Mit gondolnak a családorvos-rezidensek a hálapénzről?

Mit gondolnak

a családorvos-rezidensek a hálapénzről?

Győrffy Zsuzsa dr.

Kalabay László dr.

Mohos András dr.

Márkus Bernadett dr.

Nánási Anna dr.

Rinfel József dr.

Girasek Edmond dr.

Torzsa Péter dr.

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar,

1Magatartástudományi Intézet, ²Családorvosi Tanszék, Budapest

3Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Családorvosi Intézet és Rendelő, Szeged

4Debreceni Egyetem, Népegészségügyi Kar, Családorvosi és Foglalkozás-egészségügyi Tanszék, Debrecen

5Pécsi Tudományegyetem, Orvostudományi Kar, Alapellátási Intézet, Pécs

6Semmelweis Egyetem, Egészségügyi Közszolgálati Kar, Egészségügyi Menedzserképző Központ, Budapest

Bevezetés: A hálapénz az egyik legfontosabb egészségpolitikai kérdés Magyarországon.

Célkitűzés: A szerzők célul tűzik ki, hogy megvizsgálják a magyarországi családorvos-rezidensek hálapénzzel kapcso- latos vélekedéseit.

Módszer: Kvantitatív, papíralapú felmérés a négy magyarországi családorvosi tanszék rezidensei körében (n = 152).

Eredmények: A rezidensek több mint 50%-a elutasító a hálapénzzel szemben. A férfiak (p<0,026), a végzős rezidensek (p<0,036) szignifikáns mértékben, a gyermekesek tendenciaszerűen több hálapénzt fogadnak el (p<0,051). A jelen- ség okául leginkább a megfelelő ellátás hiányát (65%), a kiszolgáltatottságot és a valódi hálát (52%) gondolják.

A „megfelelő egészségügyi ellátás” kifejezésen a hatályos egészségügyi törvény (1997. évi CLIV. törvény) definícióját értik. Véleményük szerint a legkevésbé befolyásoló tényező az alacsony orvosi bér (14,4%). A hálapénzt korrupciónak és az orvosok számára megalázónak gondolják (80-80%).

Következtetések: A családorvos-rezidensek a korábbi vizsgálati eredményekhez képest elutasítóbbak a hálapénzzel szemben, de a hálapénzzel kapcsolatos egyéb kérdések esetében a korábbi kutatásokban megfogalmazottakhoz ha- sonló véleményeket fogalmaztak meg.

Orv Hetil. 2017; 158(26): 1028–1035.

Kulcsszavak: alapellátás, családorvos-rezidens, hálapénz, Kelet-Közép-Európa

What do family medicine trainees think about gratitude payment?

Introduction: The issue of gratuity is one of the most important health policy issues in Hungary.

Aim: The authors’ aim is to investigate the attitude of Hungarian family medicine trainees towards gratitude pay- ment.

Method: Quantitative, paper-based survey among trainees from four Departments of Family Medicine in Hungary (n = 152).

Results: More than 50 percent of the residents do not approve of accepting gratitude money. Men (p<0.026), and graduating residents accept it significantly more often (p<0.036) while doctors with children tend to accept it more frequently (p<0.051). They think that the reason for this phenomenon is the lack of proper care (65%), vulnerability and the sense of real gratitude patients feel (52%). According to the participants, the least influencing factor was the low salary of physicians (14.4%). They believe that accepting gratuity is a corruption, and it’s humiliating for doctors (80–80%).

Conclusion: Family medicine residents approve of gratitude money even less as compared to the results of previous studies, but related to other gratitude payment issues we have found similar opinions.

Keywords: primary care, family medicine trainees, gratitude payment, Central and Eastern Europe

Győrffy Zs, Kalabay L, Mohos A, Márkus B, Nánási A, Rinfel J, Girasek E, Torzsa P. [What do family medicine train- ees think about informal payment?]. Orv Hetil. 2017; 158(26): 1028–1035.

(Beérkezett: 2017. március 25.; elfogadva: 2017. május 8.)

A hálapénz ismert fogalom számos ország egészségügyi rendszerében [1, 2]. Elsősorban a posztszovjet országok sajátossága, de megjelenik az afrikai, a dél-amerikai és egyes ázsiai egészségügyi rendszerekben is, valamint is- mert a fogalom Törökországban, Görögországban és Olaszországban [3–7]. A jelenség háttere, mozgatóru- gói, múltja, jelene és jövője számos szakterület tudo- mányos diskurzusának kiemelt kérdése hazánkban is.

Elmondható, hogy a hálapénz jelenségének egészségpo- litikai, gazdasági, társadalomtudományi és jogi vetületei egyaránt meghatározóak e kérdés vizsgálatakor [8–14].

A probléma széles perspektívájú leírása mellett a hála- pénz ügye az utóbbi évtizedek egyik legfontosabb egész- ségpolitikai kihívásaként jelenik meg az érintett orszá- gokban [15–19].

Magyarországon számos nagyszabású vizsgálat irá- nyult a hálapénzjelenség feltérképezésére. Mivel vizsgá- latunk a családorvosi rezidensek körében megjelenő hálapénzfizetéssel kapcsolatos, a következőkben a hála- pénzkutatások családorvosi aspektusait igyekszünk ki- emelni. Bognár, Gál és Kornai 1999-es vizsgálata szerint mind az orvosi, mind pedig a lakossági vélemények sze- rint a „hálapénz szükséges rossz”. Megállapították, hogy a hálapénzfizetés igen elterjedt, és megoszlása nagyon egyenlőtlen a különböző orvosi ágak között. Ugyanak- kor a hálapénz nem az egyetlen ösztönző: a kapcsolatok, a protekció szerepe legalább olyan jelentős, mint a pénz- beli juttatásoké [20]. E vizsgálatot követően a Tárki 2003-as és 2007-es hálapénzkutatásaiban úgy találta, hogy kismértékű növekedés figyelhető meg a háziorvo- soknak adott hálapénzben: a lakosság mintegy negyede ad hálapénzt családorvosának [21].

