EPILEPSIE UND EKLAMPSIE
VON
PROFESSOR DR. ROTHRAOEL.
Handbuch d. spec. Pathologie u. Therapie. Bd. XII. 2. 12
EPILEPSIE UND EKLAMPSIE.
H. B o e r h a a v e , Praelectiones aeademieae de morbis nervorum. Franeofurti etLipsiae. 1762. — S. A . T i s s o t , Abhandlung von den Nerven und ihrenKrank- heiten. Uebers. von Weber. Winterthur und Leipzig 1781. — J. P. F r a n k , De curandis hominum morbis epitome. VII. Bd. Viennae 1821. — A n d r a l , Cours de Pathologie interne. Paris 1848 im 2. Band. — M a r s h a l l H a l l , Krank- heiten des Nervensystems. Uebers. v.-Wallach. Leipzig 1842. — J o s e p h F r a n k , Die Nervenkrankheiten. Leipzig 1843. — M. H. R o m b e r g , Lehrbuch der Nervenkrankheiten. Berlin 1853. — H a s s e , Krankheiten des Nervenapparates.
In Virchow's Handbuch der spec. Path. u. Ther. Erlangen 1855. — T r o u s s e a u , Medicinische Klinik. Uebers. von Cullmann. Würzburg. — V a l e n t i n , Versuch einer physiologischen Pathologie der Nerven. Leipzig u. Heidelberg 1864. — M. R o s e n t h a l , Lehrbuch der Nervenkrankheiten. Erlangen 1870. — A . E u l e n - b u r g , Lehrbuch der functionellen Nervenkrankheiten. Berlin 1871. — R u s s e l l R e y n o l d s , Diseases of the nervous system; von verschiedenen Autoren in A System of Medicine. Sec. edit. London 1872. — W. H a m m o n d , A treatise on the diseases of the nervous system, i n . ed. New-York 1873. — J. M. C h a r - c o t , Leçons sur les maladies du système nerveux. Paris 1872—73. — Ausserdem die verschiedenen H a n d b ü c h e r d e r s p e c i e l l e n P a t h o l o g i e u n d T h e r a p i e .
E p i l ep sie.
Man vergl. die Eingangs citirte allgemeine Literatur; ferner: E. L o e b e n - s t e i n - L o e b e l , Wesen und Heilung der Epilepsie. Leipzig 1818. — J o h n G. M a n s f o r d , Untersuchungen über die Natur und Ursachen der Epilepsie u.s.w.
Uebers. von Cerutti. Leipzig 1822. — P o r t a l , Natur und Behandlung der Epi- lepsie. Uebers. von Hille. Leipzig 1S28. — H e r pin, Prognose und Behandlung der Epilepsie. Deutsch bearb. von Frank. Quedlinburg und Leipzig 1854. — D e l a s i a u v e , Die Epilepsie. Bearb. von Theile. Weimar 1855. — S c h r o e d e r v a n der K o l k . Over het fijnere zamenstel en de werking van het verlengde ruggemerg en over de naaste oorzaak van Epilepsie en hare rationele behandeling.
— A. K u s s m a u l u. A. T e n n e r , Untersuchungen über Ursprung und Wesen der fallsüchtigen Zuckungen bei der Verblutung sowie der Fallsucht überhaupt.
Moleschott's Untersuchungen u. s. w. IH. Bd. 1857. — B r o w n - S é q u a r d , Die verschiedenen auf die Epilepsie bezüglichen Arbeiten dieses Autors sind in einer Fussnote zum Text angeführt. — S i e v e k i n g , On epilepsy and epileptiform sei- zures etc. London 1S58. — Ch. B l a n d R a d c l i f f e , Epilepsy and other convul- sive affections. London 1858. — A l t h a u s , On epilepsy etc. London 1866. — R u s s e l l R e y n o l d s , Epilepsie, ihre Symptome, Behandlung u s. w. Uebers.
von Beigel. Erlangen 1865. — G o n z a l e z E c h e v e r r í a , On epilepsy: anatomo- pathological and clinical notes. New-York 1870. — N o t h n a g e l , Ueber den epi- leptischen Anfall. Volkmann's Sammlung klinischer Vorträge. Leipzig 1872. — Weitere kleine Monographien und die auf Epilepsie bezüglichen Journalaufsätze sind im Text citirt,
12*
1 5 0 NOTHNAGEL. Epilepsie und Eklampsie.
E i n l e i t u n g .
Die Entwickelungsgeschichte der Lehre von der Epilepsie ist eines der glänzendsten Beispiele, um das bedeutungsvolle Eingreifen des Thierversuches in die Förderung unserer Erkenntniss über einen krankhaften Zustand darzuthun. So weit eine medicinische Literatur in das Alterthum hinaufreicht, so lange ist diese Krankheit bekannt
— selbstverständlich, denn die gewaltsame Art ihrer gröbsten Er- scheinungen konnte auch dem oberflächlichsten Beobachter nicht entgehen. In den hippokratischen Schriften finden wir dieselben charakteristisch geschildert. Bei dieser Symptomatologie aber, der allerdings im Laufe der Zeiten eine Keihe mehr oder weniger wesentlicher Züge hinzugefügt wurde, und bei dem steten Suchen nach neuen Mitteln, eines in der Regel so unzuverlässig wie das andere, verharrte die Kenntniss der Epilepsie viele Jahrhunderte hindurch. Natürlich hat es nicht an Versuchen gefehlt, um ihre Erscheinungen, ihr Wesen zu erklären: zahllose Hypothesen, geist- volle und witzlose, anatomische und physiologische, philosophische, selbst theologische sind zu diesem Behuf aufgestellt worden. Alle hoben den Schleier nicht um eines Haares Breite, alle brachten sie von s i c h e r e r Erkenntniss gar nichts. Erst die letzten zwanzig Jahre haben uns mit einem Mal weiter befördert, als die vorher- gegangenen zwanzig Jahrhunderte zusammen genommen. Die expe- rimentellen Untersuchungen zweier Forscher haben den Ausgangspunkt dazu gegeben, nachdem früher schon vereinzelte, aber ungenügende Schritte in dieser Richtung versucht waren. In einer meisterhaft und mustergültig durchgeführten Versuchsreihe bahnte K u s s m a u l das Verständniss des e p i l e p t i s c h e n A n f a l l s an; B r o w n - S e q u a r d zeigte durch zahlreiche Thierversuche zum ersten Mal einen Weg, auf dem es vielleicht einmal gelingt, der Kenntniss des e p i l e p t i s c h e n Z u s t a n d e s näher zu treten. An diese beiden Fundamentalarbeiten haben sich dann im Laufe der letzten Jahre die Bestrebungen verschiedener Anderer angeschlossen, deren Ergeb- nisse an der geeigneten Stelle berührt werden sollen.
Bis vor kurzem noch, so zahlreich auch die verschiedenen all- mählich in Aufnahme gekommenen Benennungen dafür geworden waren*), bestand kein wissenschaftlicher Zweifel darüber, dass die
*) Wir führen einige der lateinischen Bezeichnungen an, ohne der zahlreichen populären Namen in den verschiedenen modernen Sprachen zu gedenken: Morbus sacer, major, herculeus, comitialis, convivalis, mensalis, insputatus, viridellus, vitriolatus, sonticus, caducus, lunaticus, foedus, sideratus, scelestus, daemonicus,
Aeltere Auffassung der Epilepsie. 1 8 1
Epilepsie eine ganz bestimmte Krankheit mit wohlcharakterisirten Symptomen sei. Wie sie B o e r h a a v e definirt: E. est abolitio subita omnium functionum animalium, cum augmento motuum vitalium et motu convulsivo in ómnibus musculis corporis, so galt sie stets als ein bestimmtes Leiden, dessen Definition nur sehr spät erst noch der Begriff des „chronisch" beigefügt wurde.
Gegen diese Auffassung hat sieb in den letzten Jahrzehnten ein bedeutender Rückschlag geltend gemacht. Man löste zunächst all- mählich eine Symptomengruppe nach der anderen, welche sich kli- nisch scheinbar als E. darstellte, in demselben Maasse ab, als die vorschreitende Erkenntniss bestimmte anatomische Veränderungen im Gehirn oder in anderen Organen als directe Ursachen fallsüchtiger Insulte nachwies. Dies gilt von den urämischen Anfällen; ferner von allen denjenigen epileptiformen Convulsionen, bei welchen nach- weisliche grobe Veränderungen in der Scbädelhöhle bestehen, deren gemeinsamer Effect dahin zusammengefasst werden kann, dass sie eine Anämie der Hirnsubstanz direct oder durch einfache mecha- nische Verhältnisse bedingen. In allen diesen Fällen spricht man
— und mit Recht — nicht mehr von E., sondern nur von epilepti- formen Krämpfen als Symptom der betreffenden Zustände. Hierher gehören die epileptiformen, oder wie sie — unseres Erachtens ebenso verwirrend und mit Unrecht (vergl. darüber den Abschnitt Eklam- psie — in diesem Fall auch genannt werden „ eklamptischen" An- fälle bei profusen Blutungen, beim Hydrencephaloid, bei starken Hyperämien, bei allen intracraniellen Erkrankungen, die mit erheb- licher Raumbeschränkung einhergehen und namentlich wenn sie sich schnell entwickeln, wie bedeutende Hämorrhagien (man vergl. in dieser Hinsicht die Abschnitte über Hirn-Anämie und Hyperämie im XI. Bande dieses Werkes).
Dass ein solches Vorgehen dem Standpunkte der Wissenschaft entspricht, kann nicht bezweifelt werden. Damit ist eine bestimmte Gruppe von Fällen, welche man früher als „ s y m p t o m a t i s c h e "
E. bezeichnete, gestriehen: die Krampfanfälle sind vielmehr umge- kehrt zu einem einfachen Symptom geworden, dessen anatomische Basis wohlbekannt ist.
