NEHÉZLÉGZÉS DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA Bede Olga, Nagy Dóra Normális körülmények mellett a légzés észrevétlen fiziológiás jelenség, de annak érzékelése a

(1)

16. NEHÉZLÉGZÉS DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA

Bede O l g a , Nagy D ó r a

Normális k ö r ü l m é n y e k mellett a légzés észrevétlen fiziológiás jelenség, de annak érzékelése a nehézlégzés képzetét kelti. S z á m o s s z i n o n i m ki

fejezést a l k a l m a z n a k a jellemzésére: légszomj, kifulladás, lihegés, dyspnoe (latin). A légzési problémák egyik szubjektív és gyakori formája 0 6 . ? . táblázat) (1). A beteg n e h e z e n , e r ő l k ö d v e lélegzik, karjaival tá

m a s z k o d i k , ülve alszik, légzési segédizmait h a s z n á l j a , súlyos esetben cyanoticussá válik. A belégzés vagy a kilégzés, vagy mindkettő' nehéz

ségbe ütközik. N o r m á l k ö r ü l m é n y e k között kiválthatja fizikai terhelés, de a patológiás esetek 8 5 % - á b a n asthma b r o n c h i a l e , p n e u m o n i a , akut coronaria s z i n d r ó m a , kongeszti'v szívbetegség, interstitialis tüdőbeteg

ség, krónikus obstruktív tüdőbetegség ( C O P D ) , idegentest-aspiratio, pszichés okok (pánikbetegség, anxietas) h ú z ó d n a k meg a háttérben.

A dyspnoe együtt jár a légzésszám (16. 2. táblázat) megváltozásával (3).

Elsődlegesen az elégtelen ventilatióra és a keringő vér n e m kielégítő oxigéntartalmára utaló jelnek tekintik. Patofiziológiája n e m teljesen is

mert. N i n c s e n e k speciális receptorai, bár a k ö z é p a g y b a n M R - v i z s - gálattal azonosítani tudtak n é h á n y speciális területet, m e l y e k képesek mediálni az afferens és efferens szignálokat. A z irodalmi adatok azt m u tatják, hogy a kemoreceptorok (az a. carotis e l á g a z á s a i n á l , nyúltvelő- ben, t ü d ő b e n , mellkas falban) stimulációja (4), a l é g z é s m e c h a n i k a meg

változása és a központi idegrendszer kóros integráló képessége együtt határozza meg a d y s p n o e kialakulását.

Terhelésre fellépő dyspnoét fizikai erőkifejtés váltja k i . Funkcionális dyspnoe viszont n e m társul organikus betegséghez vagy megerőltető fi

zikai m u n k á h o z , o k a lehet izgatottság, kimerültség. Paroxysmalis nocturnalis dyspnoe fekvő helyzetben jelentkezik p l . kongesztív szív

elégtelenségben, a m e l y tüdő o e d e m á v a l társul. A kilégzési dyspnoe el

sődlegesen alsó légúti, a belégzési dyspnoe pedig elsődlegesen felső légúti obstrukció, ritkán pleuralis érintettség k ö v e t k e z m é n y e .

A dyspnoe súlyossági fokának megítélésére használják a módosított Borg-skálát (5), a m e l y szubjektív m ó d o n értékeli a d y s p n o e mértékét (16.3. táblázat). Egyszerűbb és gyakorlatiasabb a M e d i c a l Research C o u n c i l ( M R C ) d y s p n o e skála (6), a m e l y 0-tól 4-ig p o n t o z z a a nehézlég

zés fokát (16.3.-4. táblázat). N é h á n y d y s p n o é v a l járó betegséget, álla

potot foglal össze a 16.5. táblázat.

(2)

(16.) NEHÉZLÉGZÉS DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA

16.1. táblázat •> Légúti tünetek, jelek

Vizsgálat, illetve anamnézis alapján Légzéskor észlelt tünetek

Hallgatózással + stridor

Hallgatózással

+ zihálás

-:- ropogás, pattogás, recsegés -i- pleuralis dörzsölés + hörgő légzés

+ Hamman/Hammond-jel + pectoral fremitus -i- bronchophonia Légzési abnormalitások + RDS (gaspolás)

