m e t a b o l i z m u s
I N T E R D I S C I P L I N A R Y S C I E N C E
/. 3 3 ? - 3 M
Z . 3«.2
-3«,3
X V III. É V F O L Y A M 5 . S Z Á M 2 0 2 0 .
a T E R O S Z K L E R Ó Z I S H I P E R T Ó N I A K A R D I O L Ó G I A L i l A B E T O L Ó G I A L I P I D O L Ó G I A E L H Í Z Á S T U D O M A N Y
2 0 2 0 . • XVIII. ÉVFOLYAM • 5. SZÁ M • M E T A B O L I Z M U S
A K T U A L IT Á S O K 311 A C O V ID -19 ÉS AZ AKUT STROKE KAPCSOLATA.
EPIDEMIOLÓGIA ÉS PATOFIZIOLÓGIA Böjti Péter Pál dr., Bereczki Dániel dr.
3 15 INNOVATÍV M EGOLDÁSOK 1-ES TÍPUSÚ DIABÉTESZBEN 3 17 LEGYEN A BETEGNEK KÖNNYEBB
3 18 A METFORMIN HELYE A TERÁPIÁS PALETTÁN
} 3 2 0 ELTÉRŐ NÉZŐ PO N TO K
1
321 RÉGI ÉS ÚJ ADATOK A DIABÉTESZ KEZELÉSÉBEN
1 3 23 HANGSÚLYELTOLÓDÁSOK
L IP ID O L Ó G IA 3 25 AKUT KORONÁRIASZ 1NDRÓMÁVAL KEZELT BETEGEK
LIPIDCSÖKKENTÉSE ÉS AN N AK TAPASZTALATAI RÉGIÓNKBAN Dani Győző dr., Baranyai Csaba dr., Vendrey Róbert dr.,
Jambrik Zoltán dr., M árk László dr.
K A R D IO L Ó G IA 3 32 G O N D O LATO K AZ ATPCI-VIZSGÁLATRÓL, AVAGY A RIMETAZIDIN
' . ' v ; • " ' ; / ; . ' ; HELYE NAPJAINKBAN STABIL ANGINÁS BETEGEKNÉL
Tomcsányi János dr.
H IP E R T Ó N IA 3 35 A HIPERTÓNIA KEZELÉSÉNEK HATÉKONY M Ó D JA
j p ' Járai Zoltán dr.
f 3 3 8 ] A VÉRNYOMÁSCSÖKKENTÉSEN TÚL
f {SkV'r* > • ■ Ábra hám György dr.
i
C T
A RENALIS DENERVÁCIÓ AKTUALITÁSAI: ELJÖHET A FELTÁMADÁS?Légrády Péter dr., Fejes Imola dr., Ábrahám György dr.
M E T A B O U K U S S Z IN D R Ó M A 344 METABOLIKUS MEGBETEGEDÉSEK KIALAKULÁSÁNAK KAPCSOLATA A FIATALKORI TESTTÖMEG-EMELKEDÉS DINAMIKÁJÁVAL
Rurik Imre dr., M óczár Csaba dr., Jancsó Zoltán dr.
E L H ÍZ Á S T U D O M Á N Y 3 52 A LIRAGLUTID A FOGYÓKÚRÁBAN Bedros J Róbert dr., Simonyi G á b o r dr.
T Á P L Á L K O Z Á S T U D O M Á N Y
3 57 ENDOKRIN VIZSGÁLATOK INDOKOLTSÁGA ELHÍZÁSBAN: AZ EURÓPAI ENDOKRIN TÁRSASÁG (ESE) SZAKMAI IRÁNYELVÉNEK ÁTTEKINTÉSE
llyés István dr.
364 A C O VID-19 TÁPLÁLKOZÁSI VONATKOZÁSAI. NARRATÍV ÁTTEKINTÉS Biró György dr., Barna M árid' dr.
IN F E K T O L Ó G IA 3 69 FERTŐZÉSEK DIABÉTESZBEN, AJÁNLOTT VÉD Ő O LTÁSO K' Szabó Judit dr.
ESETISMERTETÉS 3 72 SGLT-2-GÁTLÓ TERÁPA A KLINIKAI GYAKORLATBAN: ESETTANULMÁNY Kiss Éva dr.