Az Országos Lakossági Egészségfelmérés 2003. évi gyorsjelentésében foglalkozott részletesen a hálapénzzel:

e vizsgálat szerint minden negyedik, az ellátást saját maga számára igénybe vevő felnőtt adott hálapénzt.

A  háziorvosi ellátás igénybevétele során fizették ki az összes hálapénz 25%-át, szakorvosi járóbeteg-ellátásban a 33%-át, kórházi fekvőbeteg-ellátásban a 42%-át [22].

Egy későbbi kutatás [23] megerősítette a fenti megálla- pításokat: azok közül, akik igénybe vettek egészségügyi szolgáltatásokat a kutatást megelőző évben, több mint 70%-nyian adtak hálapénzt. Hálapénzzel, a lakossági vé- lekedések szerint, ellátást vagy jobb ellátást lehet vásárol- ni, valamint „változást hoz” az orvosok betegekhez való hozzáállásában. Továbbra is nagy különbség figyelhető meg az egyes szakterületek „honorálását” illetően, és a megkérdezettek alapvetően pesszimisták a hálapénz „jö- vőjét” illetően: 2009-ben úgy vélték, hogy három év múlva több hálapénzt kell majd fizetniük. Végül a Köz- ponti Statisztikai Hivatal 2015-ös adatai alapján elmond- ható [24], hogy az összes hálapénz közel 50%-át a kór- házi orvosok kapják – ez növekvő arányt mutat a 2010-es adatokhoz képest –, ugyanakkor a háziorvosoknak jutta- tott összeg csökkent: a 2010-es 42%-ról 30%-ra. E vizs- gálat is megerősíti a Tárki 1999-es vizsgálatának eredmé- nyeit: a hálapénzadási szokások szerkezetileg nemigen

változtak, még mindig a kórházi orvos kapja a legtöbb hálapénzt, a legkevesebbet pedig a kórházi személyzet [20].

Fontos ugyanakkor hangsúlyoznunk, hogy a fent is- mertetett kutatási és elméleti alapvetések jellemzően a jelenség kontextusára és lakossági szempontú megköze- lítésére irányulnak, lényegesen kevesebb azon vizsgála- tok száma, amelyek a hálapénz kérdését az „elfogadók”, a gyógyítók szemszögéből közelítenék meg. Az orvo- sokra irányuló hálapénzkutatások sorából kiemelhetőek a Szinapszis Kft. és a Rezidensszövetség felmérései, ame- lyekben alapellátásban és szakellátásban dolgozó mintá- kon mérték a hálapénzzel kapcsolatos véleményeket és

„szokásokat” [25, 26]. Azonban nem született még olyan vizsgálat hazánkban, amely kizárólag egy meghatá- rozott orvosi csoport hálapénzzel kapcsolatos vélekedé- seire irányult volna. Mindezek figyelembevételével ki- emelten fontosnak gondoljuk, hogy a magyarországi fiatal családorvos-generáció véleményét, attitűdjeit meg- ismerjük a hálapénzzel kapcsolatban. Ezért jelen írásunk- ban a hazai családorvos-rezidensek hálapénzzel kapcso- latos vélekedéseinek bemutatását tűztük ki célul.

Minta és módszer

Kvantitatív, papíralapú vizsgálatunkat a magyarországi családorvos-rezidensek körében folytattuk le. Alapsoka- ságnak a családorvosi rezidensképzésben 2016 tavaszán részt vevő összes családorvos-rezidenst tekintettük (n = 252). A felmérés 2016 áprilisa és júniusa között zajlott, összesen 152 fő töltötte ki kérdőívünket (válaszadási arány: 60,3%).

Kutatásunk fő témakörei a következők voltak:

– Demográfiai adatok (életkor, lakóhely, családi állapot, gyerekszám).

– Munkahelyre vonatkozó adatok (munkahelytípus, ügyeletek száma, mellékállások, munkaidő mennyisé- ge).

– Pszichológiai tényezők (kiégés, alvászavarok).

– Munkával és munkavégzéssel kapcsolatos attitűdök, külföldi munkavállalásra vonatkozó kérdések.

– A családorvosi hivatás választására és a hivatásra vonat- kozó kérdések.

– A hálapénzre vonatkozó vélekedések.

– A szakképzésre vonatkozó speciális kérdések.

Jelen írásunkban nem térünk ki minden kérdéskörre, elemzésünk a demográfiai trendek, a munkavégzéssel kapcsolatos kérdések, valamint a hálapénzzel kapcsolatos kérdések leírására irányul. A hálapénzzel kapcsolatos kér- dések alapjául a Szinapszis Kft. és a Rezidensszövetség 2009-es és 2013-as kutatása szolgált [25].

Statisztikai módszerek

Elemzésünk során deskriptív elemzést végeztünk, ahol a folytonos változók esetében átlagokat, míg a diszkrét változók között gyakoriságokat vizsgáltunk. A vizsgált

változók közötti százalékos eltéréseket is jeleztük, az analíziseinkben χ²-próbát alkalmaztunk. Szignifikáns el- térésnek a p<0,05 értéket tekintettük.