-i- légzésleállás + cyanosis

-:• légzésszámban való eltérés + apnoe

+ DYSPNOE

-i- hypopnoe vagy apnoe

•l- bradypnoe + hyperpnoe + tachypnoe + hyperventilatio + hypoventilatio

•:• orthopnoe -:• trepopnoe

•:- platypnoe

•:- légzési ritmus rendellenessége + Biot-légzés

+ gaspolás

+ Cheyne-Stokes-légzés + Kussmaul-légzés + asphyxia

Egyéb okok + mellkasi fájdalom

Egyéb okok

+ praecordialis catch szindróma + pleuritis okozta fájdalom + dobverőujj

•;- köhögés + köpet -!- haemoptysis + epistaxis + silouette-jel

+ hátsó garatfali váladékcsorgás + száj légzés

-:- horkolás (suklás

Hammon/Hammond-jel: pneumopericardium esetén ropogó, reszelős hang hallható a szív felett, mely szinkron a szívveréssel együtt hallható

(3)

NEHÉZLÉGZÉS DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA (16.)

Pectoral fremitus: tapintással a pneumoniás elváltozás felett rezonancia észlel

hető 33 mondása esetén

Bronchophonia: fonendoszkóppal ugyanaz észlehető 66 mondása esetén Apnoe: légzésmentes szünet >10 szekundum

Bradypnoe: >1 év: <30 légzésszám/min, <12 év: <20 légzésszám/min, >12 év: <12 légzésszám/min

Hyperpnoe: szapora, mély légvétel, terhelés, hypoxia, anaemia, refraktersepsis kezdeti jele lehet

Tachypnoe: szapora, felszínes légzés

Hypoventilatio: a szükségesnél kevesebb levegő jut az alveolaris térbe, trauma, gyógyszerek, Guillain-Barré-szindróma, myasthenia gravis, tracheastenosis, kyphoscoliosis, alvási apnoe jellemzője

Hyperventilatio: alveolaris ventilatio megnövekszik, következménye a C 0²- koncentráció csökkenése, szapora légvétel, szédülés, ájulás kísérheti. Az aláb

biakban jelentkezik: pneumonia, ptx, C O P D , tüdő embolia, tüdőfibrosis, alveolitis, pánikbetegség, gyógyszerek, szívelégtelenség, metabolikus acidosis, májelégtelenség, agytörzsi tumorok

Orthopnoe: nehezített légzés fekvő helyzetben

Trepopnoe: nehezített légzés oldalfekvő helyzetben (általában az érintett olda

lon fekvő helyzetben), amely a másik oldalra fordulva megszűnik. Előfordul az alábbiakban: unilateralis diaphragma bénulás, kongesztív szívbetegség, Valsalva sinus aneurysma, pitvari J>B shunt, recidív tüdőcarcinoma, szívtumor Platypnoe: nehezített légzés álló helyzetben, ami lefekvéskor megszűnik Biot-légzés: rövid légzési szünet, melyet mély belégzések sorozata követ, bra- dypnoés a beteg, KIR súlyos károsodására utal

Gaspolás: terminális légzés, egyre ritkuló, felületes légzés

Cheyne-Stokes-légzés: légzési szünetet felületes, majd egyre mélyebb légvéte

lek követik, melyek ismét felületes légvételekbe mennek át. Agytörzsi bántal- makban, szív- és keringési zavarokban figyelhető meg

Kussmaul-lcgzés: szapora, mély ki- és belégzések sorozata. Metabolikus acido- sisban, diabeteses ketoacidsisban fordul elő

Praecordialis catch szindróma: nagyon intenzív, éles fájdalom a mellkas bal oldalán, gyermekkorban, adoleszcens korban gyakori, légzéskor erősödik, né

hány másodperc-perc alatt rendeződik. Pleuralis eredetű (2)

Silouette-jel: radiológiai jelenség, amikor a mellkasi szervek kontúrja eltűnik.

Középső lebeny szindrómában, jobb oldali alsó lebeny pneumoniában lehet ilyet látni

(4)

i 16.) NEHÉZLÉGZÉS DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA

16.2. táblázat •> Normális légzésszám (légzés/perc) gyermekkorban (3) Életkor (év) Fiúk

(átlag ±SD)

Lányok (átlag ±SD)

Átlagosan

0-1 31 ±8 30±6 30-35

1-2 26±4 27±4 25-30

2-3 25±4 25±3

3-4 24±3 24±3

4-5 23±2 22±2

5-6 22±2 21 ±2

6-7 21 ±3 21±3

7-8 20±3 20±2 20

8-9 20±2 20±2

9-10 19±2 19±2

10-11 19±2 19±2

11-12 19±3 19±3

12-13 19±3 19±2

13-14 19±2 18+2

14-15 18+2 18±3

15-16 17*3 18±3 16-20

16-17 17±2 17±3

17-18 16±3 17±3

16.3. táblázat Dyspnoe súlyossági fokának jellemzése a módosított Borg- skála alapján (5)