R E F E R Á T U M 3 76 A MÓDOSÍTOTT FELSZABADULÁSÚ GLIKLAZID, ÉS A SZITAGLIPTIN HATÉKONYSÁGÁNAK ÖSSZEHASONLÍTÁSA
S Z A K M A I B E S Z Á M O L Ó K 3 79 LDL-KOLESZTERIN-CSÖKKENTÉS: ELŐTÉRBEN A KOMBINÁLT KEZELÉS 381 PAD: KORAI D IAG NÓ ZIS ÉS ÉLETMINŐSÉGET JAVÍTÓ KEZELÉS 3 85 ABPM ELMÉLETBEN ÉS GYAKORLATBAN
T O V Á B B K É P Z É S 3 9 0 AKKREDITÁLT TOVÁBBKÉPZŐ TANFOLYAM
K IA D JA : N e w P ro m e n a d e Kft.
a P r o m e n a d e P u b lis h in g G r o u p ta g ja L A P IG A Z G A T Ó : Veress P á lm a
1 0 3 7 B u d a p e st, M o n te v id e o u tca 7.
P O S T A C ÍM : 1 3 0 0 B udapest, Pf. 1 76 T E L E F O N : (0 6 -3 0 ) 3 2 7 - 4 1 4 3 E -M A IL : re c e p c io @ p ro m e n a d e .h u FELELŐS K IA D Ó : N e w P ro m e n a d e Kft.
ig a z g a tó ja
LAPMENEDZSER: E rd e i V ik tó r ia TELEFO N : (0 6 -7 0 ) 3 8 6 - 8 1 6 7
E-M AIL: e rd e i.v ik to r ia @ p ro m e n a d e .h u SZERKESZTŐSÉGI TITKÁR: C z ib u lo T ünde T Ö R D E L Ő : A n g y a l M ó n ik a
N Y O M Á S : Pharm a Press N y o m d a ip a ri Kft.
FELELŐS VEZETŐ : F abók D á v id MEGJELENÉS: é ve n te 5 a lk a lo m m a l, p é ld á nyszá m o : 4 0 0 0 db
ELŐFIZETÉSI DÍJ: 12 8 6 3 F t/é v TERJESZTÉS: a támogató tudományos társaságok tagjai címlista alapján, belgyógyá
szok, háziorvosok ingyenes regisztrációt követően postai úton megkopják. A szerkesztőség csak a számozott oldalak tartalmáért vállal felelősséget.
© 2 0 2 0 N e w P ro m e n o d e Kft.
Minden jog fenntartva. All rights reserved.
H U -ISSN 1 5 8 9 -7 3 1 1
T A R T A L O M
HIPERTONIA
M E T A B O L I Z M U S • 2 0 2 0 . • XVIII. ÉVF OLYA M • 5. S ZÁ M • 3 4 2 - 3 4 3 .
S Z T E Á O K , I . s z . B e l g y ó g y á s z a t i K l i n i k a , N e p h r o l o g i a - H y p e r t o n i a C e n t r u m , S z e g e d
A RENALIS DENERVÁCIÓ AKTUALITÁSAI: ELJÖHET A FELTÁMADÁS?
A RENALIS DENERVÁCIÓVAL KAPCSOLATOS VIZSGÁLATOK METAANALÍZISEINEK AZ EGYBEHANGZÓ KÖVETKEZTETÉSEI SZERINT A
BEAVATKOZÁS SZIG N IFIKÁ N SA N TUDJA CSÖKKENTENI A 2 4 ÓRÁS ÁTLAG ÉS NAPPALI, ILLETVE RENDELŐI VÉRNYOM ÁSOKAT, TOVÁBBÁ BIZTONSÁGOSAN KIVITELEZHETŐ. EGY ÉVEN BELÜL CSUPÁN AZ ESETEK KB. 0 , 4 5 % - Á B A N FORDUL ELŐ VESEARTÉRIA- SZŰKÜLET VAGY DISSZEKCIÓ. A RENALIS DENERVÁCIÓVAL KAPCSOLATOS TUDOMÁNYOS ÉRDEKLŐDÉS ÉLÉNK, FOLYAMATOSAN SZÜLETNEK A Z ÚJABB EREDMÉNYEK. EBBEN A Z ÉVBEN A PU B M E D SZERINT IDÁIG 5 6 KÖZLEMÉNY SZÜLETETT EZZEL KAPCSOLATBAN.
