az Európai Unió új társadalmi kihívásainak
a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen
Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
az Európai Unió új társadalmi kihívásainak
a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen
Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011
POLIPRAGMÁZIA AZ IDŐSEKBEN
Bakó Gyula és Székely Miklós
A Gerontológia Molekuláris és Klinikai Alapjai – 20. előadás
Az időskori gyógyszeres kezelés speciális problémái
Alapvető tényezők:
I Több, súlyos betegség – Több gyógyszer
Az idősek gyógyszerfogyasztása aránytalanul magas: a 65 év felettiek az USA populációjának 12%-át teszik ki, míg gyógyszerfogyasztás 31%-a esik rájuk. Ennek okai:
• a krónikus betegségek idősekben súlyosabbak
• több kórfolyamat egyidejű jelenléte
• túlzott gyógyszerfelírás.
II A betegek gyógyszerszedési hibái
III Megváltozott farmakokinetika és farmakodinámia
A legfontosabb krónikus betegségek amelyekben az idősek fokozott gyógyszerhasználata
szükséges
Kardiovaszkuláris :
• angina pectoris
• szívelégtelenség
• hipertónia
• pitvarfibrilláció Neurológiai:
• agyvérzés
• Parkinson betegség Psychiatriai:
• demencia
• depresszió
• zavartság
Urológiai:
• Vizelet inkontinencia Muszkuloszkeletális:
• arthritis
• arthrosis
• osteoporosis Endocrinológiai:
• pajzsmirigy betegségek Gasztrointesztinális:
• székrekedés
• gastro-oesophageális reflux (GERD)
A multimorbiditás prevalenciája
24 fő diagnózist tekintve…
• a 65 évesek és idősebbek 82 százaléka szenved 1 vagy több
• 65 százalékuk 2 vagy több
• 43 százalékuk 3 vagy több
• 24 százalékuk 4 vagy több krónikus betegségben.
A 65 évesek és idősebbek átlagosan 2,3 krónikus
betegségben szenvednek.
Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Arch Intern Med. 2002;162:2269-2276 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90
1 v. több 2 v. több 3 v. több 4 v. több
Polifarmácia idősekben:
bécsi felmérés
A szedett gyógyszerek száma és eloszlásuk különböző korcsoportok között
Korcsoportok
Vizsgáltak hányada (%)
0 5 10 15 20 25 30 35 40
61-70 éves 71-80 éves 81-90 éves 91 éves v. idősebb
Aktív hatóanyagok: 1 – 4 5 – 8 9 – 12 13 v. több
Polifarmácia idősekben:
magyarországi vizsgálat
A gyógyszerfogyasztás mértékének %-os gyakorisági megoszlása.
Gyógyszerfogyasztás
0%1% 6% 11% 11% 14% 11% 10% 11% 6% 19%
6% 4% 7% 10% 8% 15% 10% 10% 7% 5% 17%
0%
5%
10%
15%
20%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10<
tabletta/fő/nap
Vizsgáltak hányada
Egészségügyi intézmény
Szociális intézmény
Miért használja annyi idős egyén helytelenül és túlzottan a gyógyszereket?
Pácienstől függő faktorok:
• Hosszú távú kezelést igénylő krónikus betegségek sokasága.
• A betegségek atípusos megjelenése.
• A beteg és a család elvárásai miatt a beteg addig jár az orvosokhoz, míg végül megkapja, amit akar.
• Nem kielégítő beteg-orvos viszony (rövidebb, felületesebb a zsúfolt rendelők miatt).
• Az idősek gyakran használnak recept nélkül kapható gyógyszereket, amiről nem tájékoztatják az orvost.
• Nem megbízható eredetű (barátoktól, rokonoktól, hirdetések alapján beszerzett) gyógyszerek miatt a mellékhatások és interakciók száma nő.
Miért használja annyi idős egyén helytelenül és túlzottan a gyógyszereket?
Az orvostól függő faktorok:
• Szimptóma-centrikus kezelés: minden újabb tünetre egy újabb gyógyszer.
• Újabb gyógyszer adása a meglévő gyógyszermellékhatás korrigálására.
• Az egységes gondozás hiánya: több orvos párhuzamos gyógyszer- rendelése.
• A gyógyszerhatékonyság ellenőrzésének hiánya.