A dyspnoe leírása 0 soha nincs dyspnoe 0,5 nem figyelemre méltó 1 nagyon enyhe 2 ienyhe 3 mérsékelt 4 némileg súlyos 5 súlyos 6

nagyon súlyos 8

9 nagyon, nagyon súlyos 10 úgyszólván maximális

(5)

16.4. táblázat v Dyspnoe sülyossági fokának jellemzése a Medical Research Council (MRC) dyspnoe skála alapján (6)

A dyspnoe leírása 0

1 2 3 4

nincs dyspnoe, csak megterhelő gyakorlatoknál

van felfelé a lejtőn sétáláskor, vízszintes úton való sietéskor

van vízszintes úton lassú sétáláskor, 15 perc sétálás után meg kell állni néhány perc vízszintes úton való sétálás után meg kell állni

minimális mozgásra (öltözködés) dyspnoe jelentkezik

4 Akut dyspnoe

•:• Pneumothorax: csökkent tüdó'volumennel járó kórkép. Jellemzó'je a hirtelen kezdet, éles, a légzéssel együtt jelentkező' mellkasi f á j d a l o m , t a c h y d y s p n o e , t a c h y c a r d i a , gyengült légzési és dobos kopogtatási hang az érintett terület felett, m e l y h e z társulhat hypotonia, tágult nyaki vé

nák, cyanosis és keringés összeomlás.

Előfordulhat mellkasi sérülést követően (bordatörés) vagy spontán is fel

léphet (különösen v é k o n y , magas betegekben, illetve C O P D - b a n szen

v e d ő felnőttekben). Mell kasröntgen-felvétel készítése szükséges.

A haemothorax hasonló klinikai képet mutat.

Tüdőembolia (7): hirtelen kezdet, éles mellkasi f á j d a l o m , köhögés, haemoptysis, láz, t a c h y p n o e , t a c h y c a r d i a j e l l e m z i . Rizikófaktorok:

c a r c i n o m a , mozgásszegény é l e t m ó d , mély vénás thrombosis, terhesség, per os fogamzásgátlók vagy más ösztrogéntartalmú gyógyszerek szedé

se, sebészi beavatkozás vagy hospitalizáció, családi h a l m o z ó d á s . D-dimer meghatározása, C T - a n g i o p r a p h i a (és a perfúziós tüdőszcinti- gráfia vagy transoesophagealis e c h o c a r d i o g r a p h i a ) , p u l m o n a l i s arterio- graphia elvégzése fontos.

•> Asthma bronchiale, reaktív légúti betegség: spontán vagy specifikus stimulus (allergén, hideg levegő, fizikai terhelés, gyógyszer) hatására alakul ki. Z i h á l á s , megnyúlt e x s p i r i u m , felfújt m e l l k a s , t a c h y d y s p n o e , pulsus p a r a d o x u s , bronchialis hiperreaktivitás j e l l e m z i . Reverzibilis fo

lyamat. A klinikai tünetek, a légzésfunkció, c s ú c s á r a m l á s mérés, a bronchialis hiperreaktivitás igazolása (nemspecifikus provokációs tesz

tekkel), a gyógyszerekre adott k e d v e z ő v á l a s z alapján a diagnózis felál

lítható.

Idegentest-aspiratio: hirtelen, r o h a m s z e r ű köhögés (elsősorban cse

c s e m ő k b e n , kisdedkorban), ami étkezéshez kapcsoltan vagy játszás k ö z b e n jelentkezik az egyébként egészséges g y e r m e k e k b e n . A roha

mok ismétlődnek. G y a k r a n oldaldifferencia észlelhető a hallgatózás so

rán. Mellkasröntgen-felvétel, átvilágítás (pozitív, negatív Holzknecht- tünet) és m i n d e n esetben, még g y a n ú esetén is b r o n c h o s c o p i a e l v é g z é  se szükséges.