Mit derselben Berechtigung hat man die sogenannte „ t o x - ä m i s e h e " E. als besondere Krankheit fallen lassen. Die fallsüch-
deificus, astralis, St. Valentía und St. Joannis, Analepsia, Apoplexia parva, Passio caduca, Perditio etc. Vgl. J o s e p h F r a n k , Die Nervenkrankheiten. 4. Band.
— Versuchserklärungen für mehrere dieser Namen findet man bei J o s a t , Re- cherches historiques sur l'Epilepsie. Paris 1856.
150 NOTHNAGEL. Epilepsie Und Eklampsie.
tigen Erscheinungen, welche bei verschiedenen acuten wie chroni- schen Intoxicationen auftreten können, unter denen namentlich immer die Bleivergiftung eine besondere Rolle gespielt hat, werden in directer oder indirecter, hier nicht näher zu erörternder Weise durch die Einwirkung des Giftes auf das Centrainervensystem hervorgerufen.
Auch hier ist die E. nur ein Symptom, stellt aber keine besondere Krankheitsform dar.*) Diese ganze Gruppe der .symptomatischen und toxämischene E. wird deshalb bei der folgenden Darstellung nicht berücksichtigt; die einzelnen Fälle finden ihren Platz bei den entsprechenden Grundleiden.
Man ist aber in jüngster Zeit noch weiter gegangen. Seit lange- her hat man ausser den genannten als eine weitere Form die „ s y m - p a t h i s c h e o d e r R e f l e x - E p i l e p s i e " ..aufgestellt. Man verstand darunter diejenigen Fälle, in welchen ein Reiz irgend welcher Art, der die verschiedenartigsten sensiblen Nerven traf, als Ursache und Ausgangspunkt der Krankheit bewiesen (durch die Therapie) oder wenigstens angenommen werden konnte. War der Reiz und damit der Krampfzustand dauernd, z. B. in Folge einer Narbe, so sprach man von Epilepsie; war er acuter Art, z. B. der Zahndurchbruch bei einem Kinde, so sprach man von Eklampsie.
In der letzten Zeit ist nun auch dieses Verfahren als irrthüm- lich und verwirrend von mehreren Forschem zurückgewiesen worden.
Namentlich vertritt der um die Pathologie dieser Krankheit sehr ver- diente R u s s e l l R e y n o l d s mit Entschiedenheit die Ansicht, dass die sogenannte sympathische oder Reflex - Epilepsie einfach in die Gruppe der „Krämpfe" (convulsions) verwiesen und ganz von der Epilepsie getrennt werden müsse, mit der sie nichts gemein habe, als das Sym- ptom der eigenthümlichen Krämpfe: „E. sollte als i d i o p a t h i s c h e Krankheit, d. h. als ein morbus per se aufgefasst werden, welche sich von excentrischen Convulsionen, von toxämischen Spasmen, von den Convulsionen, welche bei organischen Veränderungen des cere- brospinalen Centrums auftreten und von jeder anderen bekannten und erkennbaren Krankheit unterscheidet." (R. R e y n o l d s , 1. c.
p. 33.) R e y n o l d s gibt zwar zu, dass eine Reizung am Fusse, an der Schleimhaut des Digestionstractus, an den Gehimlappen u. s. w.
nicht nur einfache „Convulsionen", sondern gelegentlich auch „Epi- lepsie" zur Folge haben könne; aber nichtsdestoweniger will er hier doch einen scharfen Unterschied festgehalten wissen. Bei den
*) Dies gilt auch von der neuerdings durch Mag na n besonders betouten Epilepsie durch Absynthgenuss.
Epilepsie. Besprechung von Reynolds' Ansichten. 183
Convulsionen soll es bloss zu einem ..Zustande vermehrter Irritabi- lität im reflectiven Centrum" kommen; bei der Epilepsie dagegen hat dieser Zustand eine „ e i g e n e E x i s t e n z bekommen, und die erhöhte Irritabilität hängt sodann von einer Ernährungsveränderung ab, welche auch nach Fortschaffung des ursprünglichen excentrischen Irritans fortbesteht". In ihrer äusseren Erscheinung, im jahrelangen Dauern können beide Zustände vollständig gleich sein. Aber die einfachen Convulsionen unterscheiden sich durch ihr ausgesprochenes und constantes Verhältniss zu nachweisbaren Irritationen und durch ihr Zurücktreten vor der richtigen, auf diese Irritation gerichteten Behandlung.
Bei der Autorität von R e y n o l d s glauben wir auf diese seine Anschauung etwas näher, wenn auch nur in Kürze, eingehen zu müssen. Wir können dieselbe nicht für richtig halten und erachten jene Trennung für keine glückliche. Dass bei der Epilepsie ein eigenthümlicher Zustand, eine Veränderung per se im Centrainerven- system besteht, kann nicht bezweifelt werden. Aber diese „ e p i - l e p t i s c h e V e r ä n d e r u n g " * ) , auf deren weitere Erörterung wir unten zurückkommen, findet sich nach unserer Meinung auch bei vielem von dem, was R e y n o 1 ds excentrische Convulsionen nennt und einfach nach den P f l u e g e r ' s c h e n Reflexgesetzen erklärt wissen will. Die beiden einzigen von ihm für die Trennung angeführten Gründe bedingen eine solche nicht. Denn einmal lässt sich durch- aus nicht ein constantes Gebundensein der einzelnen Anfälle von excentrischen Convulsionen an jene Irritation nachweisen. Ganz sicher kommt es vor, dass hei Personen, welche in Folge einer Narbe u. s. w. epileptiforme Anfälle bekommen haben, diese Anfälle nicht allein und ausschliesslich nach Reizungen der Narbe auftreten, sondern auch ganz spontan oder nach psychischen Alterationen.
Ersteres aber m ü s s t e der Fall sein, wenn es sich allein um „Reflex- erscheinungen" handelte; denn physiologisch hat ja der Begriff der- selben keine andere Bedeutung, als dass stets derselbe Erregungs- complex vor sich geht,; erscheinen aber Convulsionen, ohne dass der bestimmte äussere Reiz vorherging, so muss eine anderweitige pathologische Veränderung im reflectiven Centrum schon stattgefunden haben. Danach werden wir in solchen Fällen eine eigenthiimliche
*) Wir w e r d e n im V e r l a u f der D a r s t e l l u n g immer d i e s e n A u s - d r u c k a n w e n d e n , und n i c h t den s o n s t d a f ü r g e b r ä u c h l i c h e n „epi- l e p t i s c h e n Zustand", um k e i n e V e r w e c h s e l u n g mit dem „etat epil."
zu e r m ö g l i c h e n , w e l c h e B e z e i c h n u n g im F r a n z ö s i s c h e n in einem ganz a n d e r e n S i n n e a n g e w e n d e t wird.
ISi XOTKSAGSL, Epilepsie und Eklampsie.
Veränderung in Pons nnd Med. obl. annehmen müssen. — Aber auch die nach Entfernung des Reizes eintretende Heilung beweist nichts für eiue wesentliche Verschiedenheit, wie sie R e y n o l d s darstellt.
Denn meist handelt es sich um Fälle, welche bald in Behandlung kommen, wo also die epileptische Veränderung noch nicht inveterirt ist; und bekanntlich sind auch „idiopathische" Epilepsien relativ am leichtesten curabel, wenn sie noch frisch sind. War die „Reflex-
epilepsie" schon jahrelang vorhanden, so verschwindet sie auch nicht immer sofort nach der Entfernung des peripheren Reizes, soli- dem man sieht noch einzelne Paroxysmen erscheinen, zum Beweis,
dass es sich um mehr als um eine einfache Kette von Reflexerschei- nungen handelte, denn sonst dürfte kein Paroxysmus mehr nach der Entfernung des bestimmten pathologischen Reizes erregt werden.*) — Endlich spricht es nicht für einfache Reflexconvulsionen, dass (mit Ausnahme der Kopfverletzungen) der erste Paroxysmus erst längere Zeit, wochenlang nach der Etablirung des peripheren Reizes erfolgt·.
Demgemäss muss die Form der Reflexepilepsie festgehalten werden. Nur scheint uns dieser Name nicht umfassend genug. Wir werden nachher darzulegen haben, dass die epileptische Verände- rung nicht nur von den peripheren Nerven, sondern auch — ob- wohl seltener — von dem Rückenmark, in minder häufigen Fällen von dem Grosshirn aus angeregt und vermittelt werden kann. Wenn
man demnach jene Fälle, bei denen keine solche Anregung nach- zuweisen ist, als i d i o p a t h i s c h e oder primäre E. bezeichnet, so ist es vielleicht nicht unzweckmässig, alle diejenigen Fälle, bei denen eine Affection des Grosshirns, des Rückenmarks, der peri- pheren Nerven als Anregung und Ausgangspunkt für die Krankheit vorhanden ist, mit dem nichts präjudicirenden Namen „ s e c u n d ä r e E." zu charakterisiren. — Darin indessen sind wir mit R e y n o l d s einverstanden, epileptiforme Anfälle, die nur einige wenige Male in Folge eines äusseren Reizes schnell auftreten und ebenso schnell nach seiner Entfernung wieder verschwinden, von der E. auszu- scheiden. Den Prototyp liefern die „Zahnkrämpfe" der Kinder.
F u n c t i o n e n besteht hier allerdings derselbe Vorgang, wie bei der Fallsucht, aber es fehlt die dauernde Veränderung in den später zu erörternden Hirntheilen, welche zur Charakterisirung der Fall- sucht nothwendig vorhanden sein muss. Für diese Zustände kann der Name E k l a m p s i e wohl angewendet werden, die schon P e t e r
*j Ein ausgezeichneter derartiger Fall ist neuerdings von H i t z i g mitgetheilt in seinen „Untersuchungen über das Gehirn". S. IST.