A gyógyszerek hatását befolyásoló élettani és kóros változások idősekben
1 csökken a testtömeg * 2 csökken az izomtömeg
3 csökken a test teljes víztartalma
4 nő (később csökken) a zsírszövet mennyisége 5 csökken a plazmafehérje-koncentráció
6 csökken a keringés perctérfogata 7 csökken a vesefunkció
8 csökken a máj tömege és vérátáramlása 9 csökken egyes hormonok szekréciója
*A testtömeg csökkenése az egyre kisebb csonttömeg,
valamint a 2. és 3. pontokban felsorolt okok következménye.
A gyógyszerek hatását befolyásoló élettani és kóros változások idősekben
Az öregedéssel járó felsorolt változások egyénenként eltéréseket mutathatnak.
A változások mértéke is különböző, nehéz
meghatározni, milyen mértékű a még fiziológiásnak
tekinthető változás.
Alapvető korfüggő farmakológiai változások idősekben
Farmakokinetika Farmakodinámia
Megváltozott farmakokinetika és
farmakodinámia
Farmakokinetikai változások idősekben
1 FELSZÍVÓDÁS 2 TRANSZPORT 3 MEGOSZLÁS
4 METABOLIZMUS
5 ELIMINÁCIÓ
Farmakokinetikai változások idősekben: felszívódás
Korfüggő változások:
• A gyomor pH-ja a neutrálishoz közelít.
• Megnyúlt tranzit-idő a GI rendszerben.
• A vékonybél felülete csökken.
• Csökkent vérátáramlás (GI, transzdermális stb. felszívódás).
Következmények:
• A gyógyszerfelszívódás csúcsa később következik be és alacsonyabb, AUC (area under curve*) alig változik.
• Csökken az oralis adagolást követő first-pass metabolizmus.
• Az eredő biológiai hozzáférhetőség változatlan maradhat (lassúbb ürülés!). Az öregedéssel megjelenő számos morfológiai és élettani
változás a GI rendszerben GI betegség hiányában csak minimális klinikai jelentőséggel bír..
* A koncentrációváltozását az időben ábrázoló diszpozíciós görbe alatti terület, arányos a felszívódott összes gyógyszer mennyiségével, függetlenül a felszívódás sebességétől.
Farmakokinetikai változások idősekben: transzport
Korfüggő változások:
• Az albuminszint csökken (kb. 10 %-kal).
Következmények:
• A szabad gyógyszerszint is kb. 10 %-kal nő (szűk terápiás tartományú szerek, pl. digoxin).
• Több gyógyszer együttes adásakor kiszámíthatatlan mértékűvé válhat egymás leszorítása a
kötőhelyekről: mellékhatások, kölcsönhatások (pl. kumarinok, theophyllin, szalicilátok).
• toxicitás!
Farmakokinetikai változások idősekben: megoszlás
Korfüggő változások:
• A test teljes víztérfogata és a vízoldékony gyógyszerek megoszlási volumene csökken (kb. 10-15%-kal).
• A zsírszövet és a zsíroldékony gyógyszerek megoszlási volumene nő (kb. 20 %-kal).
• Bár a nőkben nagyobb a zsírtartalom mint férfiakban, a
zsíroldékony gyógyszerek megoszlási volumene viszonylag
nagyobb mértékben változik férfiakban mint nőkben (férfiakban 18- ról 36%-ra, nőkben 33-ról 45%ra).
Következmények:
• Nő a vízoldékony gyógyszerek koncentrációja (pl. lithium,
vancomycin). Vízhajtók és elégtelen folyadékbevitel idősekben fokozott (toxicus) gyógyszerhatáshoz vezethet (pl.
aminoglycosidok, antiarrhythmiás szerek, digoxin, lidocain, theophyllin)!
• Zsíroldékony gyógyszerek aluldozírozása (pl. benzodiazepinek).
Farmakokinetikai változások:
megoszlás nagyon idősekben
• Nagyon öreg egyének veszítenek a testsúlyukból, kialakul a
„frailty”, ilyenkor zsírtömeg is csökken, a lipofil gyógyszerek megoszlási tere ismét alacsony, a plazmakoncentrációjuk nő.
• A nagyon öreg egyének törékenységét, soványságát
túlbecsülhetik, így az alacsony tömegű beteg testtömegre vonatkoztatott gyógyszeradagjai nagyobbak lehetnek mint a nagyobb tömegű páciensé. Tehát az alacsony testtömeg,
valamint az előrehaladott életkor a túladagolás veszélyét rejti.
Farmakokinetikai változások idősekben: metabolizmus
Korfüggő változások:
• A máj tömege (kb. 25-35%-kal) és vérátáramlása (kb. 30-40 %-kal) csökken.