Jelen tanulmányban a családorvos-rezidensek válasza- it elemezzük (n = 152), és minden esetben az érvényes válaszok arányait vizsgáljuk. Az adatok statisztikai elem- zése az SPSS 22.0 programmal történt.

Eredmények Demográfiai adatok

A mintába 152 fő került 106 (70,7%) nő és 46 (29,3%) férfi. A válaszadók 35,4%-a elsőéves rezidens, míg 34,7%

a másod- és 27,9% a harmadéves rezidensek aránya. A minta életkori megoszlása a következőképpen alakul:

57,4% a 30 év alatti rezidensek aránya, 27%-nyian vannak a 31–40 éves korcsoportban, a 41–50 év közöttiek ará- nya 12,8%, és 2,7%-nyian vannak az 50–61 évesek cso- portjában. Az átlagéletkor: 32,7 év (SD = 7,43). A min- tába került rezidensek 54,6%-a budapesti képzőhelyen végzi gyakorlatát, 15,8%-nyian Debrecenben, 13,2% és 13,2% a pécsi és a szegedi képzőhelyeken dolgozók ará- nya.

Lakóhelytípust tekintve 44,7%-nyian Budapesten él- nek, 27% megyeszékhelyen, 21% városban és 7,2% köz- ségben. Családi állapotukat tekintve a minta 19,9%-a egyedül él, 34,4% kapcsolatban, 40,4% a házasok aránya, 4,6% az elváltaké, és 0,7% az özvegyek aránya. Az orvos/

fogorvos/gyógyszerész, vagyis egészségügyi diplomás partnerek aránya közel 40%-os.

Gyerekszámot tekintve elmondható, hogy a megkér- dezett családorvos-rezidensek 65,3%-ának nincsen gyer- meke, míg 34,7% az egygyermekesek, 37% a kétgyerme- kesek, 16,7% a háromgyermekesek és 13,1% a háromnál több gyermekkel rendelkezők aránya.

Munkahellyel, munkavégzéssel kapcsolatos adatok

A válaszadók több mint felének (55,9%) jelenleg egy munkahelye van, 27%-nyian vannak azok, akik két mun- kahelyen dolgoznak, 10,3% azok aránya, akik egyidejű- leg három munkahelyen állnak helyt. Mintegy 6%-nyi azok aránya, akik négynél több munkahellyel rendelkez- nek. A munkahelyek átlaga 1,75 (SD = 1,181).

A válaszadók 74,7%-a nem lát el ügyeleti munkát.

Mintegy 25%-nyian vannak azok, akik ügyelnek, ők átla- gosan hetente 5,7 órát ügyelnek (SD = 13,730).

A megkérdezettek napi munkaideje átlagosan 8,58 óra (SD = 1,72), 1,6 órát fordítanak házimunkára és átlago- san 2,2 óra szabad-, illetve pihenőidővel rendelkeznek.

Vizsgálatunkban a megkérdezettek jövedelmi helyze- tére is rákérdeztünk. Kérdésünk a családorvos-reziden- sek összes havi nettó jövedelmére irányult (cégből szár- mazó jövedelem, szervezeti tiszteletdíj, ügyeleti díj,

ösztöndíj, hálapénz stb.). A jövedelmi megoszlások alap- ján elmondható, hogy 38%-nyian vannak azok, akiknek 200 000 forint alá esik a havi nettó jövedelmük. Közel ugyanannyian (40%) 200  000–300  000 forint közötti összeget visznek haza havonta. 22%-nyian vannak azok, akik havi nettó 300 000 forint felett keresnek (1. ábra).

A jövedelemmel kapcsolatos kérdés mellett a Marku- sovszky-ösztöndíj meglétére is rákérdeztünk. A válasz- adók 64,7%-a rendelkezik Markusovszky-ösztöndíjjal, 35,3%-uk nem ösztöndíjas. Tendenciaszerű különbség jelentkezik a Markusovszky-ösztöndíj gender aspektusát végigtekintve: a férfiak 72,2%-a, a nők 59,6%-a kap ösz- töndíjat (p<0,007).

Vélemények a hálapénz elfogadásáról és annak volumenéről

A hálapénzzel kapcsolatosan először az általános véleke- déseket térképeztük fel. Első kérdésünk arra irányult, hogy felmérjük, mit tartanak a családorvos-rezidensek a hálapénz „intézményéről” („Összességében Önnek mi a véleménye a hálapénzrendszerről?”).

A kapott válaszok alapján elmondható, hogy a válasz- adók fele (50%) teljes mértékben elutasítja a hálapénzt, míg a másik felük – bizonyos megszorításokkal – elfo- gadhatónak tartja. 43%-nyian mondják azt, hogy: „A je- lenlegi egészségügyi helyzet miatt kénytelen vagyok el- fogadni, de elviekben nem értek egyet.” Mintegy 6%-nyian vannak azok, akik elfogadhatónak tartják, és további 1% azok aránya, akik „természetesnek” tartják az elfogadását (2. ábra).

A következő kérdésünk a hálapénz elfogadására és az elfogadás volumenére irányult, mintegy ellenőrző kér- désként szolgálva az előzőekhez. Kérdésünk a követke- zőképpen szólt: „Ön szerint elfogadható-e a hálapénz, és ha igen, akkor mennyi ennek az összege?” E kérdés eseté- ben a rezidensek mintegy 61,1%-a jelezte, hogy nem fo- gadható el a hálapénz, 13,9% jelölte, hogy: „Elfogadható alkalmanként és a végzett munkától függően maximum 5000 forint értékben.” Mintegy 13,8%-nyian voltak azok, akik 20 000–50 000 forint közötti összeget is el- fogadhatónak tartottak, és mintegy 11,2% azok aránya, akik „elfogadhatónak tartják felső összeghatár nélkül”

(3. ábra).

