der Hinterwand:

Verfahren nach BASSINI: Fixation der dreifachen Schicht aus Fascia transversalis, M. transversus und M. obliquus internus an das Leistenband. Eine Lateralisation des inneren Leistenringes wird bezweckt[4].

Verfahren nach KIRSCHNER: zusätzlich zum Bassiniverfahren wird die Externusaponeurose zur Hinterwandverstärkung genutzt. Somit wird der Samenstrang subcutan verlagert[33].

Verfahren nach LOTHEISSEN: Fixation der dreifachen Schicht aus Fascia transversalis, M. transversus und M. obliquus internus an das Lig. pubicum superius (COOPER). Zusätzlich nach MCVAY kombiniert mit einem lat. Nahtabschluß, welcher den medialen Teil der Gefäßscheide packt („transition stitch“)[51].

Verfahren nach SHOULDICE: plastische Rekonstruktion der Fascia transversalis mit zweifacher Nahtreihe zur Dopplung. Anschließend folgt Fixation des M. transversus abdominis und des M. obliquus internus an das Leistenband mit einer zweifachen Nahtreihe[73].

(19)

Auch bei den Techniken unter Verwendung von alloplastischem Material wird unterschieden zwischen den anterioren und posterioren Verfahren.

Den anterioren Zugangsweg nutzen nachfolgende Verfahren:

Verfahren nach LICHTENSTEIN: offenes Einlegen eines Kunststoffnetzes unter die Externusaponeurose. Einfache Technik, in Lokalanästhesie durchführbar[1].

Verfahren mit RUTKOW-Plug: Verschluss der Bruchpforte mit einem doppelschirmartigen Netz im Sinne eines Stopfens[54].

Den posterioren Zugangsweg nutzen nachfolgende Verfahren:

Verfahren nach STOPPA: Über eine mediane Unterbauchinzision wird ein großes präperitoneales Netz zum Verschluss aller Bruchpforten eingebracht[75].

Verfahren nach WANTZ: Präperitonealer Zugang oberhalb des Leistenbandes und Platzierung eines großen Netzes unter der Faszia transversalis im präperitonealen Raum[82].

Laparoskopische intraperitoneale Onlay-Netzplastik (IPOM-Verfahren): transabdomineller Bruchpfortenverschluss mittels Netz ohne peritoneale Deckung. Die Fixierung erfolgt mittels Stapler-Klammern[68].

Transabdominelle präperitoneale Netzplastik (TAPP-Verfahren): endoskopischer Bruchpfortenverschluss mittels Netz (SCHULTZ 1990,[69]).

(20)

Die vor 10 Jahren in den USA von FERZLI[16] und MCKERNAN[50] eingeführte total extraperitoneale endoskopische Netzplastik (TEP) gehört mittlerweile zu den am häufigsten angewendeten Reparationsverfahren in Deutschland. Im Jahre 1999 wurden in Nordrhein 15,1 % der Leistenhernien mittels TEP versorgt. Damit war es das dritthäufigste Verfahren nach Shouldice und Lichtenstein, gefolgt von der TAPP-Reparation[39].

Die Operationstechnik der TEP im Bethesda-Krankenhaus Wuppertal wird wie folgt durchgeführt:

In Vollnarkose, Rückenlage, Desinfektion und steriler Abdeckung wird über eine Stichinzision in der unteren Nabelgrube nach Verdrängung des subcutanen Fettgewebes die Faszie der vorderen Rektusscheide dargestellt. Diese wird quer inzidiert und beide Rektusanteile auseinandergedrängt. Einlage des Optiktrokars (7 mm) und der 30°-Optik in den extraperitonealen Raum.

Unter Druck- und Volumenkontrolle Insufflation von CO2-Gas bis zu einem Maximaldruck von 12 mmHg und Erweiterung des präperitonealen Raumes durch Ablösen des Peritoneum parietale von der vorderen Bauchwand mittels stumpfer Dissektion nach distal bis zur Symphyse.

(21)

Abbildung 7: Präparation des ersten anatomischen Orientierungspunktes: Das Schambein

Auf halbem Wege zwischen Nabel und Symphyse wird dabei in der Medianlinie ein 5 mm-Arbeitstrokar in den präperitonealen Raum eingebracht. Über ihn erfolgt die weitere Präparation mit Fasszange bzw. Schere nach latero-caudal auf die operierende Seite zu mit Darstellung des Ligamentum Cooperi und der epigastrischen Gefäße.

Abbildung 8: Einführen eines Arbeitstrokares und Präparation

unter visueller Kontrolle aus: Hernien; Schumpelick, Volker;

Thieme-Verlag Stuttgart 2000

(22)

transversalis abgelöst und der Peritonealsack nach kranial weiter abpräpariert wird. Der Funiculus spermaticus wird freigelegt und in ihm erfolgt die Trennung zwischen Ductus deferens und den Testisgefäßen. Bei Patientinnen wird, entsprechend der Samenstranggebilde des Mannes das Ligamentum teres uteri allseitig mobilisiert.

Abbildung 9: Identifizierung und Präparation des Ductus deferens

Beim Vorliegen einer indirekten Hernie wird diese von den Samenstranggebilden abpräpariert und der Bruchsack reponiert oder fakultativ über eine Endoloop-Ligatur reseziert. Ein bestehendes Samenstranglipom wird obligat reseziert. Der Peritonealsack wird dorsokranial mobilisiert um Platz für das Netz zu schaffen und eine „Unterwanderung“ des Netzes zu verhindern.

Abbildung 10: Separation des peritonealen Umschlages beim indirekten Bruch

(23)

Abbildung 11: Darstellung der epigastrischen Gefäße

Einbringen eines 15 x 13 cm großen und der Länge nach bis zur Mitte inzidierten Polypropylen-Netzes,

Abbildung 12: Polypropylennetz vergrößert

das ventral der epigastrischen Gefäße mit dem Schlitz nach dorsal zu liegen kommt.

(24)

Abbildung 14: Positionierung des noch gerollten Netzes ventral der epigastrischen Gefäße

Nach Ausrollen der medianen und lateralen Lefze wird die laterale Lefze unter die Testisgefäße bzw. unter dem Ligamentum teres uteri nach medial durchgeschoben.

Bei optimaler Ausbreitung des Netzes sind sämtliche Bruchpforten gedeckt und der Schlitz durch Überlappung der beiden Lefzen (aufgrund der Krümmung des kleinen Beckens) verschlossen. Der kraniale Netzanteil wird durch die epigastrischen Gefäße an der vorderen Bauchdecke gehalten, so dass eine zusätzliche Fixierung mit Clips oder Ähnlichem entbehrlich ist.

Abbildung 15: Ideale Lage des eingebrachten Netzes

Zuletzt Kontrolle der präperitonealen Region auf Bluttrockenheit, ggf. bipolare Koagulation, fakultativ Einlage einer Redondrainage.

Abstellen der Gaszufuhr und Ablassen des Pneus unter optischer Kontrolle des Anlegens des Peritoneums parietale an das Netz.

(25)
(26)

2 . M A T E R I A L U N D M E T H O D E

2.1. DARSTELLUNG DES PATIENTENGUTES

Mit dieser Arbeit soll eine mittelfristige Analyse der Operationsergebnisse erfolgen. Zu diesem Zweck sind in die retrospektive Arbeit die ersten 200 Patienten des Jahres 1997, welche mittels TEP-Technik versorgt wurden, eingegangen.

(27)

2.2. METHODIK DER UNTERSUCHUNG

Der retrospektiven Aufarbeitung des Patientengutes wurden die vollständig vorliegenden Krankenakten zugrunde gelegt. Das Patientengut wurde bereits im Jahr 1999 durch eine Fragebogenaktion im Rahmen einer Promotionsarbeit von WIESNER untersucht[85]. Auf die damals erhobenen Daten wird in dieser Arbeit Bezug genommen.