• A hepatikus gyógyszer-clearance sebessége csökken.
Következmények:
• Exsiccosisban, krónikus szívelégtelenségben fokozott a májfunkció károsodásának veszélye!
• A csökkent hepatikus vérátáramláshoz gyakran a
first-pass effektus mérséklődése társul.
Farmakokinetikai változások idősekben: elimináció
Korfüggő változások:
• A májon keresztüli elimináció (kiválasztás) általában mérsékelten csökken.
• A vesefunkció csökken, mert
- csökken a glomeruláris filtrációs ráta
- csökkennek a tubulus funkciók is (fibrózis, sorvadás).
Következmények:
• A vesén át ürülő gyógyszerek (pl. amikacin, amilorid, ciprofloxacin, digoxin, enalapril, furosemid,
gentamycin, hydrochlorothiazid, vancomycin) toxikus
hatása fokozódhat!
Farmakodinámiás változások idősekben
Korral változik a szervezet válaszkészsége:
• Vér-agy-gát változásai
• Receptorok tulajdonságainak változása - affinitás
- szám
- post-receptoriális válaszkészség (fokozott/csökkent)
• Homeosztatikus változások: élettani hatásokra és a
gyógyszermellékhatásokra való válaszkészség kapacitása csökken (pl. baroreceptorok).
A gyógyszerekre adott sejt-, ill. szöveti szintű válasz változik:
• mechanizmus,
• intenzitás,
• csúcs,
• élettani hatás ideje.
Farmakodinámiás változások
idősekben: fokozott válaszkészség
Korral változik a szervezet válaszkészsége:
1 Fokozódik a válaszkészség az alábbi szerek esetén:
• ACE-gátlók, Ca-csatorna blokkolók, kumarin.
• Digoxin és antiarrhythmiás szerek: a Na/K-ATP-áz és a Ca2+
csatornák változásai fokozzák a toxicitást
• Opiátok: légzésdepresszió.
• Benzodiazepinek: nő az elesés veszélye.
• Antidiabetikumok: a csökkent ellenreguláció miatt idősekben hipoglikémiára hajlamosítanak.
• Vérnyomás-csökkentők:
- baroreceptor érzékenység miatt: ortosztatikus hipotenzió.
- szomjúság miatt: exsiccosis.
- Ozmoreceptor-diszfunkció miatt: hiponatrémia.
Farmakodinámiás változások idősekben: csökkent
válaszkészség
2 Csökken a válaszkészség az alábbi szerek esetén:
• Diuretikumok.
• Béta-blokkolók: lassaban alakul ki a hatás az emelkedett adrenalin szint miatt.
• Béta-adrenoceptor agonisták: a szívizomzat érzékenysége catecholaminokra csökken.
A gyógyszeres kezelés szempontjai időskorban
• Az életkor előrehaladtával a multimorbiditás fokozódik.
• Az előzőekben felsorolt változások
befolyásolják a gyógyszerek hatását a szervezetben.
• A polipragmázia növeli a mellékhatások és kölcsönhatások számát.
• Korral csökken a compliance.
• Nincs valódi Evidence Based Medicine az idősekre, őket nem vonják be klinikai
gyógyszer-vizsgálatokba.
A gyógyszeres kezelés
szempontjai időskorban:
mellékhatások
Időskorúak orvosi ellátása során 2-3-szor nagyobb a kockázat gyógyszer mellékhatások kialakulására.
Számuk végtelen. Gyakori mellékhatások:
• étvágytalanság
• ízérzés zavara
• szájszárazság
• felszívódási zavarok (ásványi sók, vitaminok)
• iatrogen inkontinencia (urinae seu alvi)
• kognitív funkció csökkenés
• járászavarok, elesés
Adatok a gyógyszer-mellékhatásokról
• Nyugat-Európában a iatrogén gyógyszereredetű ártalmak 65 éves kor felett a kórházi kezelések 5-10%-áért felelősek.
• 85 éves kor felett minden 5. kórházi kezelés a gyógyszerek mellékhatásai miatt következik be.
gyógyszerfajták száma mellékhatások kockázata
5 gyógyszer/nap 4%
6-10 gyógyszer/nap 10%
10-15 gyógyszer/nap 28%
több mint 16 gyógyszer/nap 54%
• A gyógyszerek számának csökkentése az életminőség vagy az élethossz megváltoztatása nélkül képes mérsékelni a
káros mellékhatások kialakulását.