K u l c s s z a v a k: h i p e r t ó n i a, r e n a l i s d e n e r v á c i ó
Re n a l d en er v a tio n update - Ma y it rise a g a in? Meta-a n alyses o f r en a l DENERVATION TRIALS CONCLUDE CONCORDANTLY THAT AFTER THE PROCEDURE THE 2 4 -H O U R MEAN A N D DAYTIME AS WELL AS THE OFFICE BLOOD PRESSURE DECREASES SIGNIFICANTLY. FURTHER THEY CONCLUDE THAT THE PROCEDURE IS SAFE. RENAL ARTERIES STENOSIS OR DISSECTION OCCURRED ONLY IN 0 . 4 5 % OF ALL CASES W IT H IN 1 YEAR OF THE PROCEDURE. ÎH E SCIENTIFIC INTEREST IS QUITE ACTIVE. TH E NEW RESULTS ARE CONTINUOUSLY PUBLISHED. AC C O R D IN G TO THE P U D M E D DATABASE SO FAR 5 6 ARTICLES HAVE BEEN PUBLISHED O N RENAL DENERVATION THIS YEAR.
K e y w o r d s: h y p e r t e n s i o n, r e n a l d e n e r v a t i o n
A
hipertónia (HT) kezelésében a gyógyszeres terápia mellett az elm últ évtizedek során számos nem gyógyszeres lehetőséget kipróbáltak. Elsősorban a szimpatikus tú l
működéssel járó esetekben, mint a m i
lyen a primer, valódi terápiarezisztens hipertónia (RHT) is. Egyik ilyen m ód
szer, a veseartériák körül az adven
tijá b a n futó idegfonat roncsolása, a renalis denerváció (RDN). Ez történhet rádiófrekvenciával hőenergia révén, fagyasztással, ultrahanggal vagy akár az a d v e n tijá b a ¡uttatott neurotoxinok- kal, illetve etanollal.
Az RDN-történet legelején - 2 0 0 9 körül - még az volt a koncepció, hogy csak azokban az esetekben jöhetett szóba, am ikor nagyon sok vérnyomás
csökkentövei - akár ó-8-szoros kom binációk is - sem sikerült a célvérnyo
mást elérni. Azaz első megközelítésben a nagyon RHT-betegeknél merült fel.
Korán kiderült, hogy a HT okozta cél
szervi károsodások jelentősen csökken
tették az RDN hatékonyságát. A publi
kációkban rövid időn belül megjelent az „uncontrolled" kifejezés az RHT helyett, természetesen kihangsúlyozva a legalább 3 különböző hatástani cso
portú vérnyomáscsökkentő gyógyszer megelőző alkalmazását.
Ez azonban csak nehezítette és nehezíti a mai napig a tisztánlátást. Ugyanis ez csak azt jelenti, hogy nem kontrollált a vérnyomás. De ez lehet azért is, mert valaki nem szed egyáltalán gyógyszert és azért is, mert szed, csak emellett nincs jól beállítva. Utóbbit helyesebb így nevezni:
undercontrolled. De ez még mindig nem azt jelenti, hogy egy RHT-betegről van szó. Lehet valaki azért is nem megfelelő
en kontrollált, mert tényleg nem megfe
lelően lett a terápiája beállítva, de akkor is, ha adekvát kezelést kap. A megfe
lelően kezelt, de nem reagáló betegek között kell keresni az RHT-betegeket. Az is igaz azonban, hogy vannak olyan RHT betegek, akiknek a vérnyomása céltar
tományban van. Azok az RHT-betegek, akiknek nincs céltartományban a vérnyo
mása, a refrakter HT-betegek (1).
ELSŐ, EGYSÉGES RDN- AJÁNLÁSOK
Az első, egységes RDN-ajánlásokat m ár a következők szerint fogalmazták meg:
—► >3 különböző vérnyomáscsökkentő mellett a szisztolés vérnyomás > 1 6 0 Hgmm, 2-es típusú cukorbetegség
ben >1 50 Hgmm, a glom eruláris filtrációs ráta > 4 5 m l/m in /1 ,7 3 m2, a renalis artériákon ne legyen m eg
előző revaszkularizációs beavatko
zás, illetve ne legyen stenosis és/
vagy poláris artéria (2);
>3 különböző vé rn yom áscsö k
kentő mellett a szisztolés vérnyo
más >1 60 Hgmm és a 2 4 órás szisztolés átlag vérnyomás > 1 5 0 Hgmm, ugyanezek az értékek 2-es típusú diabéteszben > 1 5 0 H gm m és >1 40 Hgmm, valam int a re n a lis artériák anatóm iája m egfelelő (20 mm hosszú és 4 mm átm érőjű) stenosis nélkül (3).