A következő lépésben megvizsgáltuk a „hálapénz- elfogadási hajlandóság” összefüggéseit a különböző szocio demográfiai változókkal. Az elemzés e pontján módszertani megszorítással éltünk, az „Összességében elfo- gadható-e a hálapénz, és ha igen, mennyi?” kérdésünk kétkategóriás változóját használtuk a további analízisek során (elfogadható/nem fogadható el a hálapénz).

Elemzésünk során úgy találtuk, hogy a hálapénzt szig- nifikánsan nagyobb arányban fogadják el a férfiak (53,5%

vs. 33,5%, p<0,026). Úgy találtuk, hogy a harmadéves rezidensek azok, akik szignifikánsan nagyobb arányban fogadnak el hálapénzt (I. évesek 36,5% vs. II. évesek 26%

vs. III. évesek 53,7%, p<0,036). Nagyobb arányban fo-

gadják el a hálapénzt azok, akiknek van gyermekük (55,7% vs. 44,3%, p<0,051).

Ugyanakkor nem találtunk összefüggést a „hálapénz- elfogadási szándék” és a településtípus, az ügyeleti mun- ka vállalása, a munkahelyek száma és a havi nettó jövede- lem között. A Markusovszky-ösztöndíj megléte és a hálapénz elfogadása között sem találtunk szignifikáns kapcsolatot. A Markusovszky-ösztöndíjasok 46,3%-a je- lezte, hogy elfogadható a hálapénz, míg az ösztöndíjban nem részesülők 58,4%-a tartja elfogadhatónak a hála- pénzt.

A hálapénz okairól

A következőkben a „hálapénzjelenség” okairól kérdez- tük a családorvos-rezidenseket. Kérdésünk a következő- képpen hangzott: „Ön szerint mi a legfőbb oka annak, hogy az emberek hálapénzt adnak?”

E kérdés esetében 65% azoknak az aránya, akik szerint a betegek hálapénzadását az motiválja, hogy „úgy gon- dolják, hogy egyébként nem részesülnének megfelelő ellátásban, figyelemben”. A „megfelelő egészségügyi el- látás” kifejezésen a hatályos egészségügyi törvényben (1997. évi CLIV.) rögzítetteket értettük. Második leg- gyakoribb okként jelenik meg az, hogy „valóban hálájuk kifejezéseként önkéntesen adják” a betegek a hálapénzt (52%).

35,7%-nyi azoknak a válaszadóknak az aránya, akik a

„kiszolgáltatottságot” nevezték meg a lakossági hála- pénz adásának okaként. Mintegy 34%-nyian vannak azok, akik úgy gondolják, hogy a „betegek a pénzzel előnyt szereznek”. Mindösszesen 14,4%-nyian jelezték, hogy a hálapénz oka „az alacsony orvosi bérekben” kere- sendő (4. ábra).

A hálapénzzel kapcsolatos attitűdökről

A válaszadók hálapénzzel kapcsolatos attitűdjeit 10 állí- tás alapján igyekeztünk feltérképezni. (Jelen elemzé- sünkben hat tételt mutatunk be ezek körül.)

Az egyes állításokat a megkérdezetteknek egy ötfokú skálán kellett értékelniük, amelyet az elemzéskor három kategóriába vontunk össze (1–2: nem ért egyet, 3: köze- pes mértékben ért egyet, 4–5: teljesen egyetért) (5.

ábra).

Eredményeink azt mutatják:

– „A hálapénzrendszer okozta bizonytalanság hozzájárul a családorvosok elvándorlásához” állítás megítélése a következőképpen alakult: 46% a teljesen egyetértők aránya, 32,9% azok aránya, akik inkább nem értenek egyet vele és 20,8% a közepesen egyetértők aránya.

– „A hálapénzrendszer gátolja az erőforrások (tárgyi, em- beri, anyagi) hatékony felhasználását, mert keveredik a magán- és az állami ellátás” állítás megítélésének megoszlása a következő volt: 49% egyetért, 27,5%

nem, 23,5% közepesen ért egyet.

– „A hálapénzrendszer megalázó a beteg számára” állítás megítélése a következőképpen alakult: 66,7% teljesen egyetért, 10% egyáltalán nem és 23,3% közepes mér- tékben ért egyet.

– „A hálapénzrendszer megalázó az orvos számára” állí- tás megítélése a következőképpen alakult: 85,3% telje- sen egyetért, 6,5% nem és 8,7% közepes mértékben ért egyet.

– „A hálapénzrendszer korrupció forrása lehet” állítás megítélése a következőképpen alakult: 82,1% teljesen egyetért, 6,7% egyáltalán nem és 11,2% közepesen ért egyet.

200 000 Ft alatt

200 000 – 300 000 Ft között 300 000 Ft felett

22%

40% 38%

Teljes mértékben elutasítja Elfogadhatónak tartja Elviekben nem ért egyet, de kénytelen elfogadni Természetesnek tartja 43%

6%1%

50%

1. ábra A családorvos-rezidensek összes havi nettó jövedelme (n = 152)

2. ábra A családorvos-rezidensek véleménye a hálapénzről (n = 152)

3. ábra A hálapénz elfogadásának aránya és az elfogadott hálapénz nagysága (n = 152)

Nem elfogadható a hálapénz Elfogadható,

akár 20 000 – 50 000 Ft is Elfogadható alkalmanként, maximum 5000 Ft Elfogadható,

felső összeghatár nélkül 13,9%

13,8%

11,2%

61,1%

Ön szerint elfogadható-e a hálapénz, és ha igen, akkor mennyi ennek az összege?