Meine Untersuchung basiert auf einer erneuten Befragung ca. 4 Jahre nach der Hernienreparation im Jahr 2001 verbunden mit einer klinischen Nachuntersuchung im Jahr 2002.

2.2.1. Krankenakten

Anhand der Krankenakten der Patienten wurden die Grunddaten bereits durch WIESNER[85] erfasst. Aussagen über die Altersverteilung, Geschlechtsverhältnisse, Beschwerden der Patienten vor der Operation und Art sowie Seite der Leistenhernien konnten getroffen werden. Die Schwere der Begleiterkrankungen wurde in Anlehnung an die ASA-Klassifkation (American Society of Anesthesiologists) erfasst. Außerdem entnahmen wir prädisponierende Faktoren zur Entstehung einer Leistenhernie und wesentliche Voroperationen im Operationsgebiet den Akten. Überdies erhoben wir den intra- und postoperativen Verlauf besonders bezüglich der Komplikationen und des Schmerzmittelverbrauches. Ebenfalls wurde die stationäre Aufenthaltsdauer aufgezeichnet.

2.2.2. Patientenfragebögen und klinische Nachuntersuchung 1999

(28)

2.2.3. Patientenfragebögen

(29)

PATIENTENFRAGEBOGEN ZUR ENDOSKOPISCHEN LEISTENBRUCHOPERATION

Name, Vorname: Geb.-Datum:

Anschrift: Tel.-Nr.:

1. Mussten Sie nach der Operation wegen erneuter oder anhaltender Beschwerden ein Krankenhaus aufsuchen? ja nein falls ja: wann?

wo? weshalb?

2. Wurde eine erneute Leistenbruchoperation durchgeführt? ja nein falls ja: wann?

wo?

3. Sind Sie jetzt beschwerdefrei? ja nein 4. Haben Sie Schmerzen in der Leistengegend? ja nein

falls ja: seit wann?

bei bestimmten Aktivitäten?

5. Haben Sie Gefühlsstörungen in der Leistengegend? ja nein 6. Haben Sie ein „Fremdkörpergefühl“ in der Leistengegend? ja nein 7. Haben Sie andere Beschwerden seit der Operation? ja nein

falls ja: welche?

8. Sind Sie weiterhin berufstätig? ja nein 9. Sind Sie mit dem Ergebnis der Operation zufrieden? sehr zufrieden

zufrieden nicht zufrieden

(30)

2.2.4. Klinische Nachuntersuchung

(31)

PATIENTENUNTERSUCHUNG NACH ENDOSKOPISCHER

LEISTENBRUCHOPERATION

Name, Vorname: Geb.-Datum:

Anschrift: Tel.-Nr.:

1. Operationsdatum: 2. Untersuchungsdatum:

3. Postoperative Zeitspanne: Monate

4. Operierte Seite: links rechts bds. Rezidiv-OP indirekt direkt Untersuchungsergebnisse 5. Schmerzen? belastungsabhängig? seit wann? Beschreibung: 6. Sensibilitätsstörungen? Hypästhesie? Neuralgie? 7. Fremdkörpergefühl? ja nein 8. Rezidiv? ja nein

9. Hodenbefund? Cremasterreflex o.B.? ja nein

Hodenatrophie? ja nein

Dopplersonographie o.B.? ja nein

Diagnose:

(32)

2.3. KASUISTIKEN

(33)

2.4. STATISTISCHE METHODE

Im Ergebnisteil werden die erhobenen Daten deskriptiv in Diagrammen, Tabellen und charakteristischen Kenngrößen aufgeführt.

2.5. HARDWARE UND SOFTWAREPROGRAMME

Die Arbeit ist ausschließlich auf IBM-kompatiblen Personalcomputern der Pentium III-Generation(Fujitsu/Siemens) geschrieben. Die vorhandenen Bilder sind teilweise mittels Scanner(Mustek) oder mit einer digitalen Kamera(Storz) hergestellt. Der Ausdruck erfolgte auf einem Tintenstrahldrucker(Hewlett Packard).

(34)

3 . E R G E B N I S S E

In unserer chirurgischen Abteilung wird die TEP seit 1995 angewandt. In den Jahren 1997–2001 versorgten wir folgende Leistenhernien:

Tabelle 1: Leistenbruchstatistik Bethesda Krankenhaus Wuppertal

Jahr Patienten (n=) Leistenhernien (n=) davon TEP (n=) davon Konversionen (n=) Konventionelle Versorgung (bzw. Lichtenstein) (n=) 1997 365 429 331 14 84 1998 358 459 417 2 40 1999 330 398 361 0 37 2000 489 580 518 3 62 2001 377 460 404 2 56

(35)

3.1. PATIENTEN

3.1.1. Patientengut (aus WIESNER[85])

Für die vorliegende Untersuchung wurden die ersten 200 Patienten, die mit einer TEP versorgt wurden, untersucht. Bei den Patienten handelte es sich um 92 % Männer und 8 % Frauen.

Das Alter der Patienten zum Operationszeitpunkt lag zwischen 20 und 90 Jahren und verteilte sich wie nachfolgend graphisch dargestellt. Im Rahmen der Befragung und Nachuntersuchung wurden wir über den Tod von 4 Patienten informiert.

1 15 19 25 63 43 25 9 0 10 20 30 40 50 60 70 Patienten 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80 Alter

(36)

Die Risiken der Patienten werden anschließend pragmatisch unterteilt in allgemeine Risiken, hernienprädisponierende Faktoren und spezielle, TEP-Operationstechnik beeinflussende Voreingriffe.

Bei der Beurteilung der allgemeinen Risiken greifen wir zurück auf die Einteilung zur perioperativen Risikoabschätzung aufgestellt von der American Society of Anesthesiologists (ASA-Klassifikation). Daraus ergibt sich die nachfolgende Verteilung des Risikoprofils: 52 39 9 0 10 20 30 40 50 60 Prozent gesunder Patient -ASA I-leicht kranker Patient -ASA II-

schwererkrankter Patient-ASA

III-Abbildung 19: Risikoprofil der Patienten

(37)
(38)

3.1.2. Hernientypisierung (aus WIESNER[85])

Bei den präoperativ genannten Beschwerden der Patienten wurden Schwellung, Schmerzen und vereinzelt auch Sensibilitätsstörungen angegeben.

193 172 3 0 50 100 150 200 Patienten

Schwellung Schmerzen Sensibilitätsstörung

Abbildung 20: Beschwerden vor der Operation

Die Seitenverteilung der Hernien zeigte eine insgesamt fast gleichmäßige Verteilung der Hernien mit einer leicht rechtslastigen Gesamtzahl. 52 % (126 Hernien) rechtsseitig zu 48 % (116 Hernien) linksseitig.

Bei den Rezidivhernien fanden sich 25 (59,5 %) rechtsseitige, 12 (28,5) linksseitige und 5 (12 %) beidseitige Leistenhernien.

Es handelte es sich bei fast 4/

5 der Patienten um primäre Leistenhernien.