(6)

(16.) NEHEZLÉGZES DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA

16.4. táblázat •> Dyspnoe okai

Pulmonalis/ Cardialis eredet Egyéb okok

mellkasi eredet Egyéb okok

Akut dyspnoe

+ pneumothorax, + akut myocardialis + diaphragma bénulása haemothorax infarctus vagy + szorongásos betegsé

+ tüdőembolia ischaemia gek

+ asthma bronchiale + papiliaris izom + akut glomeruloneph- -l- idegentest-aspiratio diszfunkciója vagy ritis

+ toxinok indukálta lég- rupturája út károsodás + szívelégtelenség + légúti gyulladások + ritmuszavarok -i- légutak anaphylaxiás

duzzanata

+ mellkas traumás sérü

lése (zsírembolia) + akut felső légúti obst-

rukció + epiglottitis + laryngitis

+ gégeoedema, tumor + trauma

-:- akut alsó légúti obst- rukció

+ C O P D exacerbáció + bronchitis

obstructiva + tüdőoedema + ARDS Szubakut dyspnoe

+ pneumonia + angina vagy C A D + C O P D exacerbáció + pericardialis effusio,

tamponád Krónikus dyspnoe

+ C O P D + szívelégtelenség + anaemia

+ restriktív tüdőbetegség + stabil angina vagy + fizikai fittség hiánya + interstitialis tüdőbe C A D

tegség

+ pleuralis folyadék

Diaphragmabénulás (8-9): a d i a p h r a g m a a ventilatio legfontosabb i z m a . Kontrakciójakor, belégzésben csökkenti az intrapleuralis nyo

mást, eló'segíti a levegő beáramlását. Bénulása leggyakrabban a bal o l d a l o n fordul e l ő , de lehet kétoldali is. Fiúkban gyakoribb, esetenként tü

netmentes is lehet. A z érintett területen tompult kopogtatási és belég-

(7)

N^HÉZLÉGZÉS DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA (16.)

zésben gyengült légzési hang alapján ismerhető fel. Leggyakrabban tra

umát követően, a n. phrenicus ( C 3 - C 5 ) sérülés következtében hirtelen t a c h y d y s p n o e , orthopnoe, trepopnoe képében jelentkezik. Egyéb okok:

metastasis a tüdőben (nervuskompresszió miatt), herpes zooster, cervicalis spondylosis, s u p r a c l a v i c u l a r i s a n a n. brachialis b é n u l á s a , radiculopathiák. Kétoldali esetben az alábbi betegségek j ö n n e k s z ó b a : amyotrophias lateral sclerosis, postpolio s z i n d r ó m a , multiplex sclerosis, izomdystrophia, m y o p a t h i á k , G u i l l a i n - B a r r é - s z i n d r ó m a .

Anaphylaxia (10): I. típusú túlérzékenységi reakció, hirtelen fellépő d y s p n o e , urticaria, torok d u z z a n a t , shockos állapot, keringés ö s s z e o m lás, központi idegrendszeri tünetek j e l l e m z i k . Súlyossági fokozatai v a n nak.

•ír Akut felső légúti obstrukciók: a d y s p n o e mellett stridor, t a c h y p n o e , t a c h y c a r d i a , c y a n o s i s , belégzésben a segédizmok fokozott igénybe vé

tele figyelhető m e g . G y a k o r i a k ö v e t k e z ő betegségekben: laryngitis (ugató köhögés), gége e d e m a (aphonia), gégetumor, epiglottitis (dys

pnoe!, dysphagia).

•I" Akut alsó légúti obstrukciók: a f o k o z ó d ó dyspnoe mellett c y a n o s i s , az asthma bronchiale-ra j e l l e m z ő klinikai kép formájában jelennek meg.

•> Tüdőoedema: f o k o z ó d ó d y s p n o é v a l , c y a n o s i s s a l , shockos állapottal jár, a m i rövid időn belül szívelégtelenséghez vezet. A beteg köpete ha

bos.

•fr A R D S (aduit respiratory distress szindróma) (11): súlyos, akut légzé

si elégtelenség t a c h y d y s p n o é v a l , crepitatióval, c y a n o s i s s a l . G y e r m e k korban is előfordul. A z alveolocapillaris endothel károsodik, az alveolusok e l z á r ó d n a k (magas fehérjetartalmú o e d e m a , sejtes infiltráció miatt), a ventilatio és diffúzió károsodik. A tüdőben diffúzán atelectasiás területek a l a k u l n a k ki. A végső stádiumban tüdőfibrosis jön létre. C s ö k ken a tüdő c o m p l i e n c e - e , p u l m o n a l i s hypertonia, súlyos h y p o x i a jön létre. A hypoventilatio n e m javítható oxigén a d á s á v a l . Kiválthatja fertő

zés, fulladás, gyomor tartalom aspiratiója, mellkasi szervek contusiója, sokkos állapot, égés, zsír- légembolia, irritáló gázok i n h a l á c i ó j a , disszeminált intravascularis coagulatio ( D I C ) , gyógyszerek: barbiturá- tok, a s z p i r i n , hidroklorotiazid, denaturált repceolaj. Leggyakoribb o k a a politrauma. A z a n a m n é z i s , a klinikai kép, a vérgáz a n a l í z i s , a röntgen

kép, a p u l m o n a l i s hypertonia, E K G , jobbszívfél-katéterezés, perfúziós tüdőszcintigráfia alapján a diagnózis felállítható.