Epileptoide Zustände. 185
F r a n k sehr passend als acute Epilepsie bezeichnet. Wir werden bei der Eklampsie näher hierauf eingehen.
Ist nun aber auf der einen Seite das Gebiet der epileptischen Zustände, wie wir eben dargelegt, theils mit Recht theils mit Un- recht, enger eingegränzt worden, so hat es andererseits in den letzten Decennien eine bedeutend weitere Ausdehnung erhalten. Eine ganze Anzald von Fällen, deren klinisches Bild früher in den Rahmen keines der bekannten Symptomencomplexe passen wollte, wird heut nach dem Vorgange von T r o u s s e a n lind namentlich G r i e s i n g e r zu der E. gezählt. Letzterer hat für sie die Bezeichnung „epi- l e p t o i d e Z u s t ä n d e " vorgezogen, doch nehmen wir keinen An- stand, sie ganz einfach E. zu nennen. Wenn man früher hei der Charakterisirung der Krankheit den Schwerpunkt auf die Krampf- erscheinungen legte, so war man allmählich durch die Berücksich- tigung der „kleinen Attaquen" (petit mal) dahin gelangt, umgekehrt dem Bewusstseinsverlust nicht nur eine Gleichberechtigung zuzuer- kennen, sondern grade in ihm das Hauptelement des epileptischen Anfalls zu suchen. Das Studium der epileptoiden Zustände hat diese Anschauungsweise noch mehr in den Vordergrund gedrängt.
Ja die wechselnden Bilder, unter denen dieselben erscheinen und die weiter unten geschildert werden sollen, führen zu der Auffas- sung, dass nicht einmal eine vollständige (sei sie auch noch so kurz) paroxysmenweise Aufhebung des Bewusstseins auch ohne jeden Muskelkrampf nothwendig ist, um das Leiden als Epilepsie
zu kennzeichnen, sondern dass dazu ein einfacher Schwindel, selbst eine anderweitige anfallsweise auftretende Alteration der geistigen Thätigkeiten (Hallucinationen u. dgl.) genügt. Alle diese wechseln- den Bilder aber der Paroxysmen umschlingt untereinander und ver- bindet gleichzeitig mit den grossen Attaquen der gewöhnlichen Epi- lepsieformen ein gemeinschaftliches causales Band — nämlich ein veränderter (vermehrter oder verminderter) Füllungsgrad der Hirn- gefässe; davon weiter unten. .
Dass die zuweilen unter höchst eigenthümlichen Erscheinungen sich darstellenden epileptoiden Zustände in ihrem Wesen mit den gewöhnlichen Formen der Krankheit übereinstimmen, dass auch bei ihnen die e p i l e p t i s c h e V e r ä n d e r u n g zu Grunde liegt, lässt sich aus dem Verlauf derselben beweisen. Häufig nämlich geht ihnen ein ausgeprägter, zweifelloser Insult voraus; oder im Verlaufe erst treten Krampfsymptome auf, anfänglich ganz beschränkt, und allmählich entwickelt sich das allbekannte charakteristische Bild;
oder auch plötzlich kann ein grosser Anfall erscheinen, nachdem
1S6 NGTKN'AGIX, Epilepsie UND Eklampsie.
lange Zeit nur die unbestimmten epileptoiden Attaquen bestanden hatten. — Neuerdings betont W e s t p b a l * ) mit Recht, dass man in dieser Beziehung aber auch nicht zu weit gehen dürfe, dass man nicht jeden Kranken, der gelegentlich epileptoide und eleptiforme Zufälle darbietet, deshalb auch sogleich für einen Epileptiker er- klären dürfe. Er hält nach seiner Erfahrung diese Anfälle für eines der häufigsten Symptome bei den verschiedensten Geisteskrankheiten und Neuropathien, ohne dass durch ihr vereinzeltes Auftreten der Charakter und das Wesen dieser Erkrankungen bestimmt würde, d. h. ohne dass dieselben dadurch zu eigentlichen Epilepsien ge- stempelt würden. Wir werden später zu erörtern suchen, wo hier die Gränze zu ziehen sein dürfte, welche Kranke mit epileptoiden Anfällen noch als an eigentlicher Epilepsie leidend aufgefasst werden können.
Halten wir somit die Einführung dieser Zustände in die eigent- ' liehe E. für eine sachlich richtige nach dem heutigen Standpunkt
unserer Kenntnisse, so können wir nicht dasselbe von der nament- lich dureb B r o w n - S e q u a r d in Gebrauch gekommenen Bezeichnung
„Epil. s p i n a I i s " sagen. Will man allerdings diese Bezeichnung für diejenigen Fälle anwenden, in welchen die wirkliche E. in Folge einer Riickenmarksaffection sich entwickelt, so hätte sie eine gewisse Berechtigung. Indessen ist sie überflüssig', da hier die oben vorge- sclilagene Benennung als secundäre E. unseres Erachtens vollständig ausreicht. Ganz entschieden aber müssen wir gegen den neuerdings einreissenden Missbrauch protestiren, klonische und tonische Krampf- anfälle, welche als Symptom bei Spinalleiden auftreten, auf die Extremitäten oder gar nur die Beine beschränkt bleiben und ohne jede Spur von psychischen Alterationen einbergeben, als spinale Epilepsie zu bezeichnen. Mit genau demselben Rechte kann man bei klonischen Zuckungen der Finger- oder Halsmusculatur, die von einer peripheren Affection des Nervus medianus oder accessorius ausgehen, von einer Accessorius- oder Medianusepilepsie sprechen.
Unseres Erachtens ist es am zweckmässigsten, den Ausdruck ganz fallen zu lassen, da er einerseits entbehrlich ist, andererseits nur zur Verwirrung Veranlassung gibt.
Aus allem bisher Besprochenen ergibt sieb ohne Weiteres, dass es zur heutigen Stunde noch nicht möglich ist, eine kurze Definition der Fallsucht zu geben. In den folgenden Sätzen, die ihre Begrün- dung zum Theil im weiteren Verlauf der Darstellung finden, soll das wichtigste die Krankheit Charakterisirende zusammengefasst werden:
Epilepsie ist bis jetzt nur ein kliniscb-symptomatologiscber Be-
*) Ueber Agoraphobie. Archiv f. Psychiatrie u. Nervenkrankheiten. III. Bd. 1S72.
Allgemeine Definition der Epilepsie. 1 8 7
griff wie z. B. Apoplexie, kein anatomischer wie z. B. Hirnliämor- rliagie. Nichtsdestoweniger muss derselbe nach allem, was wir bis heut wissen, als Bezeichnung für einen ganz bestimmten krankhaften Zustand festgehalten werden.
Dieser krankhafte Zustand setzt sich aus zwei Factoren zusam- men: einer dauernden Veränderung im Centrainervensystem einer- seits, und andererseits aus äusseren Erscheinungen, welche theils in Paroxysmen auftreten, theils andauernd vorhanden sind. Die blosse Form der Paroxysmen allein berechtigt noch nicht zur Annahme einer Epilepsie, da sie in ganz ähnlicher Weise noch durch ver- schiedene andere Ursachen producirt werden können.
Die Veränderungen, welche dem als Epilepsie bezeichneten, im concreten Falle etvfas wechselnden mehr oder weniger vollständig ausgeprägten, Symptomencomplex zu Grunde liegen, sind anatomisch in den Abschnitten des Centrainervensystems zu suchen, welche den Pons, die Medulla oblongata und den obersten Theil des Halsmarkes umfassen. Ob diese Veränderungen, welche das Wesen der Epilepsie ausmachen, auch höher auf- beziehungsweise abwärts im Gehirn und Bückenmark stattfinden, ist noch unbekannt, aber nicht wahrschein- lich (von solchen Alterationen in Hirn und Rückenmark, welche Folge der Anfälle sind, muss natürlich abgesehen werden).
Diese ihrem Wesen und ihrer Natur nach bis jetzt in den mei- sten Beziehungen unbekannten Veränderungen und Vorgänge in den genannten Hirnabschnitten sind entweder primär in ihnen entstanden, oder secundär sei es von den peripheren Nerven, sei es vom Gross- hirn oder endlich vom Rückenmark aus angeregt.
Der Symptomencomplex der einzelnen Anfälle entspricht phy- siologisch einer Erregung beziehungsweise Ermüdung aller oder ein- zelner motorischer und vasomotorischer Nerven, deren Kerne resp.
reflective Centren in den erwähnten Hirntheilen gelegen sind.
Endlich gehört zur Charakterisirung der Epilepsie der Begriff des Chronischen. Bei der sogenannten acuten Epilepsie (Eklampsie) fehlen die centralen Veränderungen, welche das Wesen der Krank- heit eigentlich ausmachen.
E x p e r i m e n t e l l e s .
Es erscheint uns zweckmässig, der klinischen Darstellung eine kurze Mittheilung der Versuchsreihen voraufzuschicken, welche zur Erforschung der Epilepsie unternommen sind. Wir fassen dieselben aus dem Grunde hier vorweg zusammen, damit dadurch die Erörte- rung der Pathologie der Krankheit nachher erleichtert werde und
158 NOTEXAGEX., Epilepsie -UD Eklampsie.
der Leser einen zusammenhängenden Ueberblick über das Material erhalte, welches für die Pathologie des Leidens verwerthet werden kann. Naturgemäss sondern sieh die Versuche in zwei Reihen: die eine bezieht sich auf die Entstehung und das Wesen der epileptischen Veränderung, die andere auf die Genese und die Natur der Anfälle.