(39)

195 47 242 0 50 100 150 200 250 Anzahl Primärhernien 81 % Rezidivhernien 19 % Leistenhernien gesamt 100 % Abbildung 21: Primär-/Rezidivhernienverhältnis

Es wurden 154 indirekte, 63 direkte, 24 kombinierte und eine Skrotalhernie operativ versorgt. 63,5 26 10 0,5 0 10 20 30 40 50 60 70 Prozent

Indirekte LH Direkte LH Kombinierte LH

Skrotalhernie

LH=Leistenhernien

Abbildung 22: Hernientypenverteilung

(40)

3.2. SICHERHEIT UND KOMPLIKATIONEN DER TEP

Im Jahr 1997 wurden von Januar bis August die Leistenhernien von 200 Patienten mittels total extraperitonealer endoskopischer Netzplastik versorgt. Alle Patienten erhielten ein 15x13 cm großes Polypropylen-Netz, welches mittig zur Hälfte geschlitzt war. In diesem Zeitraum wurden 49 Leistenbrüche offen-konventionell versorgt. Als Gründe für die offene Versorgung sind die Kontraindikationen und der Patientenwunsch zu nennen.

3.2.1. Operationsdauer (aus WIESNER[85])

Die Dauer der Operation variierte zwischen 20 und 180 Minuten. Der Maximalwert von 180 Minuten war in einem Fall der Konversionen aufgetreten. Die Eingriffe wurden ausschließlich von Fachärzten durchgeführt. Fast 90 % der Operationen wurden von 3 Operateuren durchgeführt. Ansonsten ergaben sich die nachfolgenden Werte:

Tabelle 2: Operationsdauer

Operationsdauer

In Minuten Minimum Mittelwert Maximum

Einseitige LH 20 52,5 110

(41)

3.2.2. Intraoperative Komplikationen (aus WIESNER[85])

Die Operationen wurden ausnahmslos in Vollnarkose durchgeführt. Es gab keine intraoperativen bzw. narkosebedingten Komplikationen.

3.2.3. Konversionen (aus WIESNER[85])

Drei der 200 Patienten wurden wegen starker Verwachsungen nach Appendektomie (2, Anzahl) und eines peritonealen Lecks (1)

Abbildung 23: Peritoneales Leck

(42)

3.2.4. Postoperative Komplikationen (aus WIESNER[85])

Bei zwei der Patienten stellten sich allgemeine Komplikationen ein. Sie entwickelten kardiale Beschwerden wie Angina pectoris und Herzrhythmusstörungen (supraventrikuläre Tachykardie). Damit bestand insgesamt eine allgemeine Komplikationsrate von 1 %.

Neben den allgemeinen Komplikationen fanden sich eine Reihe von lokalen Komplikationen. Die Komplikationen reichten in ihrer Häufigkeit absteigend von Skrotal-(12, Anzahl) und Leistenhämatomen(3), über Leistenserome(5), Harnverhalt(2), Läsion des N. cutaneus femoris lateralis(2) bis zu Hämatomen an der Bauchwand(1), Nabel(1) und Samenstrang(1), Nachblutung an der Trokareinstichstelle(1) und zur Funikulitis(1). Eine Patientin erlitt eine extraperitoneale Harnblasenverletzung mit begleitender Peritonitis. Einer der Patienten mit einem Serom wurde punktiert. Die Harnverhalte traten bei Patienten mit benigner Prostatahyperplasie auf. Die lokale Komplikationsrate lag somit bei 14 %.

Beide Komplikationsgruppen zusammen ergaben ein Rate von 14 % (entspricht 28 Patienten).

Die Problemfälle der Konversionen bzw. der Inkarzeration verliefen glatt.

3.2.5. Spätere Komplikationen im Jahr 1999 (aus WIESNER[85])

(43)

3.2.6. Spätere Beschwerden im Jahr 2001

Die Rückantwort der 200 Patienten auf die Fragebogenaktion betrug 69,5 %. Es antworteten somit 139 Patienten.

Von den Patienten gaben 121 (87,1 %) an, beschwerdefrei zu sein. 16 (11,5 %) klagten über Beschwerden. Die verbleibenden 2 Patienten (1,4 %) verstarben in den letzten Jahren.

Unser Krankenhaus suchten 6 Patienten (4,3 %) wegen erneuter Beschwerden auf. Leistenschmerzen wurden von 19 Patienten (13,7 %) angegeben. Bei drei Patienten waren diese jedoch so gering, dass sie sich selbst als beschwerdefrei einstuften. Gefühlsstörungen wurden von 14 Patienten (10,1 %) berichtet. Insbesondere ein Fremdkörpergefühl bestand bei 4 Patienten (2,9 %). Weitere Beschwerden wie druckempfindliche Hoden, starke Erektionsbeschwerden, Bein- oder Darmschmerzen wurden von 5 Patienten (3,6 %) angeführt.

Tabelle 3: Fragebogen 2001

Patientenanzahl Prozentualer Anteil

(44)

Nach Auswertung der Fragebögen fanden sich 16 von 139 Patienten, welche sich nicht als beschwerdefrei einordneten. Deshalb fragten wir telefonisch nach und boten eine Nachuntersuchung in unserer chirurgischen Ambulanz an. Diese Möglichkeit wurde von 9 Patienten (56 %) gewünscht. Die restlichen Patienten lehnten mit der Begründung ab, die Beschwerden seien entweder zu gering oder zu den vorherigen Jahren unverändert.

3.2.7. Spätere Beschwerden im Jahr 2002

Im März 2002 stellten sich nach erneuter Aufforderung 108 von 198 (bei der Befragung 2001 den Tod zweier Patienten festgestellt) angeschriebenen Patienten zur Nachuntersuchung vor. Über den Tod zweier weiterer Patienten wurden wir informiert. Von den 16 oben erwähnten beschwerdeklagenden Patienten wurde 15 nachuntersucht, der sechzehnte Patient war verstorben. Die übrigen Patienten konnten trotz telefonischer Nachfrage nicht nachuntersucht bzw. erreicht werden. Kein Patient, welcher bei der Befragung 2001 nicht geantwortet hatte, stellte sich bei der Nachuntersuchung vor.

(45)

Patient lokal Muskelkater an. Ein weiterer Patient erinnerte sich 1 Jahr lang nach der Operation Schmerzen gehabt zu haben und nun beschwerdefrei zu sein. Außerdem wurde lokal über Narbenschmerzen, am ehesten in Sinne eines Narbengranuloms nach vorheriger offener Versorgung geklagt.

Bezugnehmend auf Sensibilitätsstörungen klagten acht Patienten. Ein Patient gab lokale Missempfindungen an. Ein weiterer hatte Kribbelparästhesien im Versorgungsgebiet des N. cutaneus femoris lateralis. Einen tauben Oberschenkel innenseitig gab ein Patient an, welcher im November 2001 an der Prostata operiert wurde. Erektionsbeschwerden äußerte ein Patient und ebenfalls ein weiterer Patient, der vor der Leistenhernien-Operation eine Prostata-Leistenhernien-Operation hatte. Die Patienten mit lumboischialgiformen Beschwerden wurden bereits bei den lokalen Beschwerden erwähnt.

Fremdkörpergefühle vermutete ein Patient anfänglich, welcher nun beschwerdefrei ist. Außerdem gab der Patient mit 9-facher Hüft-Totalendoprothesen-Revision Fremdkörpergefühle an, die nach eigenen Angaben jedoch eher durchs Hüftgelenk bedingt seien.

Bei keinem der nachuntersuchten Patienten bestand der Anhalt für ein Rezidiv. Auf der Gegenseite konnten wir jedoch bei 5 Patienten einen Hustenanprall feststellen. Drei weitere hatten einen Bruch auf der Gegenseite entwickelt. Zwei Patienten versorgten wir nach Feststellung des Bruches. Der letzte Patient wollte sich in naher Zukunft operieren lassen.

(46)

In der nachfolgenden Tabelle sind die Nachuntersuchungsergebnisse aufgeführt:

Tabelle 4: Nachuntersuchung 2002

Patientenanzahl Prozentualer Anteil

(47)

3.3. PATIENTENKOMFORT / ZUFRIEDENHEIT

3.3.1. Postoperativer Schmerzmittelverbrauch (aus WIESNER[85])

Im postoperativen Verlauf zeigte sich ein sehr geringer Verbrauch an peripher und zentral wirksamen Schmerzmitteln. Die postoperative Schmerzdauer ergab als Median-Wert 2 Tage.