• Toxin indukálta légúti károsodás: klórgáz, hidrogén-szulfid inhalá- ciójakor lép fel. A z a n a m n é z i s , a kilégzésben készült mellkasröntgen

felvétel, sav-bázis vizsgálat alapján diagnosztizálható. A z e x p o z í c i ó t követő ó r á k b a n fontos az o b s z e r v á c i ó a súlyosság megítélése miatt.

(8)

(16.) NEHÉZLÉGZÉS DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKAJA

v Akut myocardialis infarctus (Ml) / ischaemia: substernalis mellkasi n y o m á s s a l , f á j d a l o m m a l jár, a m e l y kisugározhat a bal karba, állkapocs

b a , különösen a z o k b a n a betegekben, akik magas rizikójú csoportba tartoznak az akut c o r o n a r i a betegséget illetően. A beteg szorong, bőre sápadt, verejtékezik, sokkos állapotban v a n . Fontos az a n a m n é z i s , E K G , s z f v e n z i m e k és egyéb laboratóriumi paraméterek ( G O T , L D H , C K - i z o - e n z i m e k , troponin-T, koleszterin, triglicerid, v é r c u k o r , anti-sztrepto- lizin-titer vizsgálata.

•> Papillaris izomzat diszfunkciója / rupturája: hirtelen kezdet, m e l l kasfájdalom j e l l e m z i . A szív felett új vagy hangos holosystolés zörej je

lenik meg, és cardialis d e k o m p e n z á c i ó j e l l e m z i . A z utóbbi különösen a z o k b a n a betegekben, akiknél már előfordult M l . A fizikális lelet, e c h o - cardiographia segft a diagnózis felállításában.

•> Szívelégtelenség: paroxysmalis éjszakai d y s p n o e , j e l l e m z ő e n 1-2 órai alvás után, orthopnoe, galoppritmus j e l l e m z ő rá. Centrális vagy pe

rifériás volumenterhelés jelei figyelhetők meg a betegen (telt nyaki vé

nák, periférián o e d e m a ) . A z a n a m n é z i s felvétele, fizikális lelet, mellkas

röntgen, E K G , e c h o c a r d i o g r a p h i a elvégzése és a B-típusú natriuretikus peptid ( B N P ) meghatározása szükséges.

v Glomerulonephritis: az akut veseelégtelenség miatt a szervezet fo

lyadék tartalma m e g n ő , súlyos esetben tüdő o e d e m a alakulhat ki, a m e l y h e z dyspnoe társul.

•:• Ritmuszavarok (12): az arrhythmia a szív szabálytalan m ű k ö d é s e . M a g a a szó a görög ' r h y m o s ' (jelentése ritmus) és a görög ' a ' fosztókép- z ő együtteséből s z á r m a z i k és szabálytalan szívverést jelent, ami lehet szapora, lassú, túl korai kontrakció vagy irreguláris szívverés. A szív

i z o m z a t szerkezetének megváltozása is kiválthatja, amit a csökkent vér

ellátás vagy az izomzat károsodása, destrukciója o k o z . Ennek hátteré

ben coronariabetegségek, c a r d i o m y o p a t h i a és billentyűket érintő be

tegségek h ú z ó d h a t n a k m e g .

N é h á n y betegnek egyáltalán nincs tünete, p a n a s z a , rutin vizsgálat so

rán derül fény az arrhythmiára. A g y e r m e k p o p u l á c i ó b a n közel 3 0 % - ában fordul elő. A ritmuszavarok z i h á l á s , d y s p n o e , mellkasi f á j d a l o m , szédülés, ájulás képében jelentkeznek, melyet részletesen taglal a 7 6.5.

táblázat. A normális szívműködést s z á m o s t é n y e z ő befolyásol, mint p l . a l k o h o l , gyógyszerabusus vagy drogfogyasztás (amfetamin, k o k a i n , kof

fein), diabetes mellitus, szívbetegségek, hypertensio, hyperthyreoidis- mus, stressz, obesitas, a s z í v i z o m z a t hegesedésével járó betegségek, m e l y e k gyakran szívmegállást o k o z n a k , valamint a d o h á n y z á s és étel

kiegészítők. A z arrhythmiákat aszerint o s z t á l y o z z u k , hogy a pitvarból vagy a kamrából indulnak-e k i . Formáit mutatja az 76.5. táblázat.