B r o w n - S e q u a r d * ) hat sich seit etwa 25 Jahren fast ununter- brochen mit der künstlichen Erzeugung der Epilepsie bei einer be- sonders dazu geeigneten Thiergattung, den Meerschweinchen be- schäftigt. Bei diesen Thieren entwickelt sich nach der Verletzung verschiedener Theile des Nervensystems allmählich ein epileptischer Zustand: nach Läsionen des Rückenmarks, Durchschneidung eines oder beider Ischiadiei **), Verletzung der Medulla oblongata, und end- lich des Pedunculus cerebri und der Corpora Qjuadrigemina. Wir können natürlich an dieser Stelle nicht alle die vielfachen Einzel- heiten wiedergehen, und heben deshalb nur das Wichtigste hervor.
Von den peripheren Nerven aus tritt der Effect ein nach Durch- schneidung des Popliteus internus, des Ischiadicusstammes, der hin- teren Wurzeln für die Nerven des Beines; vom Rückenmark aus am leichtesten nach totaler halbseitiger Durchschneidung, aber auch, wenn gleichseitig die Hinterstränge, die grauen Hinterhörner und ein Theil der Seitenstränge, oder wenn nur die beiden Hinter-, Seiten-, Vorderstränge allein durchschnitten sind, oder wenn das ganze Rückenmark getrennt, oder endlich wenn ein einfacher Stich beigebracht ist. Am wirksamsten sind diese Verletzungen in der Strecke vom 8. Brust- bis zum 2. Lendenwirbel; doch tritt der Er- folg auch zuweilen nach der Verletzung jedweden anderen Abschnittes ein. Nach kurzer Zeit entwickelt sich ein Zustand erhöhter Erreg- barkeit, krampfhafte Zuckungen in einzelnen Muskeigruppen erschei- nen zuerst, und dann vollständige epileptische Anfälle. Im Durch- schnitt und am häufigsten vergehen bis zu ihrem ersten Auftreten 4—6 Wochen (11—71 Tage). Die Insulte brechen zum Theil spontan ans, oder sie werden durch die Reizung einer bestimmten Hautpartie
*) Seine bezüglichen Arbeiten sind in verschiedenen Journalen zerstreut; die Resultate der früheren sind in seinem Buche enthalten: Researches on epilepsy;
its artificial production in animais and its etiology, nature and treatment. Boston 1857. Die späteren Untersuchungen finden sich hauptsächlich im Journal de phy- siologie de l'homme I. u. III. Bd. 1858 und 1S60. und in den Bänden I—1Y der Archives de physiologie normale et pathologique ( B r o w n - S é q u a r d , C h a r c o t , Y u l p i a n ) 1S6S—1872.
**) Diese Thatsache war schon v o n V u l p i a n beobachtet, vgl. Arch. de Phy- siologie etc. 1S69. p. 297; und Analoges bei Rana temporaria von S c h i f f .
Epilepsie- Experimentelles. Biwn-Séquard. Westphal. 1 8 9
ausgelöst, welche Bro w n - S é q u a r d als e p i l e p t o g e n e Z o n e bezeichnet. Dieselbe umfasst die Wange und vordere seitliche Hals- gegend (Trigeminus und Occipitalis), und findet sich immer auf der- selben Seite, auf welcher Bückenmark oder Hüftnerv verletzt war, ist dagegen gekreuzt bei Verletzung des Pedunculus. Diese Zone zeichnet sich durch eine gewisse Anästhesie aus. Leichte Reizungen derselben, Zupfen der Haare u. dgl. genügen zur Production des Anfalls. Mitunter erstreckt sich die epileptogene Zone fast längs der ganzen Wirbelsäule abwärts. Die Anfälle kommen nun in wechselnder Häufigkeit, zuweilen sehr oft. Nachdem der epilep- tische Zustand lange, selbst durch Jahre bestanden, geht er allmäh- lich zurück; in demselben Grade vermindert sich die Anästhesie der epileptogenen Zone. War er durch eine Ischiadicusdurchschnei- dung producirt, und tritt eine schnelle Verwachsung der Nervenenden ein, so verschwindet auch die Epilepsie wieder schnell. — Endlich ist noch die Thatsache sehr bemerkenswerth, dass von solchen Meerschweinchen abstammende Junge spontan, ohne jede Verletzung, epileptisch sein können.
Dies das Wesentlichste aus B r o w n - S é q u a r d ' s äusserst zahl- reichen Versuchen. Dieselben sind von S c h i f f und W e s t p h a l bestätigt worden; aus eigenen Versuchen an Meerschweinchen kann ich hinzufügen, dass bei einem sehr kräftigen Thier, welchem auf der Höhe des 3. Lendenwirbels das Mark mit Ausnahme der Hinter- stränge durchschnitten war, schon nach 36 Stunden die heftigsten Anfälle ausbrachen, in denen der Tod durch Lungenödem eintrat;
und S c h i f f sah sie nach 3 und 4 Tagen ausbrechen. Ferner Sind die Versuche für Katzen und Kaninchen bestätigt, allerdings bis jetzt noch nicht in hinreichend sicherer Weise. Schiff*) hat auch bei Hunden nach Verletzung des Cervicalmarkes bereits nach der ersten Woche Convulsionen beobachtet, doch bewahrten die Thiere dabei, im Gegensatz zu B r o w n - S é q u a r d ' s Meerschweinchen, das Bewusstsein.
In einer anderen Weise erzeugte W e s t p h a l * * ) , ebenfalls bei Meerschweinchen, einen epileptischen Zustand. Wenn man den Thieren mit leichten Schlägen auf den Kopf klopft, so erfolgt ein Anfall allgemeiner Convulsionen. Dann ist längere Zeit nichts Be- sonderes zu bemerken; aber nach Ablauf einiger Wochen verhalten sich die Thiere genau wie solche, denen Rückenmark oder Ischia-
*) Lehrbuch der Physiologie. Lahr 185S—59.
**) Berliner klin. Wochenschr. 1871. Nr. 38.
150 NOTHNAGEL. Epilepsie und Eklampsie.
dicus verletzt war, d. b. auf Reizung der oben erwähnten epilepto- genen Zone oder auch anscheinend spontan brechen allgemeine Con- vulsionen aus, bei denen mitunter auch Coma vorbanden zu sein, andere Male aber auch zu fehlen scheint. Dieser Zustand hält 6 Wochen bis 6 Monate an. Bei der Autopsie fand W e s t p b a l con- stant kleine Hämorrhagien in dem verlängerten Marke und im oberen Halsmark.
H i t z i g * ) hat neuerdings einen weiteren mteressanten Beitrag zur Pathogenese der Epilepsie geliefert, indem er dieselbe durch künst- liche Production von Krankheitsprocessen an der Hirnrinde hervor- zubringen vermochte. Wenn er das Rindencentrum z. B. für die Vorderextremität entfernte, so traten nach kürzerer oder längerer Zeit, ein Mal schon am nächsten Tage, oder nach 3—6 Wochen spontan beginnende wohlcharakterisirte epileptische Anfälle auf. Bei der Autopsie war ausser der Rindenverletzung nichts Pathologisches im Gehirn zu finden.
Die Bedeutung dieser verschiedenen Untersuchungsreihen für die Aetiologie und Pathologie des epileptischen Zustandes beim Men- schen werden wir im weiteren Verlauf der Darstellung mehrfach zu berühren haben·
Entschieden weiter haben uns die Experimente in der Erkennt- niss des epileptischen Anfalls gefördert. A. Cooper**) schon suchte durch, allerdings sehr spärliche und fehlerhafte Versuche nachzu- weisen, dass Unterbindung beziehungsweise Compression der Caro- tiden und Wirbelarterien fallsüchtige Anfälle erzeuge; ebenso be- tonten T r a v e r s und M. H a l l die Aehnlicbkeit der eklamptischen und epileptischen Paroxysmen mit den nach grossen, Blutverlusten eintretenden Erscheinungen. Aber erst K u s s m a u l kam in einer, mit T e n n e r zusammen ausgeführten Arbeit zu einer grossen Reibe wichtiger und wohl begründeter Resultate. Wir können an dieser Stelle natürlich nur wieder das Wesentlichste aus denselben anführen.
K u s s m a u l zeigte zunächst in unwiderleglicher Weise, dass schnell eintretende arterielle Blutleere des Gehirns, sei sie durch Verblutung oder durch Ligatur beziehungsweise Compression der vier grossen zum Kopf gehenden Schlagadern herbeigeführt, bei kräftigen nicht ätherisirten Thieren ausnahmslos Coma und allgemeine fallsüchtige Zuckungen bedingt, und dass diese Erscheinungen beim Aufheben der Stromsperre schnell wieder verschwinden", falls letztere nicht zu
*) Untersuchungen über das Gehirn. Berlin 1874. S. 271.
**) Guy's Hospital Reports. Vol. I. London 1S30.
Epilepsie. Experimentelles. Kussmaul und Tenner. 191 lange gewährt hat. Von dem thatsächliehen Vorhandensein der Anämie des Gehirns gab die unmittelbare Betrachtung desselben mittels der von D o n d e r s eingeführten Methode Rechenschaft.