3.3.2. Aufenthaltsdauer (aus WIESNER[85])

Die mittlere Dauer des stationären Aufenthaltes betrug 5,98 Tage. Der Median-Wert ergab 5 Tage.

3.3.3. Arbeitsfähigkeit

Die postoperative Arbeitsunfähigkeit betrug als Median-Wert 12 Tage[85]. Von den Patienten waren 55,4 % noch im Jahre 2001 berufstätig.

3.3.4. Fragebogen im Jahr 1999 (aus WIESNER[85])

(48)

3.3.5. Fragebogen im Jahr 2001

Fast 4 Jahre nach der durchgeführten Leistenhernienreparation wurden erneut dieselben 200 Patienten im Rahmen dieser retrospektiven Studie befragt nach ihrer Zufriedenheit, ihren Beschwerden und dem Auftreten eines Rezidives. Es bestand eine Rücklaufquote von 69,5 % (139 Patienten). Zwei Patienten (1,4 %) waren in den letzten Jahren verstorben.

Die Patienten wurden explizit nach ihrer Zufriedenheit befragt. Die Antworten waren wie folgt: 73,4 23 2,2 0 20 40 60 80 Prozent

sehr zufrieden zufrieden nicht zufrieden

(49)

3.3.6. Klinische Nachuntersuchung 2002

Der Patientenkomfort und der Operationserfolg wurde zusätzlich im Rahmen der Nachuntersuchung von 108 Patienten erhoben. Das Ergebnis ist folgend graphisch dargestellt: 63 37 0 20 40 60 80 Prozent Beschwerdefrei Beschwerden Abbildung 25: Beschwerdefreiheit 3.4. REZIDIVE

Bei keinem der Patienten ist es zu einem Rezidiv gekommen.

3.5. KASUISTIKEN

(50)

Kasuistik I: Ein 62-Jähriger Patient stellt sich 2 Jahre nach TEP-Versorgung erneut in unser Klinik vor. Damals wurde ein indirektes Leistenhernienrezidiv nach vorheriger offener Versorgung operiert.

Er gab Schmerzen und eine erneute Schwellung an.

Das operative Konzept sah eine laparoskopische Bruchsuche und anschließende extraperitoneale Versorgung vor. Intraoperativ stellte sich jedoch kein Bruch dar. Die endoskopische extraperitoneale Exploration musste nach langer mühevoller Präparation abgebrochen werden und es wurde konvertiert. Offen stellte sich als vermeintlicher Bruch ein verbliebenes Samenstranglipom dar, im Sinne eines Pseudorezidives. Abschließend wurde eine Reparation nach Lichtenstein durchgeführt.

Kasuistik II: Ein 72-jähriger Patient wurde 3 Jahre zuvor in unserer Abteilung mit einer großen direkten Leistenhernie durch eine TEP versorgt. Postoperativ zeigte sich ein punktionswürdiges Hämatom.

Bei der Wiedervorstellung gab der Patient eine seit einem Vierteljahr bestehende Schwellung an.

Als Operationskonzept sollte zunächst laparoskopiert und anschließend eine TAPP-Versorgung durchgeführt werden. Bei der Laparoskopie zeigte sich eine große Bruchpforte medial des zu erkennenden Polypropylennetzes. Es folgte die Inzision des Peritoneums, die Reposition des Bruches und der prolabierten medialen Lefze des Polypropylennetzes. Nach Separation des Samenleiters, der Hodengefäße und Resektion der medialen Netzlefze wird ein Vypro-II-Netz bruchpforteüberlappend platziert.

(51)

Kasuistik III: Ein 60-jähriger Patient wurde 7 Monate zuvor in unserer Abteilung bei einem indirekten Leistenhernienrezidiv mittels TEP versorgt. Eine Shouldiceversorgung war primär vor Jahren erfolgt.

Jetzt klagte der Patient über eine seit einem Monat bestehende Schwellung. Als Operationskonzept wurde eine direkte Versorgung nach Lichtenstein geplant und durchgeführt. Nach Lösung ausgeprägter Verwachsungen sowohl anterior durch die Shouldiceversorgung, als auch durch die posteriore TEP stellte sich ein laterales Rezidiv dar. Ein Vypro-II-Netz wurde nach Lichtenstein anmodelliert.

Postoperativ klagte der Patient über eine Irritation des N. cutaneus femoris lateralis. Außerdem entwickelte er ein Skrotum- und Penishämatom.

Kasuistik IV: Ein 75-jähriger Patienten wurde elektiv zur Versorgung eines Leistenhernienrezidives nach vorheriger offener Versorgung und offener Appendektomie aufgenommen.

Das Operationskonzept sah eine Leistenhernienreparation mittels TEP vor. Die TEP wurde intraoperativ problemlos, trotz einiger Verwachsungen des Peritoneums mit der Bauchwand im Bereich der Appendektomienarbe, durchgeführt.

Am ersten Tag nach der Operation klagte der Patient über Beschwerden im Operationsgebiet. Die nicht außergewöhnlichen Beschwerden wurden symptomatisch behandelt. Fieberschübe und eine Flankenrötung stellten sich am zweiten postoperativem Tag ein. Das daraufhin durchgeführte Computertomogramm des Abdomens mit oraler Kontrastmittelgabe stellte eine extraperitoneale Perforation mit Austritt des oral applizierten Kontrastmittels dar. Außerdem befand sich Darminhalt und Gas retroperitoneal entlang des M. ileopsoas.

(52)

zur Laparotomie. Es fand sich eine punktförmige Dünndarmeröffnung im Bereich der Appendektomienarbe. Die Verletzung muss beim Ablösen des Peritoneum bzw. Dünndarmes von der Bauchwand entstanden sein. Das zur Bruchversorgung eingebrachte Netz wurde entfernt. Nach ausgiebiger Spülung und Drainierung wurde ein „second-look“ festgelegt. Hier zeigten sich intraabdominell saubere Verhältnisse. Prä- und retroperitoneal bestehende Verschmutzungen wurden gesäubert und drainiert. Die Infektion breitete sich extraperitoneal bis in den Oberschenkel aus. Es bestand ein entzündlich bedingtes beginnendes Kompartmentsyndrom des Oberschenkels. Die Drainagen wurden über die mediane Unterbauchlaparotomiewunde, die Flanke und die Oberschenkelinnenseite ausgeleitet.

Bei bestehender Sepsis war der Patient zweiwöchig intensivpflichtig geworden. Unter Biogramm angepasster Antibiose und lokaler Behandung konnte die Sepsis therapiert werden. Anschließend wurden über achtwöchigen, mehrfach täglichen Spülungen sowie temporären Vacusealverbänden saubere Wundverhältnisse und abschließend ein Wundverschluss erreicht.

Das ursprüngliche Leistenbruchrezidiv hatte sich durch entzündlichen Verwachsungen selbst verklebt.

(53)

4 . D I S K U S S I O N

In der vorliegenden retrospektiven Studie werden Rückschlüsse auf die eigenen Operationsergebnisse von 200 Patienten gezogen, welche vor 4 ½ bis 5 Jahren in unserem Krankenhaus an einem ein- bzw. beidseitigen Leistenbruch operiert worden sind. Aufgrund zahlreicher Veröffentlichungen zu der Operationsmethode der total extraperitonealen endoskopischen Hernioplastik und mit unterschiedlichen Bewertungen, entschieden wir uns zu dieser mittelfristigen Analyse.