T e e n d ő a diagnózis felállításában: v é r k é p , m á j - , pajzsmirigy-, vesefunk

c i ó vizsgálat, s z é r u m elektrolit, B-típusú natriuretikus peptid meghatá-

(9)

rozás, E K G , 24-órás E K G monitorizálás, szívultrahang-vizsgálat, m e l l kasröntgen-felvétel, tilt-table teszt, terheléses vizsgálatok.

16.5. táblázat \- Egyes arrhythmiákra jellemző tünetek és formák

Tachycardia Bradycardia Pitvarfibrilláció Tünetek

tünetmentes néha néha néha

dyspnoe + + +

szédülés + + +

syncope (ájulás) + + +

remegésérzés a mellkasban + hirtelen fellépő

gyengeség + +

angina (mellkasi

fájdalom) + +

koncentrációs

problémák +

zavartság +

csökkent

terhelhetőség +

fáradékonyság +

palpitatio érzése + +

Formák

Pitvari + flatter

(P: 250-350/min) -;- supraventricularis tachycardia (SVT, P: 160-200/min) + Wolff-Parkinson- White-szindróma

+ sick sinus

-:• AV-blokk P: >350/min

Kamrai + kamrai tachycardia (P >200/min) -:• kamrafibrilláció + hosszú

QT-szindróma

Szorongásos betegségek, melyek hyperventilatiót okoznak (1 3): a tüne

tek a pszichomotoros agitáció következtében is felléphetnek. Együtt jár

hat paraesthesiákkal (zsibbadás az u j j a k b a n , perioralisan). Emellett az oxigénszaturáció normális, a fizikális státus negatív.

(10)

•:• Szubakut dyspnoe

•C- Pneumonia (7): láz, száraz köhögés, majd purulens köpet, néha pleuralis f á j d a l o m , kiterjedtebb f o r m á k b a n t a c h y d y s p n o e , megnöve

kedett oxigénigény, crepitatio, b r o n c h o p h o n i a , pectoral fremitus, jel

legzetes radiológiai kép, emelkedett gyulladásos paraméterek, köpette

nyésztéssel kimutatható patogén k ó r o k o z ó segít a diagnózis felállításá

ban.

•:• Krónikus obstruktív tüdó'betegség ( C O P D ) exacerbációja: világszer

te az egyik legjelentősebb mortalitási t é n y e z ő . G y e r m e k k o r b a n ritka, de a d o h á n y z á s , v í z i p i p á z á s elterjedtsége miatt s z á m o l n i kell a korai meg

j e l e n é s é v e l . A krónikus obstruktív bronchitis, bronchiolitis, alveolusok pusztulása, e m p h y s e m a az o k a az irreverzíbilis állapotnak. Kezdetben a produktív köhögés, v a l a m i n t az egyre f o k o z ó d ó , terhelésre, később már n y u g a l o m b a n is m e g l é v ő dyspnoe j e l l e m z i . A tünetek é v e k e n át tarta

nak. A mellkas hordó a l a k ú v á válik. Spirometria, test-plethysmogra- p h i a , mellkasröntgen, E K G , terheléses vizsgálatok, oxigénszaturáció mérése, artériás vérgáz a n a l í z i s , diffúziós vizsgálatok alapján a diagnó

zis felállítható.

Angina pectoris és a. coronaria betegség (coronariaspasmus = Prinzmetal-angina): substernalis szorító mellkasi n y o m á s s a l , f á j d a l o m mal jár, a m e l y kisugározhat a bal karba, á l l k a p o c s b a , különösen azok

ban a betegekben, akik magas rizikójú csoportba tartoznak az akut c o ronariabetegséget illetően. Férfiakban gyakoribb.

A z atherosclerosis és angina rizikófaktorai: magas v é r n y o m á s , e m e l k e dett szérumkoleszterin-szint, diabetes mellitus, d o h á n y z á s , mozgássze

gény é l e t m ó d , családi h a l m o z ó d á s , nikotin, k o k a i n , t h e o p h y l l i n , béta- receptor-agonoista, koffeinabusus.