Weitere Versuche lehrten, dass der Ausgangspunkt der Convulsionen in den hinter den Sehhügeln gelegenen motorischen, excitablen Hirn- theilen zu suchen sei; dass ferner das Rückenmark beim Anfall nur als Leiter dient, dass Anämie desselben keine Zuckungen zur Folge hat. Die kritische Sichtung der heim Menschen vorhandenen Er- scheinungen und die Vergleichung derselben mit den Versucbsresul- taten führte K u s s m a u l und T e n n e r zu dem Schluss: 1) dass eine umschriebene anatomische Veränderung des Gehirns nicht als nächste Ursache epileptischer Anfälle betrachtet werden dürfe (weil das Coma nothwendig auf eine gleichzeitige Betheiligung des Grosshirns hinweist), 2) dass die nächste Bedingung der Anfälle keine länger dauernde oder beharrliche, auch keine gröbere, anato- misch nachweisbare Veränderung, sondern nur eine Veränderung vorübergehender Art sein könne. Um die Hypothese zu prüfen, ob auf dem Wege der Gefässcontraction vermittelst der vasomotorischen Nerven fallsüchtige Zufälle hervorgerufen werden können, versuchten sie dann, durch Faradisirung der Halssympathici Hirnanämie und Paroxysmen zu erzeugen. Nur ein Mal indess gelang ihnen dies, und noch dazu bei einem Thiere, welchem ausserdem beide Sub- claviae und eine Carotis unterbunden waren. Diesen letztgenannten Versuchsweg habe ich auch mit negativem Erfolg betreten. Der Grund dieses Misslingens ist klar: wie ich nachgewiesen*), läuft nur ein Theil der Hirngefässnerven durch den Halsgränzstrang, nach A. S c h u l t z * * ) sogar nur anormaler Weise.
Ich habe weiterhin versucht (1. c.), durch Reizung peripherer sensibler Nerven auf dem Reflexwege eine Verengerung der Hirn- arterien zu erzielen, und so eine Hirnanämie. Meine positiven Er- gebnisse sind, unter Vermeidung mehrerer von R i e g e l und Jolly***) in meinen Experimenten nachgewiesenen Fehlerquellen, in einigen wohlgelungenen Versuchen von K r a u s p e f ) bestätigt worden; wie ja dies nach unseren sonstigen physiologischen Erfahrungen auch
von vornherein wahrscheinlich war.
Dass also Hirnanämie in bestimmten Beziehungen zum epilep- tischen Anfall steht, ist durch K u s s m a u l nachgewiesen; auf die
*/ Virchow's Arch. 40. Bd.
**) Petersburger med. Zeitschrift. XI. Bd.
***) Virchow's Arch. 52. Bd.
f ) Virchow's Arch. 59. Bd.
102 NCTHN.U-EL, Epilepsie Eklampsie.
Einzelheiten werden wir später einzugehen haben. Wie verhält es sieh nun mit der Hirnhyperäuiie'? K u s s m a u l und T e n n e r prüften diese Frage, indem sie bei Kaninchen nach Durchschneidung der Halssympathici innere und äussere Jugularvenen unterbanden — aber es brachen keine fallsuchtartigen Zuckungen aus. Eine Reihe von Jahren später behauptete dies allerdings L a n d o i s * ) , doch reta- blirten H e r m a n n und E s eher**) die Richtigkeit der K u s s m a u l - T e n n er'sehen Angabe für Kaninchen, wohl aber vermochten die Letztgenannten bei Katzen durch Verschluss der das Blut vom Ge- hirn abführenden Venen ganz denselben Symptoinencomplex zu er- zeugen, wie bei Verschluss der Hirnarterien, nur entwickelt sich derselbe etwas langsamer.
Weiterhin stellten K u s s m a u l und T e n n e r Versuche an, um eine bekannte Hypothese von M. Hall***) zu prüfen, nach welcher der Gang der Erscheinungen beim epileptischen Anfall folgender sein sollte: 1) Erregung eines sensiblen Spinal- beziehungsweise Cerebralnerven, oder auch unmittelbare centrale Erregung. 2) Hier- durch bedingt a) reflectorischer tonischer Krampf speciell der Hals- muskeln (Trachelismus), wodurch die Halsvenen comprimirt (Spha- giasmus) und so die comatösen Erscheinungen erzeugt werden, b) reflectorischer tonischer Krampf der Sehliesser der Stimmritze (Laryngismus), hierdurch Asphyxie und durch diese die allgemeinen Convulsionen. K u s s m a u l und T e n n e r constatirten die schon bekannte Thatsache, dass Larynxverschluss Coma und Convulsionen erzeugt; gegen die Trachelismustheorie mussten sie sich nach den im vorhergehenden Absatz angeführten Versuchen aussprechen. Da- gegen hat R u s s e l l R e y n o l d s (1. c.) gezeigt, dass eine durch elek- trische Reizung producirte Contraction der Halsmuskeln Stauung in den Halsvenen und Cerebralstörungen im Gefolge hat.
Ueber den a n a t o m i s c h e n A u s g a n g s p u n k t d e r a l l g m e i - n e n C o n v u l s i o n e n im epileptischen Anfall liegen mehrfache Experimentaistudien vor. Wie bereits erwähnt, wiesen ihn K u s s - m a u l und T e n n e r in den zwischen Rückenmark und Hirnschenkeln gelegenen · Hirntheilen, also in Pons und Medulla oblongata nach;
B r o w n - S é q u a r d und S c h i f f sind zu analogen Ergebnissen ge- kommen. I c h habe dann gezeigtf), dass das Krampfcentrum, d. b.
*) Centralbl. für d. med. Wissensch. 1867.
**) Pfiüger's Areh. III. Bd.
***) Krankheiten des Nervensystems, übersetzt von Wallach 1842. Ausserdem an verschiedenen anderen Orten.
f ) Virchow's Archiv. 44. Bd..
Kussmaul und Tenner. 1 9 3
diejenige umschriebene Stelle, von der aus die gesammte willkürliche Körpermusculatur auf dem Wege der reflectorischen Erregung in tonische und klonische Krämpfe versetzt werden kann, im Pons zu suchen sei. — Bezüglich des Rückenmarks haben K u s s m a u l und T e n n e r schon festgestellt, dass es hei den Verblutungskrämpfen nur als Leiter dient, dass von ihm selbst aus durch Anämie keine Zuckungen erregt werden können. Diese Thatsache habe ich ein- zelnen neueren Angaben gegenüber, die übrigens nicht auf Versuchen zu fussen scheinen, als unzweifelhaft richtig bestätigen können.*) Damit wäre aber noch nicht bewiesen, dass auch bei der eigentlichen Epilepsie das Rückenmark als einfacher Leiter im Anfalle sich ver- hält; denn dass von ihm allein aus unter bestimmten Verhältnissen vollständig- epileptiforme Zuckungen entstehen können, ist ja bekannt, und diese Erscheinung hat eben zu der Bezeichnung Epilepsia spi- nalis geführt.**) Indessen scheinen für die nur .leitende Function des Rückenmarks im Anfall einige interessante Versuche von B r o w n - S é q u a r d zusprechen. Derselbe sah bei epileptischen Meerschwein- chen die Convulsionen in dem Hinterbein fehlen, auf dessen Seite das Rückenmark durchschnitten war, fand aber ausserdem noch Folgendes: wenn ein Meerschweinchen epileptisch gemacht worden war durch Section eines Hinterseitenstranges und der benachbarten grauen Substanz hei Integrität des Vorderstranges, so sind beiderseits die willkürlichen Bewegungen intact, und nichtsdestoweniger fehlen die Convulsionen auf der Schnittseite. B r o w n - S é q u a r d schliesst daraus, dass andere Theile des Rückenmarks die Impulse zu den willkürlichen, andere die zu den krampfhaften Bewegungen leiten.
Vielleicht kann man an diesen letztgenannten Versuch noch einen anderen Schluss anfügen. Wir erwähnten oben (S. 186), dass es ganz unbekannt sei, ob an der Veränderung, welche das Wesen der E. ausmacht, die Med. spin. theilnimmt. Dieser Versuch scheint uns wenigstens nicht dafür zu sprechen.
An den epileptischen Thieren hat dann B r o w n - S é q u a r d noch beobachtet, dass man den beginnenden Anfall, wobei der Kopf regel- mässig nach der Seite der Verletzung gedreht wird, durch eine kräf- tige plötzliche Drehung nach der entgegengesetzten Seite unter- drücken, in seiner weiteren Entwicklung verhüten kann. Wer denkt dabei nicht sofort an das populäre Mittel des Daumenaufbreehens und dergleichen! Die Unterdrückung erfolgt auch, wenn man die
*) Virchow's Archiv. 49. Bd.
**) Vgl. insbesondere: H a l l o p e a u , Bes accidents couvulsifs dans les mala- dies de la moelle épiniére. Paris 1871.
Handbuch d. spec. Pathologie u. Therapie. Bd. XII. 2. 13
1% NOiii.vAi.EL. Epilepsie und Eklampsie. Aetiologis.
epileptogene Zone nicht leise berührt, sondern kräftig drückt, brennt, schneidet, ja dieselbe verliert dadurch ihre epileptogene Fähigkeit.
Auch dadurch kann die Unterdrückung herbeigeführt werden, dass man einen kräftigen Kohlensäu restrom auf die Sehleimhaut des Rachens leitet·. Diese letzte erst in jüngster Zeit von B r o w n - S é q u a r d gemachte Mittheilung ist allerdings von F i l e h ü e * ) be- reits wieder bestritten worden, dem es nie gelungen ist, durch einen noch so energischen Kohlensäurestrom den Anfall abzuschneiden.
Aetiologie.
Will man die Ursachen der E. studiren, so muss selbstverständ- lich eine richtige Betrachtungsweise befolgt werden. Dies bedürfte keiner besonderen Erwähnung, wenn nicht häufig eine falsche Art des Schliessens augewendet würde, sobald es im concreten Falle gilt, von irgend einem Momente zu entscheiden, ob es die Ursache der E. sei oder nicht. Wir wollen ein Beispiel anführen: jemand, der bis dahin gesund erschien, erschrickt lebhaft, bekommt einen epilep- tischen Anfall und bleibt fernerhin epileptisch — ergo war der Schreck die Ursache der Epilepsie, so wird geschlossen. Wir halten dies für falsch. Die Thatsachen ergeben als unmittelbare Folgerung nur, dass der Schreck den epileptischen Anfall verursachte.