Außerdem werden spezielle Fälle der TEP des Gesamtkrankengutes diskutiert.

4.1. PATIENTEN 4.1.1. Patientengut

Unsere Patienten hatten zum Zeitpunkt der Operation ein Alter zwischen 20 und 90 Jahren. Das mittlere Alter lag bei 56 Jahren. Die Aufarbeitung von 34 Studien durch die EU Hernia Trialists Collaboration 2000[11] zeigte ein mittleres Alter zwischen 38,7 bis 67,5 Jahren. Ein vergleichbares Patientengut hatte KALD 1997[29]. Die untere Altersgrenze dieser Methode wird von anderen Autoren bei minimal 15 Jahren beschrieben[48]. Bei uns wurde 1997 das minimale Alter mit 20 Jahren bei schwerwiegenden Hernien und Rezidivhernien festgelegt. Mittlerweile tendieren wir zu einer offenen Versorgung nach Shouldice bei Patienten unter 30 Jahren. Ausnahmen sind Frauen im gebärfähigen Alter, da bei Ihnen Probleme in der Schwangerschaft denkbar sind. Das implantierte Netz könnte eine eingeschränkte Biomechanik der Bauchwand verursachen.

(54)

lohnend und vom Patienten gewünscht. Eine zusätzliche Steigerung der Pflegebedürftigkeit wurde nicht beobachtet[22].

WIESNER[85] teilte unsere Patienten sinnvoll und übersichtlich nach ihren Vorerkrankungen ein in Anlehnung an die ASA-Klassifikation (American Society of Anaethesiologists) in drei Stufen der Schwere der Vorerkrankungen. Auf die vierte Stufe der inaktivierenden Allgemeinerkrankungen und ständigen Lebensbedrohung wurde verzichtet, da die Patienten prinzipiell nicht für eine Operation geeignet sind. Die folgende Verteilung entstand: über die Hälfte der Patienten (52 %) wurden als gesund eingestuft. Der zweite große Anteil (39 %) wies leichte allgemeine Erkrankungen auf. Nur ein geringer Anteil (9 %) hatte schwerwiegende Erkrankungen.

Unter den Patienten fanden sich 92 % Männer und nur 8 % Frauen. Eine ähnliche Verteilung der Geschlechter beschrieben COHEN[10], HOURLAY[28] und LIEM[45].

4.1.2. Hernientypisierung

Klinisch traten die Leistenhernien mit Schwellung (95 %), Schmerzen (86 %) und im kleinen Maße mit Sensibilitätsstörungen (1,5 %) in Erscheinung. Auch LIEM [45] schrieb, dass 94 % der Patienten seines Kollektives Schwellungen und 83 % Schmerzen angegeben hätten.

Mit seitengleicher Berücksichtigung der beidseitigen Hernien fanden sich 81 % Primär- und 19 % Rezidivhernien. Im Vergleich zu den landesweit (Nordrhein) versorgten Rezidivhernien im Jahr 1997 von 14,1 % fanden sich in unserer Studie deutlich mehr[39]. Die von FELIX [13] erhobene Multicenterstudie zeigte auch eine geringere Anzahl an Rezidiven mit 86 % primären und 14 % Rezidivhernien. Ursächlich ist sicherlich die in unserem Haus überdurchschnittliche Quote an Leistenbruchversorgungen. Bei den Patienten fand sich eine fast ausgeglichene Seitenverteilung mit 52 % rechts- und 48 % linksseitigen Leistenhernien. Das konnte FERZLI ebenfalls, diesmal jedoch zu Gunsten der linksseitigen Hernien (54 %), feststellen[17].

(55)
(56)

4.2. SICHERHEIT UND KOMPLIKATIONEN DER TEP

Das Verfahren der total extraperitonealen endoskopischen Hernioplastik wurde von FERZLI 1992 und MCKERNAN 1993 in den USA eingeführt. Es etablierte sich weltweit neben den üblichen Leistenhernienreparationsverfahren. Kurz vorher wurde von SCHULTZ 1990 bereits extraperitoneal endoskopisch ein Netz platziert, jedoch über den transabdominellen Zugang (TAPP-Technik[19]). Netze finden seit Jahrzehnten in der Hernienversorgung ihren Einsatz, allerdings erst durch die offene Lichtensteinreparation[1] und durch die Etablierung der endoskopischen Verfahren haben sie sich auf breiter Front durchgesetzt. Selten verwendet wird die IPOM-Technik[68].

4.2.1. Indikationen

(57)

4.2.2. Kontraindikationen

Die TEP sollte nicht in der Wachstums- und Entwicklungsphase (<20 Jahre) angewendet werden. Außerdem nicht bei Patientinnen mit Kinderwunsch bzw. im gebärfähigen Alter. Inkarzerierte Brüche mit bereits bestehenden peritonitischen Zeichen oder begleitenden Infekten der Bauchwand sind primär offen anzugehen. Die Notwendigkeit einer allgemeinen Anästhesie (Vollnarkose) bildet die Kontraindikation bei Patienten mit schweren allgemeinen Erkrankungen (die eine Vollnarkose verbieten). Es besteht die Möglichkeit der Durchführung der TEP in Lokal-/Regionalanästhesie[18], jedoch ist diese ganz selten notwendig. Allgemeine Erkrankungen, insbesondere kardiopulmonale Schwächen, sind auch unter Berücksichtigung der erhöhten CO2-Absorption und der konsekutiv höheren Belastung zur Elimination des Kohlendioxids zu erwähnen[76] und bilden deshalb eine relative Kontraindikation. Im Untersuchungszeitraum wurden ca. 1/5 (49 Patienten) unserer Hernienpatienten konventionell operiert.

4.2.3. Vorteile der TEP

Der hervorragende Vorteil der Methode ist die geringe Rezidivrate. Studien mit kleinen Fallzahlen(n=105 bzw. 92) wiesen sogar keine Rezidive auf[10,17]. Auch in unserer Studie zeigten sich keine Rezidive, allerdings sind uns rückblickend auf das Gesamtkrankengut von fast 2000 versorgten Patienten in den Jahren 1995 bis 2001 mindestens 3 Rezidive bekannt. Vorteilhaft ist die Möglichkeit der Inspektion der Gegenseite bei indifferentem klinischem Befund mit geringem Mehraufwand[65]. Bei Verständnis des anatomischen Aufbaues der Rumpfwand ist das Verfahren als sicher beschrieben[30]. Ausdruck dafür sind die geringen schwerwiegenden Komplikation[29]. Im direktem Vergleich zur der TAPP-Technik spricht für die TEP ein nicht erhöhter intraabdomineller Druck. Der extraperitoneal erhöhte Druck führt deshalb nicht zu einer Beeinflussung des venösen Flows in den Femoralvenen und damit zu keinem erhöhten thromboembolischen Risiko[56].

(58)

Präparation andere Nerven, wie zum Beispiel den N. cutaneus femoris lateralis, verletzen kann.

Abschließend sind die Kosten und Lebensqualität der Verfahren anzusprechen. Der direkte Vergleich zwischen offenem und endoskopischem Verfahren fällt zu Gunsten der offenen Verfahren aus. Eine deutliche Minderung der Kosten kann durch den Verzicht auf eine Ballondissektion[12] und auf den Gebrauch von wiederverwendbaren Instrumenten[47] erbracht werden. Dies wird in unserem Haus seit Jahren standardisiert durchgeführt. Die schwedische Arbeitsgruppe um BRINGMAN zeigt auf, dass gerade während der Lernphase der Gebrauch eines Ballons Vorteile zur Vermeidung von Komplikationen genutzt werden kann[7]. Nimmt man nun nicht die direkten, sondern die indirekten Kosten zum Vergleich unter Berücksichtigung der Lebensqualität (geringere Schmerzen) in der Erholungsphase, ein früherer Arbeitsbeginn und die Verminderung möglicher Rezidive, so ist die Versorgung unter volkswirtschaftlicher Perspektive günstiger und effektiver laut LIEM[44]. Auch LORENZ verglich die TEP/TAPP mit offenen Verfahren und beschrieb bei der virtuellen Rechnung eine Differenz der Kosten eines stationären Aufenthaltes zugunsten der offenen Verfahren und unter Berücksichtigung der früheren Rückkehr zur Arbeit zugunsten der laparoskopischen Techniken[46].