Stabil anginát (coronariák sclerotikusak) fizikai terhelés, stressz helyzet válthatja k i . D y s p n o e , verejtékezés, hányinger, gyengeség, félelemér

zés, zsibbadás j e l l e m z i m é g . N é h á n y percig tart, megjósolható a jelent

kezése. Instabil angina ritka, n e m jósolható meg előre, n y u g a l o m b a n lép fel, a tünetek erőteljesebbek, tartósan fennállnak, gyógyszer-rezisz- tensek, éjszakai ébredést o k o z n a k . C o r o n a r i a s p a s m u s vagy Prinzmetal- angina (pl. kokainabususban gyakori lehet): tünetek hasonlítanak az in

stabil angina tüneteire. E K G , coronarographia, terheléses vizsgálatok segítenek a diagnózis felállításában.

v Pericardialis effusio, pericardialis tamponád (1 i, 14): a rizikófakto

rok az alábbiak: c a r c i n o m a , pericarditis, S L E . A szívhangok halkak, d y s p n o e mellett a verejtékezés, gyengeség é r z é s , fáradékonyság, t a c h y c a r d i a , fokozott jugularis vénás n y o m á s , p u l z u s paradoxus j e l l e m z ő rá. A mellkasröntgen-felvételen a szív megnagyobbodott. A diagnó

zis „gold standardja" az U H - v i z s g á l a t .

(11)

•:• Krónikus dyspnoe

*> Krónikus obstruktív tüdőbetegség ( C O P D ) : jellemzését lásd szubakut dyspnoe fejezetben.

•;• Restriktív tüdőbetegségek (15): extrapulmonalis, pleuralis és paren- c h y m á s (tüdőfibrosis, lépesméz tüdő) elváltozások, m e l y e k a tüdő ex

panzióját korlátozzák, csökkentik a tüdő v o l u m e n é t , növelik a légzési munkát. Ezáltal károsodik a ventilatio és a szövetek oxigénnel v a l ó ellá

tása, c s ö k k e n a forszírozott vitáikapacitás ( F V C ) és a F E V 1 , a Tiffeneau- index ( F E V 1 / F V C ) > 8 0 % , a teljes tüdőkapacitás < 8 0 % . A progrediáló dyspnoe és a köhögés a fő tünete.

Intrinsic okok: p n e u m o c o n i o s i s o k , irradiáció, gyógyszerek ( a m i o d a r o n , b l e o m y c i n , methotrexat), rheumatoid arthritis, hiperszenzitív pneu- monitis, A R D S , I R D S . Jelentős részük idiopathiás (lásd interstitialis tü

dőbetegségek). Extrinsic okok: mellkasfal-deformitások, kyphosis, obesitas, diaphragma h e r n i a , ascites.

Interstitialis tüdőbetegségek (16): A diffúz p a r e n c h y m á s tüdőbeteg

ségek a n e m malignus és n e m infekciózus betegségek szerteágazó cso

portját alkotják. A kiváltó tényezők s z á m a nagy ( d o h á n y z á s , foglakozási ártalmak, virális, bakteriális fertőzések, esetenként genetikai prediszpo- z í c i ó , melyek részben ismertek, részben n e m . A d i a g n ó z i s h o z a klinikai tünetek (progrediáló, terhelésre f o k o z ó d ó d y s p n o e , száraz köhögés, fo

kozott oxigénigény, fáradékonyság, c y a n o s i s stb.), a radiológiai eltérés és a szövettani lelet ismerete elengedhetetlen. A légúti betegségek hete

rogén csoportja, m e l y n e k a mortalitása és morbiditása jelentős. K ü l ö n ö sen fiatalkorban gyakrabban fordul elő, noha a prevalenciája a l a c s o n y . A z a n a m n é z i s , klinikai tünetek, mellkasröntgen-felvétel, mellkas H R C T , hisztológia, b r o n c h o a l v e o l a r i s lavage ( B A L ) , légzésfunkció, ter

heléses vizsgálatok, vérgáz analízis segít a diagnózis megállapításában.