– „A hálapénzrendszer hosszú távon fenntartható” állítás megítélése a következőképpen alakult: 18,7% teljesen egyetért, 57,5% egyáltalán nem, 23,9% közepes mér- tékben ért egyet.

A „hálapénz jövőjéről”

Legutolsóként a hálapénzzel kapcsolatos hipotetikus, jö- vőre vonatkozó kérdésünket tettük fel. „Ha megfelelőek lennének a bérek, akkor büntetné a hálapénzadást mint a korrupció egy formáját?”

Erre a kérdésünkre egy ötfokú skála segítségével vála- szolhattak a megkérdezettek, amelyet az elemzéskor há- rom kategóriába vontunk össze: teljesen egyetért, köze- pes mértékben ért egyet, nem ért egyet.

A válaszadó családorvos-rezidensek közel 70%-a értett egyet az állítással (69,7%), 13,2% volt azoknak az aránya, akik közepes mértékben értettek egyet és 17,1% azoké, akik nem értenek egyet ezzel az állítással (6. ábra). Ten- denciaszerűen jellemző, hogy akik elfogadják a hála- pénzt, azok kevésbé értenek egyet az állítással (69,5% vs.

30,5%, p<0,006).

Megbeszélés

Kvantitatív felmérésünkben a magyarországi háziorvos- rezidensek hálapénzzel kapcsolatos vélekedéseit igyekez- tünk felmérni. Vizsgálatunkban mind a négy hazai kép- zőhely minden évfolyamának rezidensei részt vettek (n = 152), ugyanakkor a minta közel felét a budapesti család-

4. ábra A páciensek hálapénzadásának okai a családorvos-rezidensek véleménye szerint (n = 152)

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Kiszolgáltatottság A hálapénz oka „az alacsony orvosi bérekben”

keresendő Úgy gondolják, hogy egyébként nem részesülnének megfelelő ellátásban, figyelemben Betegek a pénzzel előnyt szereznek

Valóban hálájuk kifejezéséül önkéntesen adják

Ön szerint mi a legfőbb oka annak, hogy az emberek hálapénzt adnak?

A hálapénzrendszer hosszú távon fenntartható

A hálapénzrendszer korrupció forrása lehet

A hálapénzrendszer megalázó az orvosok számára

A hálapénzrendszer megalázó a beteg számára

A hálapénzrendszer gátolja az erőforrások hatékony felhasználását, mert keveredik a magán és az állami ellátás A hálapénzrendszer okozta bizonytalanság hozzájárul a családorvosok elvándorlásához

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Közepesen egyetért Inkább nem ért egyet Teljesen egyetért

5. ábra A családorvos-rezidensek hálapénzzel kapcsolatos attitűdje (n = 152)

orvos-rezidensek adták, mivel a vizsgálat fő koordinátora a budapesti családorvosi tanszék volt (itt a válaszadási arány 92%). Eredményeink alapján elmondható, hogy a családorvos-rezidensek fele utasítja el a hálapénzt, közel ugyanennyien azonban elfogadják. Azok közül, akik el- fogadhatónak tartják a hálapénzt, az 5000–50 000 forint körüli összeg a leggyakoribb, és 11,2%-nyi azok aránya, akik felső összeghatár nélkül tartják elfogadhatónak a pa- raszolvenciát. Legjellemzőbb a végzős, családos férfiak körében a hálapénz elfogadása, ugyanakkor a jövedelmi változókkal (fizetés, Markusovszky-ösztöndíj) nem mu- tat szignifikáns kapcsolatot a hálapénz akceptálása. A há- lapénzjelenség hátterében álló leggyakoribb ok a válasz- adók szerint a „félelemben” keresendő: a betegek félnek, hogy hálapénz hiányában nem jutnak megfelelő ellátás- hoz, kiszolgáltatottá válnak. A válaszadók szerint az előny szerzése is jelentős szerepet játszhat a lakossági hálapénzadási szokásokban. Fontos azonban kiemel- nünk, hogy a családorvos-rezidensek közel fele úgy véle- kedik, hogy a betegek tényleg a hálájukat, köszönetüket fejezik ki a hálapénzjuttatással. Ugyanakkor az alacsony orvosi fizetéseknek, a rezidensek szerint, gyakorlatilag nincsen szerepe a hálapénzadási gyakorlatban. A hála- pénzt a megkérdezettek mintegy 80%-a korrupciónak tekinti, és ugyanilyen arányban tartják az orvosi hivatást tekintve megalázónak a jelenséget. A megkérdezettek közel fele úgy véli, hogy a hálapénz jelentős szerepű a családorvosok elvándorlásában, külföldi munkavállalásá- ban. A rezidensek szerint a hálapénzrendszer hosszú tá- von nem tartható fenn, és megfelelő bérek esetén szigo- rúan büntethetővé kellene tenni.