Unseres Erachtens kann es nicht genug in den Vordergrund gestellt werden, auch bei der Aetiologie, dass man wohl unterschei- den muss zwischen der centralen epileptischen Veränderung — in dem Sinne wie wir diesen Begriff oben hingestellt haben — und dem symptomatologischen Ausdruck derselben, den Anfällen. Die Frage nach den Ursachen der Epilepsie zerfällt deshalb in zwei Theile: ' .
1) W e l c h e M o m e n t e e r z e u g e n d i e e p i l e p t i s c h e V e r - ä n d e r u n g ? und
2) w e l c h e d e n A u s b r u c h d e r E r s c h e i n u n g e n ?
Es dürfte kaum zu bezweifeln sein, dass eine Veränderung, wie diejenige, welche der Epilepsie zu Grunde liegt und deren eigent- liches Wesen ausmacht, eine Veränderung so durchaus chronischer Art, gemäss aller Analogie mit anderen krankhaften Vorgängen, sich auch nur langsam und allmählich entwickeln kann. Denkbar ist es freilich, dass ein acut und vorübergend einwirkendes Moment einmal den ersten Anstoss zur Entwicklung der Veränderung abgibt, ebenso
*) Archiv von R e i c h e r t und D u b o i s 1873.
Heredität. 1 9 5
wie gelegentlich auch einmal die Entwicklung eines malignen Tumor durch ein Trauma veranlasst werden kann; aber diese Fälle bilden die entschiedene Ausnahme.
Analysirt man die einzelnen Epilepsiefälle nach den verschiede- nen Momenten, welche, allerdings in verschiedener Häufigkeit, die Entwicklung der epileptischen Veränderung erfabrungsgemäss veran- lassen können, so lassen sich dieselben ungezwungen in drei grosse Gruppen bringen:
a) Fälle, in denen Momente von anatomisch nicht palpabler Art, welche bald nur das Nervensystem, bald den Gesammtorga- nismus betreffen, die Entstehung der Krankheit veranlassen;
b) Fälle, in denen Läsionen bestimmter anatomischer Art, welche das Nervensystem betreffen als Ursache wirken;
c) Fälle, in denen gar keine Ursachen denkbar oder mit einiger Wahrscheinlichkeit nachweisbar sind, wo man also eine spon- tane Entwicklung der Krankheit annehmen muss.
ad a) Obenan steht hier die H e r e d i t ä t . Die Bedeutung der- selben braucht heute nicht mehr durch Statistiken und einzelne Bei- spiele bewiesen zu werden, sie ist eine von allen Beobachtern wahr- genommene und zugestandene Thatsache. Es mag die Anführung genügen, dass E c h e v e r r i a unter 306 Kranken eigener Beobachtung 80 mit hereditärer Anlage hatte. Auch darüber dürfte wohl kein Zweifel bestehen, dass man den Begriff der erblichen Anlage nicht in dem beschränkten Sinne nehmen darf, als oh nur gerade Epilepsie bei den Ascendenten die Krankheit bei den Nachkommen wieder zur Entwicklung brächte. Vielmehr lehrt die tägliche Erfahrung, dass auch die Kinder psychopathischer Eltern, die nie an convulsiven Affectionen litten, epileptisch werden können. Ja die erbliche Dis- position muss in noch viel weiterem Sinne aufgefasst werden, und man kann den Satz aussprechen, dass jede Neurose der Eltern, sei sie leichterer oder schwererer Art, in die Kinder den Keim zur Ent- wicklung der Epilepsie legen kann. Dies gilt nicht nur von der Hysterie, der Hypochondrie, der Katalepsie, sondern ich habe Fälle beobachtet, dass z. B. die Mutter lange Jahre an ausgesprochener Migräne litt (sonst war absolut nichts von einer Familienanlage nach- zuweisen) und eine Tochter war hysterisch, ein Sohn epileptisch; ich bin nach meiner Erfährung geneigt, seihst langjährigen Neuralgien der Eltern eine bei den Kindern epilepsieerzeugende Fähigkeit zu- zuschreiben. Es fehlt auch nicht an Beispielen, dass im Anschluss an eine blosse „Nervosität" der Ascendenten bei den Descendenten die Fallsucht ausbrach. Besonders hervorheben möchten wir aber
13*
1 % Noiii.vAi.EL. Epilepsie und Eklampsie. Aetiologis.
noch die Trunksucht, von deren grosser Bedeutung f ü r die Ent- stehung der Epilepsie (wie anderer nervöser Störungen) bei den Kindern der ihr Verfallenen wir den bekannten zahlreichen Beispielen selbst mehrere hinzufügen können. — Ob in allen diesen Fällen Erkrankungen des Vaters oder der Mutter bestehen, scheint keinen wesentlichen Unterschied zn machen; ebenso brauchen es nicht ge- rade die Eltern zu sein, es genügt überhaupt eine neuropathisclie Anlage in der Familie. Gelegentlich kann eine Generation über- sprungen werden; und es kommt auch vor, dass die Nachkommen von Epileptikern ganz gesund bleiben; jedenfalls aber ist dies letztere selten, und der schon von B o e r h a a v e gegebene Rath, dass Epilep- tiker am besten unverheirathet blieben, entschieden richtig, wenn er sich iu praxi nur durchführen liesse. — Dass unter die verschiedenen Erkrankungen, an welchen die Kinder aus den E h e n z w i s c h e n
1) fl Ii A n P 1 11 4 C ir A »< TTT O n /1 f All IaÍ/^ All A II a]i T^aIIgH Zill f A*A1I Kl'f l^f ii w u v I I xj I u i o > L I H a U u l v U I G I U VUJ aubii A L L V A tuiouDul gji/iivi l-j acu·
durch verschiedene Beispiele erwiesen.
Dass P h t h i s i s der Eltern auf die Kinder eine Anlage zur Epi- lepsie v e r e r b e , ist unseres Erachtens nicht r i c h t i g , und wenn dieses
Verhältniss öfters zutrifft, so erklärt es sich w o h l , wie schon H a s s e bemerkt h a t , aus der so grossen absoluten Häufigkeit der Phthisis.
Alle von E c h e v e r r í a neuerdings wieder vorgeführten Argumente fin- den Zusammenbang beider Krankheiten verlieren dieser T h a t s a c h e gegenüber ihr Gewicht.
Ist die Epilepsie vererbt, so erfolgt das erste Auftreten ihrer Erscheinungen meist früh, nach E c h e v e r r í a vor der Pubertät, nach R e y n o l d ' s bis spätestens zum 20. Lebensjahre. Mit letzterem stimmt unsere Erfahrung überein, und man kann danach im Allgemeinen annehmen, dass ein Individuum mit hereditärer Anlage, wenn es bis zum 20. Jahre gesund bleibt, auch ferner von der Epilepsie Verschont bleiben wird, soweit ihre Entwicklung eben durch die Vererbung allein angeregt wird. Ich will noch hinzufügen, dass derartige Indi- viduen oft bei der ersten Dentition schon an Eklampsie leiden, da- nach aber bis zum Ausbruch der Epilepsie wieder anscheinend ge- sund bleiben
Gegentiber der erblichen Anlage treten alle anderen den Ge- sammtorganismus oder das Gesammtnervensystem betreffenden Ein- flüsse bezüglich der Fähigkeit, die centrale epileptische Veränderung zu erzeugen, zurück. Vielen Einflüssen wird eine solche Fähigkeit zugeschrieben, während, wie bereits 'bemerkt, von manchen mit Sicherheit sich nur das feststellen lässt, dass sie den ersten Anfall veranlassten; manche allerdings scheinen in der Tliat im Stande zu
"Erblichkeit. Trunksucht. Geschlechtliche Excesse. 197
sein, die epileptische Veränderung· hervorzurufen, wenn auch seltener als in der Regel angenommen wird.
Unter den letzteren nimmt das habituelle Trinken von grösseren Mengen Alkoholicis, die T r u n k s u c h t , den ersten Platz ein; die Epilepsia potatorum wird schon lange statuirt. In ihren Anfällen, abgesehen von der Complication mit sonstigen Symptomen des Alkoholismus in den Intervallen, weicht dieselbe nicht von dem gewöhnlichen Bilde ab. Nicht immer treten die. Anfälle erst dann auf, nachdem schon andere schwere Symptome des Alkoholismus voraufgegangen, sondern mitunter eröffnen sie auch die Reihe der letzteren. Zuweilen erscheint der erste Anfall im Anschluss an eine schwere Betrunkenheit, andere Male aber auch gerade dann, wenn aus irgend einem Grunde eine zeitweilige gänzliche Nüchternheit beobachtet werden musste; in noch anderen Fällen bewirkte eine äussere zufällige Veranlassung den ersten Insult.
Bemerkung verdient, dass die verschiedenen Experimentatoren keine epileptischen Anfälle bei Thieren durch fortgesetzte Alkohol- einfuhr produciren konnten. W i r heben speciell die Arbeiten M a g - n a n ' s * ) hervor, der gerade diese Seite der Alkohol Wirkung studirt hat.
G e s c h l e c h t l i c h e n Ex.cessen legten ältere Beobachter ein grosses Gewicht bei und kamen sogar zu dem Ausspruch, coitum parvam esse epilepsiam ( E t t m u e l l e r , S e n a c ) . Neuerdings ist man in dieser Beziehung viel skeptischer geworden und mit Recht.