Ezt igazából minimum követelm ény
nek lehetett tekinteni, mert m ár 2 0 1 3 -
342
2 0 2 0 . • XVIII. ÉVFOL YAM • 5. S ZÁ M • ME T AB OL I Z MUS
ra ¡ól körvonalazódott, hogy azoknál a betegeknél volt vá rh ató szignifikáns vérnyomáscsökkenés, akiknek a ren
delői szisztolés vérnyomása 5 vagy több különböző vérnyomáscsökkentő mellett is >1 70 Hgm m volt (4).
Az RDN-t kezdetben akkor tekintették - és tekintik most is - szignifikáns-, nak, azaz hatékonynak, ha az ind uló 1 2 3 rendelői szisztolés vérnyomás legalább
10 Hgmm-rel csökken (5), illetve a Symplicity HTN-3-vizsgálat óta, ha az induló 24 órás átlag szisztolés vérnyo
más legalább 5 Hgmm-rel csökken (6).
k é s ő b b i a j á n l á s o k es
KLINIKAI VIZSGÁLATOK
A kezdeti bíztató eredmények után azonban a legutolsó, most is érvényben levő 2 0 1 8 . évi Európai Kardiológus és HT-ajánlás (7), illetve a 2 0 1 8 . évi M agyar Hypertonia Társaság ajánlása (8) az eszközös beavatkozásokat (töb
bek között pl. RDN) a HT rutinszerű kezelésében nem javasolja. Kivételt képeznek a klinikai vizsgálatok, így mégis tovább folytatódhatott az RDN-történet, és folyam atosan látnak napvilágot az újabb és újabb eredm é
nyek. Várhatóan m ajd ezek fogják az ala pjá t képezni a következő ka rd io ló giai és HT-ajánlásokban az eszközös kezeléssel foglalkozó fejezetnek.
Közben az első és eredeti koncepció is változni látszik. Azaz nemcsak RHT, hanem enyhe és középsúlyos kezelt és nem kezelt HT-betegekkel is végeztek vizsgálatokat. A Spyral H T N -O ffM ed- vizsgálatban az átlagos rendelői szisz
tolés vérnyomáscsökkenés 6 -8 Hgmm, a rendelői szisztolés pedig 10 Hgmm volt (9). Ez a vizsgálat arra is rávilágí
tott, hogy nem elég a korábban java
solt artériánként!' 4 -5 ablációs pont, hanem minél többre - akár 20-22 ablációs pont/artéria - van szükség.
Közben az is kezd letisztulni, hogy a különböző technikákkal végzett RDN-beavatkozások hatékonyságá
ban jelentős különbségek lehetnek.
Erre példa a 201 9-be n publikált RADIOSOUND-HTN-vizsgálat, ahol különböző technológiákat és m eto
dikákat hasonlítottak össze. Am ikor a rádiófrekvenciás technikával a fő ágakat és a járulékos ágakat, illetve az oszlás utáni ágakat is ablálták, akkor a vérnyomáscsökkenés 8,3 Hgmm volt, míg, amikor a rádiófrekvenciával csak a fő ágakat ablálták, akkor a sziszto
lés vérnyomás csupán 6,5 Hgmm-rel csökkent. Ellenben az endovaszkulá- ris ultrahangos technikával, am ikor csak a fő renalis artériát ablálták, akkor a szisztolés vérnyomáscsökkenés 13,2 Hgmm volt, ami megerősíteni látszik, hogy az ultrahangos módszer talán hatékonyabb (10).
Egy 2 02 0 elején publikált munkában 45 legalább 3 vérnyomáscsökkentő
vel kezelt nem céltartományban levő HT-betegnél végeztek RDN-t a periarte- riális térbe jutatott dehidrált alkohollal (Peregrine Katéter, AblativeSolutions, San Jose, California). A féléves adatok alapján a rendelői vérnyomás 18/1 0 Hgmm-rel, a 24 órás átlag vérnyomás 11/7 Hgmm-rel csökkent (11).