Pleuralis folyadékgyülem (17): a mellkasi f á j d a l o m , d y s p n o e , tom

pult kopogtatási, halk légzési hang hátterében akut p n e u m o n i a , S L E , rheumatoid arthritis, szívelégtelenség, malignitás (éjszakai i z z a d á s , test

súly csökkenés) húzódhat m e g . A pectoral fremitus, b r o n c h o p h o n i a el

tűnik, röntgenfelvételen látható a jellegzetes Ellis-Damoiseau-vonal (a folyadékkal telt pleuralis űrben a f o l y a d é k n í v ó legmagasabb pontja a la

p o c k á n á l látható, m e l y a gerinc felé c s ö k k e n v e egy ívet rajzol ki). A fo

lyadék lehet e x s u d a t u m : gyulladásos vagy tumoros jellegű, illetve trans- s u d a t u m : v i s s z a n e m szívódott extravazálódott folyadék. Lehet véres (tumor!, tbc, postpneumoniás pleuritisben), c h y l o s u s (ductus thoracicus sérülésekor). A gyulladásos paraméterek, t h o r a c o s c o p i a , p l e u r o s c o p i a , a mellűri folyadék vizsgálata ( p H , fajsúly, L D H , fehérje tartalom, kvali

tatív sejtelemzés, citológia, tenyésztés), a pleura hisztológiai feldolgo

zása segít a d i a g n ó z i s b a n .

(12)

•> Anaemia (7): terhelésre, majd n y u g a l o m b a n fellépő d y s p n o e mellett a légzésfunkcióban nincs eltérés, az oxigénszaturáció normális. N é h a a szív fölött systolés morajlás hallható. Fejfájás, zsibbadás érzés a fejben, h o m á l y o s látás a hypotensio miatt, koncentrálóképesség c s ö k k e n é s e , fáradékonyság, m e m ó r i a z a v a r jelentkezhet. A n a e m i á h o z vezethet ok

kult vérvesztés a széklettel, erős menstruációs vérzés. A fulladás hetek, hónapok alatt alakul ki.

/ A dyspnoe megítélésében veszélyt jeleznek az alábbiak: nyugalmi dyspnoe, a légzési segédizmok fokozott munkája, mellkas fájdalom, zö

rejek a tüdő felett, testsúlycsökkenés, éjszakai verejtékezés, palpitatio, agitatio, zavartság és tudatvesztés.

Irodalom

/. Merck Manuál of patient symptoins podcast.

http://www.merckmanuals.com/professional/pulmonary_disorders/syrnptorns_of__

pulmonary disorders/dyspnea.html. 2014.

2. Miller Aj, Texidor TA. Precordial catch, a neglected syndrome of precordial pain. \ Am MedAssoc 1955; 159(141:1364-1365.

3. Böszörményi Nagy György. Gyermekek normális légzésszáma. Tabularium pulmonologiae: 3. fejezet. Funkcionális vizsgálatok. Melánia Kiadó Kft.

4. Prabhakar NR. Oxygen sensing by the carotid body chemoreceptors. I Appl Physiol 2000; 88(61:2287-2295.

5. Saracino A. Review ot dyspnoea quantification in the emergency department: is a rating for breathlessness suitable tör use as an admission prediction tool. Emerg Med Australas 2007; 19(51:394-404.

6. Stenton C. The MRC breathless scale. Occup Med 2008; 58(31:227-227.

7. Shiber IR, Santana I. Dyspnea. Med Clin Nonh Am 2006; 90(31:453-479.

8. Gibson Cl. Diaphragmatic paresis: Pathophysiology, clinical features and investigation.

Thorax 1989; 44(111:960-970.

9. Ben-Dov 1, Kaminski N, Reichert N. et al. Diaphragmatic paralysis: a clinical imitátor of cardiorespiratory diseases. Israel Medical Association lournal 2008; 10(8-9):579-583.

10. Zuberi T, Simon Ch. Acute breathlessness in adults. InnovAiT 2009; 2(51:307-315.

11. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL. etal. Acute respiratory dislresss in adults. Lancet 1967; 2:319-323.

12. Nordqvist C. What is arrhythmia? What causes arrhythmiaí Updated: September 2014.

http://www.medicalnewsioday.com/articles/8887.phparrhythmias.html.

13. Wills CP, Young M, White DW. Pitfalls in the evaluation ofshortness ofbreath. Emerg Med Clin North Am 2010; 28(11:163-181.

14. Sarkar S, Amelung Pl. Evaluation oíthe dyspneic patient in the otfice. Prim Care 2006;

33(3):643-657.

15. lohns Hopkins School of Medicine's interactive respiratory Physiology >Restrictive Ventilatory Defect. Retrieved on February 25, 2010.

16. Bede O, Nagy D. Diffúz parenchymás tüdőbetegségek patomechanizmusa. Medicina Thoracalis 2010; LXIII (5):321-335.

17. Magyar P, Hutás I, Vastag E. Pulmonológia. Medicina, Budapest, 1998.