Die mehrfachen Mittheilungen,, dass ein erster Anfall während oder in unmittelbarer Folge eines Coitus ausgebrochen, beweisen natürlich nicht, dass derselbe die Epilepsie producirt. Aber auch anhaltende und starke Excesse in Venere dürfen, wenn ja überhaupt, so nur als sehr seltene Ursachen der epileptischen Veränderung be- trachtet werden: dies bezeugt unwiderleglich die Vergleichung des so häufigen Abusus in Venere mit der Seltenheit der Epilepsie nach demselben. Selbst die Bedeutung der Masturbation ist früher ent- schieden übertrieben worden; und H e r p i n bemerkt schon mit Recht, dass das ursächliche Verhältniss schwer festzustellen sei, wenn ein Laster so verbreitet ist. Allerdings müssen zweifellos die Folgen derselben für das Nervensystem höher angeschlagen werden, als die sogar excedirende Befriedigung des Geschlechtstriebes' in natur- gemässer Weise. Demungeachtet sind bei allen nüchternen Beob- achtern die Beispiele von Epilepsie nach Onanie sehr spärlich ver- zeichnet. Wir selbst haben unter unseren Fällen nur einen, in dem
*) Ausser verschiedenen anderen Stellen vgl. Archives de Physiologie 1873.
1% NOiii.vAi.EL. Epilepsie und Eklampsie. Aetiologis.
wir die Entstehung der Krankheit auf das erwähnte Laster zurück- führen können. E c k e v e r r i a hebt hervor, dass man hier nicht selten auch das post und propter verwechselt haben möge, da be- kanntlich manche Epileptiker erst anfangen zu onaniren, nachdem sie schon Anfälle gehabt haben. — Noch mehr möchten wir daran zweifeln, dass eine absolute Enthaltsamkeit in geschlechtlicher Be- ziehung zur Entwicklung der Krankheit führe. Obwohl T i s s o t dies für eine ausgemachte Wahrheit erklärte, und selbst H e r p i u noch für Frauen wenigstens die Enthaltsamkeit als ein „disponiren- des" Moment gelten lässt, so sprechen sich doch alle neueren Be- obachter mit Ausnahme von wenigen, z. B. R a d c l i f f e , nach ihren Erfahrungen sehr zurückhaltend in dieser Beziehung aus. — Anhangs- weise führen wir hier eine Angabe von A l t h a u s * ) an, dass con- genitale Phimose durch die Vermittlung der bei ihr häufigen Mastur-
bation zur Epilepsie führen könne.
Angestrengte anhaltende G e i s t e s a r b e i t und starke laugdauernde deprimirende Affecte, namentlich K u m m e r , sah man früher eben- falls als Momente an, welche die epileptische Veränderung erzeugen könnten. Bei unbefangener Beurtkeilung muss man zu dem Resultat kommen, dass dies, verglichen mit dem häufigen Vorkommen der genannten Momente, zum mindesten nicht bewiesen ist; indessen können wir die Möglichkeit nicht ganz von der Hand weisen.
Einer sorgfältigen weiteren Forschung bedarf die Frage, oh ge- wisse allgemeine Ernährungsstörungen, besonders die häufig ange- schuldigte S c r o p k u l o s e u n d R a c h i t i s , ferner überhaupt eine e l e n d e u n z u r e i c h e n d e E r n ä h r u n g die Epilepsie veranlassen können. Die Bedeutung der letzteren für die Entwicklung einer
„activen erblichen Nervosität" ist kürzlich wieder in eindringlicher Weise von Anstie**) betont worden, und ausser mehreren älteren Forschem (z. B. M o r e a u ) ist auch E c h e v e r r i a der Ansicht, dass Kachexie der Eltern zur Epilepsie bei den Kindern Veranlassimg gibt. Und ein so ruhiger Beobachter wie H a s s e spricht sich dahin aus, dass die genannten Ernährungsstörungen „nicht selten eine An- lage hervorzubringen scheinen, bei welcher geeignete Gelegenheits- ursachen deu Ausbruch der Epilepsie herbeiführen können". Nur sehr sorgfältige und umfassende Statistiken können diese Angelegen- heit entscheiden.
Endlich liegeu einige wohlverbürgte Beispiele vor, dass bei In-
*) The Lancet 1SG7.
**) The Journal of mental science 1S73.
Mangelhafte Ernährung. Periphere Nervenverletzuugen. j //*/ 199·
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dividuen aus einer längere Zeit s i m u l i r t e n Epilepsie allinijilicÍE die wirkliche Krankheit sich entwickelt hat. . ^ ¿ r · f
Fassen wir das eben Besprochene noch einmal libersichtliclv%¿=
sammen, so ergibt sieh: nur von einer gewissen erblichen Anlage steht es unanfechtbar fest, dass sie bei den Behafteten diejenigen Veränderungen im Centrainervensystem zur Entwicklung bringen kann, welche das Wesen der Epilepsie ausmachen. Bei allen an- deren angenommenen Ursachen ist dies bis jetzt mehr oder minder bestreitbar, und jedenfalls ist die Fähigkeit derselben, die Epilepsie zu erzeugen, verglichen mit der absoluten Häufigkeit ihres Vorkom- mens, eine geringe.
ad b) Auf einem viel übersichtlicheren Terrain befinden wir uns bei einer anderen Reihe von Ursachen, denn hier fussen wir zum Theil auf dem Boden des physiologischen Experiments. Wir meinen diejenigen Fälle, in welchen Läsionen bestimmter anatomischer Art, die auf irgend einen Theil des Nervensystems einwirken, die Epi- lepsie, die Entwicklung der centralen epileptischen Veränderung ver- anlassen. Die Läsionen können betreffen das peripherische Nerven- system — dies ist das Häufigste —, das Gehirn, das Rücken- mark.
Oben haben wir uns bereits darüber ausgesprochen, dass wir die nach p e r i p h e r e n N e r v e n v e r l e t z u n g e n auftretende „Reflex- epilepsie" wirklich zu der Krankheit rechnen zu müssen glauben, und sind der Ansicht, dass in Folge einer bestimmten Erregung, welche von jenen Läsionsstellen aus unaufhörlich wirkt, die epilep- tische centrale Veränderung herbeigeführt ist, genau wie in B r o w n - S é q u a r d ' s Versuchen. In welcher Weise der Zusammenhang vielleicht aufzufassen ist, soll später berührt werden. Die Läsion ist demnach allerdings eine „ occasionelle " Ursache; aber sie ist im concreten Falle die wirkliche und alleinige Ursache, welche ohne Beihülfe anderweiter Momente die Krankheit producirt.
Fälle der Art sind in den einschlägigen Monographien und in der jährlichen Journalliteratur bereits in so grosser Zahl angesammelt,
dass wir vielleicht schon einige allgemeine Sätze aus denselben ab- strahlen können. Die betroffenen Nerven sind gemischte oder sen- sible ; am häufigsten ist es der Ischiadicus und der Quintus, seltener andere, doch kann gelegentlich jeder sensible oder gemischte es sein.
Die Läsionen bestehen meist in äusseren traumatischen Einwirkungen auf die Stämme, Zweige oder Hautausbreitungen der Nerven; seltener in einem Druck durch Tumoren, in Neuromen. Bei den Haut- verletzungen kann zuweilen eine eigenthümliche Narbénverhildung
2;J0 NOTHNAGEL, Epilepsie uml Eklampsie. Aetiologle.
nachgewiesen werden. *) Der erste Anfall erscheint fast ausnahmslos einige Wochen oder Monate, ja gelegentlich selbst Jahre nach der Verletzung. Die so entstandene Epilepsieform ist meist durch eine Aura ausgezeichnet, sensibler, motorischer oder vasomotorischer Na- tur, welche vom Gebiet des betreffenden Nerven ausgeht. Mitunter zeigen sich in der zwischen der Läsion und dem ersten ausgebildeten Paroxysmus liegenden Zeitperiode Zuckungen, die auf das Muskel- gebiet des Nerven beschränkt oder auf die ganze gleichseitige Körper- hälfte ausgedehnt sind.
In diese Kategorie gehören auch die Fälle, in welchen die Krankheit vom Sexnalapparat aus bei Frauen angeregt wird. Die Bedeutung von Genitalaffectionen ist in dieser Richtung ausserordent- lich übertrieben; namentlich müssen diejenigen Fälle ausgeschieden werden, bei denen die Menstruationszeit einfach nur die einzelnen Paroxysmen, aber nicht die Epilepsie selbst erzeugte. Doch scheint auch in der That letzteres vorzukommen. Das Verhältniss hierbei muss dann ganz analog aufgefasst werden, wie bei Läsionen anderer sensibler Nerven, d. h. eine andauernde anatomische Läsion in den verschiedenen Theilen des Genitalapparates wirkt vermittelst der be- treffenden sensiblen Nerven als dauernder centripetaler Reiz.
Ich bin aber geneigt, in dieser Richtung noch einen Schritt weiter zu gehen. Es gibt Fälle, mir selbst sind mehrere solche in ausgesprochenster Weise vorgekommen, bei denen absolut keines der oben angegebenen ätiologischen Momente, auch keine der noch zu besprechenden Gelegenheitsursachen aufzufinden ist, in denen ein blühendes 5—15jähriges Kind plötzlich von einem Anfall überrascht wird, der sich dann in gewöhnlicher Weise wiederholt. Bei manchen dieser Kranken lässt sich nun mit Sicherheit feststellen, dass sie bei der ersten Dentition an eklamptischen Convulsionen gelitten hatten.
Ich kann mich nun nicht der Annahme erwehren, dass hier der an- fangs rein functionelle Vorgang in den betreffenden Centraltheilen, welcher bei den Zahnkrämpfen stattfand, den Anstoss. zu der Ent- wicklung der epileptischen Veränderung gegeben haben möchte.