Egy 7 álkontrollos (12) és egy 12 nem csak álkontrollos (13) RDN-vizsgálatot elemző metaanalízisben egyformán azt a következtetést szűrték le, hogy az RDN szignifikánsan tudja csökkenteni a 24 órás átlag és nappali, illetve rendelői vérnyomásokat, továbbá biz
tonságos beavatkozás. Egy 2020-ban megjelent közleményben 5 0 RDN- vizsgálat (57 69 beteg és 10 249 betegév) adatait áttekintve azt ta lá l
ták, hogy csak 26 betegnél (0,45%) fordult elő veseartéria-szűkület vagy disszekció, ezek közül 24 betegnél került sor stent behelyezésére. A szű
kület az RDN-t követően átlagosan 5 ,5 hónapon belül alakult ki (0-33 hónap), az esetek 79%-a 1 éven belül fordult elő. Csupán az utónkövetéses vizsgálatokat elemezve - valamilyen képalkotó módszerrel rendszeresen ellenőrizték az RDN-en átesett bete
geket - , 14 vizsgálat 511 betegéből csak 1 esetben a la kult ki szignifikáns veseartéria-szűkület (14).
AZ RDN JÖVŐJE
Az USA Élelm iszerbiztonsági és Gyógyszerészeti H ivatalának (FDA) 2 0 1 8 . évi decemberi állásfoglalása tám ogatja az eszközalapú vérnyomás
csökkentő terápiát azzal a megkötés
sel, hogy további jól tervezett, lehető
leg álkontrollos vizsgálatok szüksége
sek (15).
A 2019-ben közzétett brit konszenzus
ajánlás (JUKS) is arra a következtetésre jutott, hogy nincs elegendő bizonyíték ahhoz, hogy javasolják az RDN rutin
szerű használatát a HT kezelésében, csak a klinikai vizsgálatokban (16).
Csak egy számadat arra vonatkozó
an, hogy mennyire aktuális és élő az RDN-nel kapcsolatos tudományos élet:
2019. október 12-én a https://clinicalt- rials.gov weboldal szerint 17 rando- mizált klinikai vizsgálat zajlott éppen.
A PubMed-en 202 0. október 13-án a
„renal denervation hypertension 2 0 2 0 "
keresés 5 39 találatot adott.
y A címben feltett kérdésre válaszolva, a HT eszközös kezelésében nem a feltá
madásra kell várni, hiszen folyam ato
san gyűlnek az újabb meggyőző ered
mények. Inkább arról van szó, hogy a HT eszközös kezelése még keresi a helyét a terápiás lépések sorában, és abban érdemes bízni, hogy a soron következő ajánlások m ár kedvezőbb feltételeket fo gn ak biztosítani a minél szélesebb körű alkalmazás számára.
IRODALOM
1. Dudenbostel 1, Siddiqui M, Gliarpure H, et al. Refractoiy versus resistant hypertension: Novel distinctive pheno
types. J Not Sei 2017; 9: pii: e430.
2. Mohfoud F, bischer IF, Andersson B, et al. Expeit consen
sus document horn the European Society of Cardiology on catheter-based renal denervation. Eur Heort J 2013; 34:
2149-2157.
3. hltps//bihsoc.org/wp-content/uploads/2017 /1 1/Joinl-
UK-Societies-Summary-on-Renal-Denervation.pdf 4. Mahfoud F, Ukena C, Schmieder RE, et al. Ambulatory
blood pressure changes after lenol sympathetic denerva
tion in patients with resistant hypertension. Circulation 2 0 13;1 28:1 32-1 40.
5. Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, el al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension.- a multicentre safety and proof-of-principle cohort study, lancet 2009; 373:1275-1281
6. Bhatt 01, Kondzari DE, O'Neill WW, et al. A controlled
trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med 2014; 370(15): 1393-1401.
7. Williams B, Mancio 6, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension.
Eur Heart J 2018; 39(33): 3021-3104.
8. A hypertoniabetegség ellátásának irányelvei. A Magyar Hypertonia Társaság Szakmai Irányelve. Hypertonia és Néphrologie 2018; 22(S5): 1-3 6 .
További irodalom a szerkesztőségben és metobolizmusonline.
hu oldalon.
343