4.2.4. Technik

Die total extraperitoneale endoskopische Hernioplastik ist ein anspruchsvolles Operationsverfahren[23], welches ein komplexes Verständnis der Anatomie der Leistenregion verlangt[61]. Insbesondere muss das dreidimensionale Vorstellungsvermögen bei zweidimensionaler Monitorpräsentation vorhanden und geschult sein. Dies bedingt, dass der Operateur bereits eine ausreichende Erfahrung in der Endoskopie/Laparoskopie gesammelt haben sollte[47]. Trotz, oder besser, gerade deshalb wird die endoskopische Leistenhernienreparation von einigen Chirurgen als Ausbildungsoperation verstanden[42]. In unserem Haus wird die TEP auch von fortgeschritten Assistenzärzten in der Weiterbildung mit endoskopischer Erfahrung durchgeführt.

(59)

kann nun die Präparation erfolgen. Diese ist vom Prinzip her schwierig, weil zunächst keine Übersicht besteht und ein Raum erst geschaffen werden muss[28]. Anatomische Landmarken wie das Schambein und die epigastrischen Gefäße müssen erst präparatorisch dargestellt werden.

Die Größe des Netzes von 15 x 13 cm wurde nach anfänglicher Verwendung von kleineren Netzen bewusst gewählt. Sie ermöglicht einen weitüberlappenden Verschluss der Bruchpforte. COHEN wählte auch dieselbe Netzgröße [10], da zu klein gewählte Netze Rezidive verursachen können[13].

Das eingebrachte Netz dient zum Ersatz der insuffizienten Transversalisfaszie und kann so optimal dem abdominellen Druck entgegenwirken[61]. Der innere Leistenring wird durch eine Schlitzung des Netzes rekonstruiert. KALD und LORENZ wählten auch die Schlitzung des Netzes[29,46]. Einige Chirurgen verzichten auf die Schlitzung zur Vermeidung einer Samenstrangkompression mit möglicher nachfolgender Hodenschwellung oder eines Diskomforts des Patienten durch Hodenschmerzen[77,79]. Für die von uns durchgeführte Schlitzung des Netzes spricht eine Vermeidung einer Dislokation und die Schaffung eines neuen inneren Leistenringes. Dadurch ist eine weitere Fixierung nicht erforderlich[17,74]. Hauptsächlich wird das Netz durch den intraabdominellen Anpressdruck gehalten. Die Überlappung des Netzes an der geschlitzten Seite erlaubt eine anatomiegerechte Platzierung über dem Relief der Beckenregion.

Der Verzicht auf Fixierungsklammern oder -nähte senkt mögliche Nervenirritationen[31,74].

(60)

4.2.5. Komplikationen

Die operative Versorgung von Leistenbrüchen weist, wie alle Operationen, Komplikationen auf. Neben dem in der Literatur beschriebenem Exitus letalis sind selten Komplikationen wie Verletzungen an Gefäßen, Nerven, Ductus deferens, Harnblase, Darm und Adnexen möglich. Als weitere frühe Komplikationen sind Nachblutungen, Harnverhalt, Infekte (lokal oder auch Hodenentzündungen), Kot- und Urinfisteln und Rezidive möglich[19,25,29,53,55].

Narkosebedingte Komplikationen zeigten sich nicht in unserem Patientengut. Die Studie von FELIX[13] wies auch besonders auf diesen Sachverhalt hin. Eine zwanghafte Überlegenheit der Durchführung der Operation in Lokalanästhesie ist insofern zu überdenken.

Postoperativ fanden wir allgemeine zu 1 % und lokale Komplikationen zu 14 %. Ähnliche Ergebnisse hatte COHEN mit 16,1 %, großteils Minorkomplikationen[10]. KHOURY beschrieb 1,3 % intraoperative und 13 % postoperative Komplikationen[32]. Bei der TAPP gibt GERBER in seiner Studie 13 % Komplikationen an[19].

In unserer nachuntersuchten Gruppe fanden sich zwei Patienten mit Neuralgien des N. cutaneus femoris lateralis nach 2 Jahren und noch ein Patient mit einer Neuralgie nach 5 Jahren. In der Literatur wird neben der Präparation vor allem auch das Platzieren von Klammern oberhalb des Tractus iliopubicus und lateral der Spina iliaca anterior superior („triangle of pain“) als mögliche Ursache der Nervenverletzung angenommen[64].

Zwischen den postoperativ aufgetretenen Komplikationen und den Vorerkrankungen(p=0,006) sowie dem Alter(p=0,016) konnte WIESNER[85] eine signifikante Korrelation festestellen. VELASCO[80] und FELIX[13] bestätigten dies nicht.

(61)

anderen Studien nicht verglichen[11,66,77]. Lediglich HERNANDEZ-RICHTER erwähnt den Tod zweier Patienten seiner Studie ursächlich durch vorbestehende kardiale Erkrankungen, welche zum Herzinfarkt postoperativ führten[26].

Eine Patientin der Studie musste wegen einer intraoperativ übersehenen Harnblasenverletzung nach zwei Tagen laparotomiert werden. Die Verletzung heilte folgenlos aus. Andere Studien beschrieben ebenfalls seltene Verletzungen der Harnblase[25,66,77].

Eine Einzelfallbeschreibung[53] wies auf eine Entstehung einer Dünndarmhautfistel bedingt durch eine chronische Erosion des Ileums durch ein Netz hin.

Studien über signifikante Komplikationen der laparoskopischen Verfahren zeigten, dass letztere nach Erlangen einer ausreichenden Erfahrung mit den Methoden komplikationsarm sind. Bei über tausend Hernienversorgungen fanden sich 2,7 % signifikante Komplikationen mit Trokarhernien und –blutungen sowie Verletzungen der inneren Organe. Das Risiko wurde geringfügig kleiner bei der TEP als bei der TAPP eingeschätzt[14,29]. Die Möglichkeit einer intraabdominellen Verwachsung besteht bei der TAPP-Technik[72]. Über ein peritoneales Leck kann jedoch auch bei der TEP eine Verwachsung bedingt sein.

Jedoch zeigte ein Tierversuch mit Ratten, denen ein Netz präperitoneal eingelegt wurde, ein Risiko für intraabdominelle Adhäsionen nach Dissektion des Peritoneums von der Bauchdecke. Ursächlich wurde eine Devaskularisierung des Peritoneums vermutet[23]. Bei der Verwendung von Kunststoffnetzen findet sich im Vergleich zur netzlosen Reparation ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Seromen[66]. In unserer Gruppe zeigten sich postoperativ fünf Serome. Eines musste nachfolgend punktiert werden.

(62)

Ähnliche Erfahrungen machte SAYED. Er fand 456 Hämatome/Serome bei 11222 versorgten Hernien in einer Auswertung mehrerer Veröffentlichungen von 1993-1996[66].

4.2.6. Konversion

In unserem Patientenkollektiv mussten wir bei drei Patienten auf ein offenes Verfahren konvertieren. Die Ursache waren die bereits beschriebenen Komplikationen des peritonealen Lecks, welche eine weitere Präparation erschwerten oder unmöglich machten. Ferner war eine weitere Präparation, bedingt durch eine Voroperation in der Leistenregion, nicht durchführbar.