Eredményeinket a Szinapszis Kft. 2009-es és 2013-as orvosi felmérésének adataival összevetve elmondható, hogy a családorvos-rezidensi mintában nagyobb arányú a paraszolvencia teljes elutasítása. A Szinapszis felméré- sében az orvosok (alap- és szakellátásban dolgozók) 19%-a teljes mértékben utasította el a paraszolvencia rendszerét, 70%-uk elviekben nem értett egyet, de a je-

lenlegi egészségügyi helyzet miatt kénytelen elfogadni a beteg által felajánlott pénzt [25]. Jelen felmérésünkben 50%-os a teljes elutasítottság, és 43%-nyian vannak azok, akik a jelenlegi egészségügyi helyzet miatt kénytelenek elfogadni, noha elviekben nem értenek egyet. Különbség mutatkozik a hálapénz okainak megítélésében: míg vizs- gálatunk egyértelműen azt mutatja, hogy a félelem, a ki- szolgáltatottság és a megfelelő ellátás lehetősége a hála- pénz adásának legfőbb motivációs bázisa, addig a Szinapszis korábbi felméréseiben az orvosok e faktor(ok) szerepét 20% körülire tették. Ugyancsak alacsonyabb volt a Szinapszis felmérésében az a vélekedés, amely sze- rint a betegek önként, valódi hálájuk kifejezéseként adják a paraszolvenciát (31%). Ugyanakkor, hasonlóan ered- ményeinkhez, a korábbi vizsgálatok is azt mutatják, hogy a gyógyítók mintegy 80%-ának kellemetlen és megalázó a paraszolvencia rendszere. Azonosság figyelhető meg a hálapénz korrupciónak való minősítésében is (minden felmérésben a gyógyítók 80%-a vélekedik úgy, hogy a pa- raszolvencia a korrupció egy fajtája), és abban, hogy a hálapénz gátolja az egészségügyi erőforrások hatékony felhasználását [25].

E tanulmány írásának lezárulásakor vált publikussá a Rezidensszövetség és a Szinapszis Kft. legújabb, hála- pénzre irányuló vizsgálatának eredménye. A 2017-es fel- mérés eredménye azt mutatja, hogy a megkérdezett or- vosok körében a hálapénz teljes elutasítása már 33%-os.

Egybevágóan jelen vizsgálatunk eredményeivel, e felmé- rés is azt mutatja, hogy a rezidensek mintegy 50%-a el- utasító a hálapénzes gyakorlattal szemben. A hálapénz- adás leggyakoribb oka, a fenti felmerés eredményei szerint, a megfelelő ellátás megszerzése, a kutatás ezen eredménye is egybevág a családorvos-rezidensek véleke- déseivel [26].

Más vizsgálatokkal összevetve úgy találtuk, hogy a re- zidensek is elítélendőnek tartják a hálapénzt, ugyanakkor közel 40%-uk „megtanult együtt élni vele”, szükséges rossznak és a financiális körülmények okán elfogadható- nak tartják a hálapénzt. A Tárki közel 18 évvel korábbi kutatási eredményeihez hasonlóan a válaszadók 80%-a érzi megalázónak a hálapénz rendszerét. Mindenképpen változás azonban, hogy 2016-ban a családorvos-reziden- sek a hálapénzadás okát legkevésbé az alacsony orvosi fizetésekben látják: a háttérben sokkal inkább a megfele- lő ellátáshoz való hozzáférést feltételezik. A rendszervál- tás után szocializálódott orvosgeneráció ugyanakkor a megszokás szerepét, illetve a valódi hála kifejezését is csaknem ugyanolyan arányban tartja fontosnak, mint a

„félelemből” fakadó paraszolvenciát. Változás tapasztal- ható a tekintetben is, hogy míg az 1999-es felmérés ada- tai szerint az orvosok 86–87%-a fogad el hálapénzt [20], addig jelen vizsgálatunkban mintegy 40%-nyian vannak azok, akik több-kevesebb rendszerességgel elfogadnak hálapénzt.

A fenti vizsgálatokkal való összehasonlításkor két mar- káns különbség figyelhető meg: a 2016-ban megkérde- zett családorvos-rezidensek lényegesen nagyobb arány-

6. ábra A családorvos-rezidensek véleménye „a hálapénz jövőjéről”

(n = 152)

69,7%

17,1%

13,2%

Teljesen egyetért

Közepes mértékben ért egyet Nem ért egyet

Ha megfelelőek lennének a bérek, akkor büntetné a hálapénzadást mint a korrupció egy formáját?

ban utasítják el a hálapénzt, mint ahogyan azt a korábbi vizsgálatok jelezték, és legkevésbé az alacsony orvosi fi- zetést tarják a hálapénzadás ösztönzőjének. Ezt a válto- zást korábbi felmérésünk is jelzi, pilot study vizsgála- tunkban kimutattuk, hogy paraszolvencia tekintetében a családorvosokkal való összehasonlításban a rezidensmin- ta szignifikánsan elutasítóbb volt. A 2014–2015-ös vizs- gálatunk ugyanis azt mutatta, hogy a háziorvosok kö- rében 19,7%-nyian voltak azok, akik azt válaszolták, hogy a hálapénz „nem fogadható el”, míg a rezidensek 38,3%-a utasította el a hálapénz minden formáját. Így összevetve jelen eredményeinkkel, elmondható, hogy a két évvel korábbi felméréshez képest nőtt a családorvos- rezidensek körében a hálapénzt elutasítók aránya (50%

vs. 38,3%) [27].

Vizsgálati eredményeinket árnyalja, hogy a „hálapénz- problémában” nem a családorvoslás a leginkább érintett ágazat: mind a nemzetközi, mind pedig a hazai vizsgála- tok kimutatták, hogy a fekvőbeteg-ellátás a legjobban érintett terület [4, 5, 28–30], így eredményeink nem ál- talánosíthatóak más szakmákra, szakterületekre. A Mar- kusovszky-ösztöndíj megléte is finomíthatja eredménye- inket: ezen ösztönző minden bizonnyal enyhíti a fiatal orvosgeneráció financiális nehézségeit, és elviekben szi- gorú tiltás alá vonja a hálapénz elfogadásának gyakorla- tát. Ugyanakkor az is kimutatható, hogy a családorvos- rezidensek határozottabban utasítják el a hálapénzt, mint elődeik. Fontos kérdés azonban, hogy a külföldi munka- vállalási szándék és a hálapénz elutasítása között milyen kapcsolat figyelhető meg: e kérdés körüljárása az elkövet- kező elemzéseink feladata kell, hogy legyen. A hálapénz- zel kapcsolatos kérdések szenzitív jellege ugyanakkor megnehezíti a pontos helyzetleírást. Mindezeken túl, vizsgálatunk nehezen összevethető a nemzetközi kutatá- sok eredményeivel: ahogyan már a bevezetőben jeleztük, kevés kutatás irányul a gyógyítók hálapénzzel kapcsola- tos véleményének és viselkedésének feltárására, valamint a különböző kutatások az eltérő módszertani bázis miatt nehezen összehasonlíthatóak. Fontosnak gondoljuk, hogy e témában a kvantitatív felmérés mellett interjús és fókuszcsoportos vizsgálatok is készüljenek a családorvo- sok és a családorvos-rezidensek körében.

A hálapénzkérdés a magyar egészségügy egyik legna- gyobb problémája. Gyengíti az ellátórendszer működé- sét, csökkenti a források feletti transzparenciát, és a kor- rupció egyik lehetséges forrása. Befolyásolhatja az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférést, a mi- nőséget és a hatékonyságot [4, 14, 30]. Így e kérdés megoldása nélkül az egészségügyi rendszer effektív mű- ködése elképzelhetetlen.

Anyagi támogatás: A közlemény megírása, illetve a kap- csolódó kutatómunka anyagi támogatásban nem része- sült.

Szerzői munkamegosztás: Gy. Zs., T. P. kezdeményezte a cikk megírását, elvégezte az irodalomkutatást. Gy. Zs., T. P., G. E., K. L. megírta az eredményeket, összefoglaló részeket. K. L., M. A., M. B., N. A., R. J., T. P. közre- működött az adatgyűjtésben és segítette az összefoglaló rész megírását. A cikk végleges változatát valamennyi szerző elolvasta és jóváhagyta.

Érdekeltségek: A szerzőknek nincsenek olyan tényleges vagy lehetséges (pénzügyi, személyes vagy egyéb) érde- keltségeik és a kézirat beérkezését megelőző három év- ben nem is voltak, amelyek hatással lehettek a cikk meg- írására.

Irodalom

[1] Adam G. Gratuity for doctors and medical ethics. J Med Philos.

1989, 14: 315–322.

[2] Lewis M. Who is paying for health care in Eastern Europe and Central Asia? World Bank Publications, Washington, D.C., 2000.

[3] Kankeu HT, Ventelou B. Socioeconomic inequalities in informal payments for health care: An assessment of the ’Robin Hood’

hypothesis in 33 African countries. Soc Sci Med. 2016; 151, 173–186.

[4] Stepurko T, Pavlova M, Gryga I, et al. To pay or not to pay?

A multicountry study on informal payments for health-care ser- vices and consumers’ perceptions. Health Expect. 2015; 18:

2978–2993.

[5] Stepurko T, Pavlova M, Gryga I, et al. Empirical studies on infor- mal patient payments for health care services: a systematic and critical review of research methods and instruments. BMC Health Serv Res. 2010; 10: 273.

[6] Souliotis K, Golna C, Tountas Y, et al. Informal payments in the Greek health sector amid the financial crisis: old habits die last.

Eur J Health Econ. 2016; 17: 159–170.

[7] Tambor M, Pavlova M, Golinowska S, et al. The formal-informal patient payment mix in European countries. Governance, eco- nomics, culture or all of these? Health Policy 2013; 113: 284–

295.

[8] Ádám, Gy. Medical gratitude payment in Hungary. [Az orvosi hálapénz Magyarországon.] Magvető Kiadó, Budapest, 1986.

[Hungarian]

[9] Losonczi Á. The anatomy of defencelessness in health care.

[A  kiszolgáltatottság anatómiája az egészségügyben.] Magvető Kiadó, Budapest, 1986. [Hungarian]

[10] Galasi P, Kertesi G. The economics of gratitude payment.

[A hálapénz ökonómiája.] Közgazdasági Szemle 1991; 38: 260–

288. [Hungarian]

[11] Kornai J. About the reform of health services. [Az egészségügy reformjáról.] Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó, Budapest, 1998.

[Hungarian]

[12] Mihályi P. On informal payments – possibly last time. [A hála- pénzről – talán utoljára.] Egészségügyi Gazdasági Szemle 2004;

42: 5–21. [Hungarian]

[13] Gaal P, McKee M. Fee-for-service or donation? Hungarian per- spectives on informal payment for health care. Soc. Sci Med.

2005; 60, 1445–1457.

[14] Gaal P, Belli PC, McKee M, et al. Informal payments for health care: definitions, distinctions, and dilemmas. J Health Polit Poli- cy Law 2006; 31: 251–293.

[15] Belli P. Formal and informal household spending on health: a multicountry study in central and eastern Europe. International Health Systems Group, Harvard School of Public Health, 2002.

[16] Ensor T. Informal payments for health care in transition econo- mies. Soc Sci Med. 2004; 58: 237–246.