(63)

4.3. PATIENTENKOMFORT / ZUFRIEDENHEIT

4.3.1. Postoperativer Schmerzmittelverbrauch(aus WIESNER[85])

In der postoperativen Phase waren über 90 % der Studienpatienten bereits am ersten postoperativen Tag so schmerzarm, dass sie keine weitere Schmerzmedikation benötigten. Im Mittel betrug die Schmerzmedikationsdauer < 0,2 Tage. Eine Vergleichsstudie[23] zwischen TEP und Shouldice erbrachte folgende Werte: Der Schmerzmittelbedarf war kürzer mit 0,4 zu 1,3 Tagen. In der KHOURY-Studie wurden die postoperativen Schmerzen im Verbrauch an Schmerztabletten gemessen. Er stellte einen geringeren Verbrauch bei der TEP im Vergleich zu der Plug-Plastik fest[32]. LEIBL berichtete 6 Jahre nach Versorgung durch TAPP im Vergleich zur Shouldicereparation von einem höheren Komfort der Patienten, gemessen an den postoperativen Schmerzen[40].

4.3.2. Aufenthaltsdauer(aus WIESNER[85])

(64)

4.3.3. Arbeitsfähigkeit(aus WIESNER[85])

Nach 12 Tagen war der arbeitende Anteil unseres Patientengutes wieder arbeitsfähig. KALD [29] und KHOURY[32] zeigten in ihren Studien das Erreichen der Arbeitsfähigkeit bereits nach durchschnittlich 8 Tagen. In der Vergleichsstudie[23] zwischen TEP und Shouldice war das frühere Erreichen der Arbeitsfähigkeit mit 27 zu 39 Tagen beschrieben. Dies wird durch die LIEM-Studie auch bestätigt[45]. Eine weitere Studie[46] erzielte für die TAPP als zweites laparoskopisches Verfahren zur Leistenhernienreparation im Vergleich zur Shouldicereparation ähnlich gute Ergebnisse. Ursächlich für eine längere Schonung und Arbeitsunfähigkeit ist auch die Erfahrung des weiterbehandelnden Arztes zu nennen. Ein Sicherheitsdenken und der direkte Vergleich mit den offenen Verfahren veranlasst möglicherweise an bewährten Standards festzuhalten.

4.3.4. Fragebogen im Jahr 2001

(65)

4.3.5. Klinische Nachuntersuchung 2002

(66)

4.4. REZIDIVE

Die vorliegende Studie stellte im untersuchten Patientengut keinen Anhalt für ein Rezidiv fest. In der Nachuntersuchung konnten jedoch 3 Rezidive der Gegenseite und 5 Patienten mit deutlichem Hustenanprall, ebenfalls der Gegenseite, erkannt werden.

Ursächlich für Rezidive muss ein operationstechnischer Fehler wie z.B. eine nicht ideale Netzplatzierung angenommen werden[26]. Wichtig ist eine ausreichende Überlappung des Netzes bis weit über die Bruchpforte hinaus. Rezidive entstehen immer am Rand des Netzes. Mögliche Ursache kann auch das Übersehen einer lateralen Hernie sein. Entscheidend ist neben der diffizilen Präparation des Samenstranges zum Ausschluss einer indirekten Leistenhernie auch die weitreichende präperitoneale Präparation, so dass eine optimale Platzierung des Netzes ein Zusammenrollen verhindert. Die Netzgröße ist ein fundamentaler Faktor zur Verhinderung eines Rezidives. Wir verwenden 15 x 13 cm große Netze. In der Literatur ist ein „Schrumpfen“ der Netze beschrieben[34], welches wir bei seltenen Nachoperationen oder zweizeitigen Versorgungen der Gegenseite noch nie gesehen haben. Jedoch muss eine Fremdkörperreaktion angenommen werden, die zu einer Fältelung des Netzes führen kann und die Notwendigkeit einer ausreichend großen Dimensionierung der eingebrachten Netze unterstreicht.

Seit der Veröffentlichung der TEP durch FERZLI und MCKERNAN Anfang der neunziger Jahre sind zahlreiche Artikel erschienen. Viele befassten sich mit der Lernkurve und berichteten über eine anschließende deutliche Senkung der Komplikationen und Rezidive[42,87]. MCKERNAN[49] beschreibt eine Rezidivrate von 0,3 % bei etwa 200 versorgten Patienten. Die Indikation zur Versorgung mittels TEP sieht er vor allem für Rezidive oder beidseitige bzw. komplizierte Leistenhernien. Im gleichen Jahr wurde eine „follow-up“-Studie[77] 13 Monate nach Operation von 1500 Leistenhernien veröffentlicht. Die Leistenhernien wurden mit allen gängigen Verfahren operiert. Etwa 1/

3 der Hernien wurden mittels TEP repariert. Es resultierte die geringste Rezidivrate von 0,4 % für die TEP bei einer durchschnittlichen Rezidivrate von 2,2 %.

(67)

Im Rahmen mittelfristiger Studien über einen Zeitraum von 3-4 Jahren berichtete CHAMPAULT[8] von 7,4 % Rezidiven bei einer Patientenanzahl von 461. An der Nachuntersuchung dieser prospektiven Studie nahmen nach 4 Jahren 79 % der Patienten teil.

KHOURY[32] fand bei einer prospektiven Studie nach 3 Jahren und einer 89 % Beteiligung 2,5 % Rezidive. COHEN[10] hatte nach 3 ½ Jahren keine Rezidive in der kleinen Patientengruppe (n=105) und bezeichnete die laparoskopische Versorgung als leicht durchführbar, sicher und für den Patienten weniger schmerzhaft mit früherer Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit. Auch FERZLI hatte bei kleiner Patientenanzahl (n=92) kein Rezidiv erhoben[17]. Ebenso KALD bei einem Patientengut von 87 nach einem Jahr[29] und KATKHOUDA bei 90 Patienten nach 2 Jahren[30].

Längerfristige Untersuchungen nach 5 Jahren[61] bei insgesamt 1700 laparoskopisch versorgten Leistenhernien beschrieben 5 % Rezidive. LEIBL[40] berichtete 6 Jahre nach Versorgung von 2 % Rezidiven nach TAPP im Vergleich zu 5 % Rezidiven nach Shouldicereparation.

Eine Auswertung von mehreren Publikation mit insgesamt 11222 versorgten Brüchen zeigt eine Rezidivrate von 2,7 %[66].

4.4.1. Offene Fragen und Zweifel

Die Skepsis gegenüber den endoskopischen Leistenhernienreparationsverfahren wird in einer Umfrage von KNOOK[36] deutlich.

Er veröffentlichte zuvor im Jahre 1999 eine prospektive Studie[37] mit 221 Patienten. Es bestanden 186 Primär- und 35 Rezidivhernien. Nach einem Kontrollzeitraum von 40 Monaten zeigte sich eine Rezidivrate von 3,2 % für Primär- und 20 % für Rezidivhernien. Alle vorher veröffentlichten Studien hatten als Höchstrate für Rezidive maximal 7,4 % festgestellt[8].

(68)

von 54 % und Rezidive von 92 % der Chirurgen. Bei der Umfrage war die erste Wahl bei Primärhernien die Shouldicereparation und bei Rezidiven die Lichtensteinreparation. Da es sich bei der prospektiven Studie von KNOOK 1999 um eine Ausnahme unter den Veröffentlichungen handelt und die Stichprobe mit 221 Patienten relativ klein gewählt worden ist, sollten die Ergebnisse mit der notwendigen Vorsicht betrachtet werden.