[17] Lewis M. Informal payments and the financing of health care in developing and transition countries. Health Aff. 2007; 26: 984–

997.

[18] Kincses Gy. Gratitude money–still not the last. [A hálapénzről – még mindig nem utoljára.] Egészségügyi Stratégiai Kutatóin- tézet, Budapest, 2007. Available from: http://www.kincsesgy- ula.hu/dokumentumok/halapenzcikk_007_07.pdf. [accessed:

December 2, 2016]. [Hungarian]

[19] Baji P, Pavlova M, Gulácsi L, et al. User fees for public health care services in Hungary: expectations, experience, and acceptability from the perspectives of different stakeholders. Health Policy 2011; 102: 255–262.

[20] Bognár G, Gál RI, Kornai J. Informal payment in the Hungarian Health Service. [Hálapénz a magyar egészségügyben. Tár- sadalompolitikai Tanulmányok 17.] TÁRKI, Budapest, 1999.

Available from: http://mek.oszk.hu/13700/13749/13749.

pdf. [accessed: December 2, 2016]. [Hungarian]

[21] Social Climate Report. [Társadalmi klíma riport.] TÁRKI, 2007.

Available from: http://webcache.googleusercontent.com/

search?q=cache:PLYDbsvLGJsJ:www.tarki.hu/hu/news/

2007/kitekint/20071220.doc+&cd=5&hl=hu&ct=clnk&gl=hu

&client=firefox-b. [accessed: December 2, 2016]. [Hungarian]

[22] Health care, informal payment. In: National Health Survey, 2003. [Egészségügyi ellátás, hálapénz. In: Országos Lakossági Egészségfelmérés, 2003. Kutatási jelentés.] Országos Epidemi- ológiai Központ, 2005. Available from: http://regi.oefi.hu/

olef/OLEF2003/Jelentesek/KiadasokOLEF2003.pdf. [acces- sed: December 2, 2016]. [Hungarian]

[23] Informal payment. [Hálapénz. A Patika Egészségpénztár reprezentatív kutatása a betegek hálapénz-adási szokásairól.]

Euro Design Pont Kft., Budapest, 2009. Available from: http://

www.patikapenztar.hu/dok/halapenz_egyben.pdf. [accessed:

December 2, 2016]. [Hungarian]

[24] Hungarian Central Statistical Office. Tip and informal payment.

[Központi Statisztikai Hivatal. Borravaló és hálapénz.] Statiszti-

kai Tükör 2015/16. Available from: http://www.ksh.hu/docs/

hun/xftp/stattukor/halapenz.pdf [accessed: December 2, 2016]. [Hungarian]

[25] Informal payment. [Azonnali beavatkozást sürget a hálapénz problémájának megoldása. A Szinapszis Kft. és a Rezidensszövet- ség kutatása 2009. és 2013.] Szinapszis Piackutató és Tanácsadó Kft., Budapest, 2013. Available from: http://www.szinapszis.

hu/hu/hirek/azonnali-beavatkozast-surget-a-halapenz-proble- majanak-megoldasa. [accessed: December 2, 2016]. [Hungari- an]

[26] Informal payment. [A Szinapszis Kft. és a Rezidensszövetség ku- tatása, 2017.] Szinapszis Piackutató és Tanácsadó Kft., Budapest, 2017? Available from: http://reszasz.hu/index.php/102-szi- napszis-orvosi-halapenz-kutatas. [accessed: March 9, 2017].

[Hungarian]

[27] Torzsa, P, Csatlós D, Eőry A, et al. Opinions of Hungarian fam- ily physicians and residents on vocation and informal payment.

[Hivatással és hálapénzzel kapcsolatos vélekedések a magyaror- szági családorvosok és családorvos rezidensek körében.] Orv Hetil. 2016; 157: 1438–1444. [Hungarian]

[28] Baji P, Pavlova M, Gulácsi L, et al. The link between past infor- mal payments and willingness of the Hungarian population to pay formal fees for health care services: results from a contingent valuation study. Eur. J. Health Econ. 2014; 15: 853–867.

[29] Zasimova L. The use of medical care and out-of-pocket pay- ments in Russia. Scand J Public Health 2016; 44: 440–445.

[30] Baji P, Pavlova M, Gulácsi L, et al. Exploring consumers’ atti- tudes towards informal patient payments using the combined method of cluster and multinomial regression analysis – the case of Hungary. BMC Health Serv Res. 2013; 13: 62.

(Győrffy Zsuzsa dr., Budapest, Nagyvárad tér 4., 1089 e-mail: gyorffy.zsuzsanna@med.semmelweis-univ.hu)

Tisztelt Szerzőink, Olvasóink!

Az Orvosi Hetilapban megjelenő/megjelent közlemények elérhetőségére több lehetőség kínálkozik.

Rendelhető különlenyomat, melynek áráról bővebben a www.akkrt.hu honlapon (Folyóirat Szerzőknek, Különlenyomat menü- pont alatt) vagy Szerkesztőségünkben tájékozódhatnak.

A közlemények megvásárolhatók pdf-formátumban is, illetve igényelhető Optional Open Article (www.oopenart.com).

Adott díj ellenében az online közlemények bárki számára hozzáférhetők honlapunkon (a közlemények külön linket kapnak, így más oldalról is linkelhetővé válnak).

Bővebb információ a hirdetes@akkrt.hu címen vagy különlenyomat rendelése esetén a Szerkesztőségtől kérhető.

„Tiszteld az orvost, mert jó szolgálatot tesz, meg hát az orvos is Isten teremtménye.”

(Biblia, Ószövetség)