In Nordrhein erfolgte die endoskopische Reparation fast doppelt so häufig[2]. Die Methode, welche bislang exzellente Ergebnisse zeigte, wird noch von einigen Chirurgen als Übertherapie bei 85 % der Leistenbrüche angesehen. Diese Autoren[57,67,71] vertreten die Meinung, dass die bisherigen Verfahren, insbesondere die Shouldicereparation, der „Goldstandard“ sind. Aufmerksam machen die Kritiker auf einen allzu leichtfertigen Umgang mit Kunststoffnetzen, ohne die Langzeitschäden z.B. einer Fremdkörperreaktion zu kennen[35]. SCHUMPELICK wies auf eine mögliche Sarkominduktion hin, für die es jedoch zum jetzigen Zeitpunkt keinen Anhalt gibt. Er verweist auf ein Tierexperiment aus den achziger Jahren, in dem es durch alloplastisches Material zu einer Sarkominduktion gekommen sei[3] und auf das Buch „Fremdkörpersarkome“ aus dem Jahr 1970[58]. Außerdem führt er eine Lymphomentstehung nach Polyesternetzen bei Hunden[21] und Dacron-induzierte Sarkome[83,84] an.

Häufig kommt die TEP deshalb nur im Rahmen eines Gesamtkonzeptes zur Reparation von ausgedehnten Primär- und Rezidivhernien zum Zuge[27,57,67].

Unter Berücksichtigung der Kontraindikationen wird die TEP in unserem Krankenhaus als Standardeingriff bei Primär- und Rezidivhernienversorgung durchgeführt. Gut 3/4 der Patienten mit Leistenhernien werden mit der TEP versorgt.

(69)

4.5. KASUISTIKEN

Es werden drei Fällen von Rezidiven und ein Fall mit schweren Komplikationen außerhalb des nachuntersuchten Patientengutes ausführlich beschrieben. Ein Rezidiv stellt sich als Pseudorezidiv bedingt durch ein verbliebenes Samenstranglipom dar. Als Grund für ein Misslingen der Versorgung wird auch in der Literatur ein „retained lipoma“ angegeben, das bei kleinen indirekten Hernien möglicherweise übersehen wird[13]. Die Resektion des Samenstranglipoms wird in unserem Hause obligat bei der Separation des Samenstranges durchgeführt. Dies kann vereinzelt inkomplett erfolgen. Die beiden echten Rezidive entstanden am Netzrand, einmal medial bei einer medialen und einmal lateral bei einer lateralen Hernie. Die unzureichende Überlappung ist sicherlich ursächlich gewesen. RAMSHAW weist auf die angepasste entsprechende Überlappung nach Art der Hernie hin[61]. FELIX gibt daher die unzureichende Fixation als Grund an[13].

(70)

5 . Z U S A M M E N F A S S U N G

Mittelfristige Analyse nach Leistenhernienreparation mit total extraperitonealer endoskopischer Netzplastik (TEP) sowie eine Beurteilung des Verfahrens rückblickend auf das versorgte Gesamtkrankengut seit Einführung in der Chirurgischen Klinik des Bethesda Krankenhauses in Wuppertal im Jahre 1995.

Eine Untersuchung der 4-Jahres-Operationsergebnisse bei 200 Patienten.

Bei den Patienten wurden 242 Leistenhernien mit dem Verfahren der total extraperitonealen endoskopischen Netzplastik versorgt. Ein geschlitztes Kunststoffnetz mit der Größe 15 x 13 cm wurde eingelegt.

Im Rahmen einer retrospektiven Studie wurden die Patienten schriftlich nach dem Auftreten eines Rezidives, ihren Beschwerden und ihrer Zufriedenheit befragt und nachuntersucht.

Die Fragebogenaktion hatte eine Rücklaufquote von 69,5 % (=139 Patienten). Davon waren 96,4 % der Patienten zufrieden bzw. sehr zufrieden mit dem Operationsergebnis. Die Nachuntersuchung erfolgte an allen erreichbaren Patienten (108 Patienten=54 %). Eine Diskrepanz bestand zwischen der angegebenen Beschwerdefreiheit von 87,1 % bei der schriftlichen Befragung und der bei klinischen Nachuntersuchung angegebenen Beschwerdefreiheit von 63 %. Rezidivanhalt bestand nicht. Während des Verlaufes waren 4 Patienten (2,8 %) zwischenzeitlich verstorben.

Über die Komplikationen, insbesondere an speziellen Kasuistiken des Gesamtkrankengutes, wird berichtet.

(71)

6 . L I T E R A T U R V E R Z E I C H N I S

1. Amid, P.K., Lichtenstein, I.L.

Aktuelle Einschätzung der spannungsfreien Hernienreparation nach Lichtenstein. Der Chirurg 10, 959-64 (1997)

2. Ärztekammer Nordrhein

Qualitätssicherung Leistenhernienchirurgie. Qualitätssicherung Chirurgie Nordrhein (1999) 3. Brand, K.G., Brand, I.

Risk assessment of carcinogenesis at implantationsites. Plast Reconstr Surg 4, 591-5 (1980)

4. Bassini, E.

Über die Behandlung des Leistenbruches. Arch Klein Chir 40, 429 (1890)

5. Becker, H.P., Gerngroß, H.

Leistenhernienchirurgie 1997 – konventionell oder endoskopisch? Med. Welt 48, 542-548 (1997)

6. Bendavid, R.

Die Herniotomie nach Shouldice. Der Chirurg 10, 965-9 (1997)

7. Bringman, S., Ek, A., Haglind, E., Heikkinen, T., Kald, A., Kylberg, F., Ramel, S., Wallon, C., Anderberg, B.

Is a dissection balloon beneficial in totally extraperitoneal endoscopic hernioplasty (TEP)? A randomised prospective multicenter study.

Surg Endosc 3, 266-70 (2001)

8. Champault, G., Barrat, C., Catheline, J.M., Rizk, N.

Inguinal hernia. 4-year follow-up of 2 comparative prospective randomized studies of Shouldice and Stoppa operations with pre-peritoneal totally laparoscopic approach (461 patients).

(72)

9. Chiofalo, R., Holzinger, F., Klaiber, C.

Total endoskopische präperitoneale Netzplastik bei primären und Rezidivleistenhernien. Gibt es Unterschiede?

Der Chirurg 12, 1485-91 (2001)

10. Cohen, R.V., Morrel, A.C., Mendes, J.M., Alvarez, G., Garcia, M.E., Kawahara, N.T., Margarido, N.F., Rodrigues, A.J. Jr.

Laparoscopic extraperitoneal repair of inguinal hernias. Surg Laparosc Endosc 1, 14-6 (1998)

11. Collaboration E.H.

Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials.

Br J Surg 7, 860-7 (2000) 12. Farinas, L.P., Griffen, F.D.

Cost containment and totally extraperitoneal laparoscopic herniorrhaphy. Surg Endosc 1, 37-40 (2000)

13. Felix, E., Scott, S., Crafton, B., Geis, P., Duncan, T., Sewell, R., McKernan, B. Causes of recurrence after laparoscopic hernioplasty. A multicenter study. Surg Endosc 3, 226-31 (1998)

14. Felix, E.L., Harbertson, N., Vartanian, S.

Laparoscopic hernioplasty: sigificant complications. Surg Endosc 4, 328-31 (1999)

15. Ferguson, D.J.

Closure of the hernial sac. Pro and con. In: Nyhus, L.M., Condon, R.E. (eds.) Hernia, 2nd ed. Lippicott

Philadelphia, 152-3 (1978) 16. Ferzli G.S., Massad A., Albert P.

Abbildung

Updating...

Referenzen

Updating...

Verwandte Themen :