Den hierbei möglicher Weise stattfindenden Modus der Entwicklung werden wir später im Kapitel der Pathologie berühren. — Indess kann man die vorgetragene Auffassung für manche Fälle zurück- weisen und eine andere geltend machen, wonach ein anderer Zu- sammenhang der früheren Zahnkrämpfe und der späteren Epilepsie bestände als der, dass auch jene schon der Beweis und das Ergeb-
*) Vgl. S c h n e e , Zwei Fälle von Reflexepilepsie. Zürich 1861.
Periphere Nervenaffectionen. Schädel- und Hirnläsionen. 201
niss eines kranken Nervensystems seien. Mit Sicherheit ist diese Frage nicht zu entscheiden.
Bis jetzt haben wir nur davon gesprochen, dass Läsionen sen- sibler oder wenigstens gemischter Nerven die Epilepsie herbeiführen.
Aber auch Läsionen motorischer Nerven scheinen dies mitunter thun zu können. Darauf deuten wenigstens mehrere in der Literatur ver- zeichnete Beobachtungen. Da aber dieses Verhältniss noch nicht hinlänglich oft und sicher festgestellt ist, so begnügen wir uns mit dieser kurzen Andeutung.
Die oben mitgetheilten Versuche von W e s t p h a l lind H i t z i g (11. ec.) haben den experimentellen Beweis für den klinisch früher allgemein acceptirten, dann wieder stark angezweifelten Satz bei- gebracht, dass V e r l e t z u n g e n d e s S c h ä d e l s b e z i e h u n g s w e i s e A f f e c t i o n e n d e r H i r n s u b s t a n z seihst die Entwicklung der
Epilepsie nach sich ziehen können. .
Selbstverständlich müssen die anderen Versuche H i t z i g ' s , in welchen die elektrische Reizung der Hirnoberfläche mit starken Strömen den Ausbruch allgemeiner Convulsionen nach sich zog, Versuche die von F e r r i e r lind Anderen wiederholt und selbst schon zu Epilepsie- theorien henützt worden sind, f ü r die F r a g e nach den Ursachen der Epilepsie ganz ausser Acht gelassen werden. Denn bei ihnen handelt es sich n u r um den Ausbruch eines epileptiformen Anfalls während einer R e i z u n g , nicht um die spätere Entwickelung des epileptischen Zustandes. -
Die ä u s s e r e n I n s u l t e welche den Schädel treffen brauchen durchaus nicht eine äusserlich wahrnehmbare Läsion zu hinterlassen;
im Gegentheil ist eine solche für die uns im Augenblick beschäf- tigende Kategorie von Fällen nicht nur unwesentlich, sondern würde sie sogar, liesse sich die Epilepsie auf dieselbe zurückführen, in die vorhergehende ätiologische Gruppe bringen. Vielmehr handelt es sich um eine c e r e b r a l e durch den Insult direct (z. B. Hämorrhagie) oder indirect (z. B. Rindenverletzung durch Knochensplitter) herbei- geführte Läsion. Den in der Literatur angesammelten einschlägigen Beobachtungen, denen nur jüngst noch L e y den*) einen Fall ange- reiht hat, kann ich eine weitere hinzufügen, welche mir mehrfaches Interesse zu bieten scheint, und namentlich die W e s t p h a l ' s c h e n Ver- suche treffend illustrirt. Ich hebe nur kurz die Hauptpunkte hervor.
Ein 8jähriger Knabe, der aus ganz gesunder Familie stammte, nie erheblich krank gewesen war, auch keine Zahnkrämpfe gehabt hatte, stürzt 12 Fuss hoch auf harten Boden hinab mit dem Kopf
*) Virchow's Archiv. 55. Bd.
1% N O i i i . v A i . E L . Epilepsie und Eklampsie. Aetiologis.
aufschlagend. Er bleibt besinnungslos liegen, erwacht nach etwa 15 Mi- nuten, und wird weitere 10 Minuten nachher von einem ausgeprägten epileptischen Insult befallen. Auf der rechten Kopfseite war eine kleine Hautwunde, die in wenigen Tagen heilt. Darauf 6 Wochen lang vollständiges Wohlbefinden: dann wieder ein epileptischer Anfall, und seit jener Zeit wiederholen sich dieselben andauernd, in früheren Jahren in längeren Intervallen, die letzten Jahre alle 4—12 Tage.
Sie kommen immer ohne Aura, nur sehr selten geht minutenlanger Schwindel vorher. A u s n a h m s l o s b e g i n n e n s i e m i t e i n e r D r e h u n g d e s K o p f e s n a c h l i n k s , dann erst geht das Bewusst- sein verloren (wobei Patient blass im Gesicht wird) und brechen allgemeine Convulsionen aus. Interparoxysmelle Symptome bestehen in beschränktem Grade: ab und zu nur etwas Kopfschmerz; und mitunter erscheinen leichte Zuckungen in der linken Gesichtshälfte oder im linken Arm. — Der jetzt 21jährige kräftige Kranke er- scheint geistig etwas beschränkt, und klagt Uber Gedäehtnissschwäche.
Objeetiv ist nichts zu entdecken ausser einer etwa linsengrossen Narbe entsprechend der rechten Kranznath und 4 Centimeter von der Mittellinie entfernt. Dieselbe ist nicht schmerzhaft, nicht ad- liärent, und hei Berührung, leiser wie ganz starker, treten gar keine Erscheinungen auf. Eine epileptogene Zone ist nicht aufzufinden.
Dass einmalige oder ein Paar Mal sich wiederholende epilepti- forme Anfälle ein S y m p t o m v e r s c h i e d e n e r H i r n k r a n k h e i t e n (diffuse Anämie oder Hyperämie, einsetzende Blutungen und Embo- lien u. s. w.) sein können, ist oben bereits auseinandergesetzt. Es gibt aber zweifellos Fälle, in welchen eine c i r c u m s c r i p t e H e r d - e.r k r a n k u n g zum Ausgangspunkt der Epilepsie wird, d i e E n t - w i c k l u n g d e r e p i l e p t i s c h e n V e r ä n d e r u n g im verlängerten Mark anregt. Der anatomische Charakter der ursprünglichen Affec- tion scheint dabei weniger von Bedeutung als ihr Sitz. Uns scheinen namentlich Rindenaffectionen in dieser Beziehung bedeutungsvoll.
So ist es ein längst feststehender Satz, dass namentlich Tumoren der Convexität von Epilepsie wie man sagt begleitet sind. Es ist ja für viele auch dieser Geschwülste richtig, dass sie durch ihre Grösse, durch mechanische Verhältnisse (secundare Anämie u. s. w.) s y m p t o m a t i s c h e Convulsionen bedingen. Doch gibt es nicht wenige Fälle, in denen ein ganz kleiner, haselnussgrosser bei der Autopsie gefundener Tumor der Rinde zu jahrelanger Epilepsie Ver- anlassung gegeben hatte*). Aehnliches ist von Exostosen bekannt,
*) Man vgl. namentlich auch G r i e s i n g e r , Cysticerken und ihre Diagnose.
Ges. Abhandlungen. I. Bd. S. 399.
Hirnläsionen. Rückenmarks Verletzungen. 2 0 3
welche die Rinde afficiren, von den analog situirten Residuen hä- morrhagischer und malacisclier Herde. Für die epileptiformen An- fälle der paralytischen Geisteskranken hat W e s t p h a l * ) bereits vor mehreren Jahren die Ansicht ausgesprochen, dass sie möglicher Weise nicht direct durch Rinden- oder Ventrikelläsionen, sondern durch einen secundaren Process im Pons resp. Med. obl. bedingt sein möchten.
Für alle derartige Fälle muss man annehmen, dass die ursprüng- liche Läsion, analog den peripheren Nervenverletzungen, secundar zur Entwicklung einer epileptischen Veränderung geführt hat. Das nähere Wie dieses Vorgangs entzieht sich vor der Hand vollständig der Einsicht; ebenso wie die thatsächlichen Verhältnisse in ihren Einzelheiten noch des sorgfältigsten Studiums bedürfen. Nur die allgemeine eben entwickelte Anschauungsweise halten wir zunächst für richtig. Auf die klinischen Besonderheiten dieser Epilepsieform kommen wir später zurück.
Den B r o w n - S é q u a r d ' s e h e n Versuchen zufolge sollte man ein ziemlich häufiges Zusammentreffen von E p i l e p s i e m i t R ü c k e n - m a r k s k r a n k h e i t e n erwarten. Dem ist aber in Wirklichkeit nicht so, vorausgesetzt, dass man die unseres Erachtens fälschlich so ge- nannte Epilepsia spinalis ausscheidet (vergl. oben S. 193) und nur die Fälle gelten lässt, in welchen die genuine epileptische centrale Veränderung secundär in Folge einer Rückenmarkserkrankung sich entwickelt hat. W e s t p h a l zweifelte vor kurzem noch überhaupt an dem Vorkommen derartigerjBeobachtungen, ebenso L e y den**);
doch sind neuerdings mehrere bekannt geworden, welche kaum einen Zweifel bezüglich ihrer Auffassung zulassen, so von Oppler***), E c h e v e r r i a f ) , v. S z o n t a g h f t ) .
ad c) Schliesst man alle diejenigen Fälle aus, in welchen die unter a) und b) aufgeführten Einflüsse gewirkt haben, von denen man mit mehr oder weniger Wahrscheinlichkeit beziehungsweise Gewiss- heit annehmen kann, dass sie die epileptische Veränderung herbei- zuführen vermögen, so bleibt noch eine beträchtliche Anzahl, für welche nicht das Mindeste als Ursache sich auffinden lässt. Denn für die alsbald noch zu erörternden Momente, welche häufig als
.. Ursachen" der Epilepsie aufgeführt werden, unter deren Einwirkung
*) Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten. I. Bd.
**) Kiinik der Rückenmarkskrankheiten 1874. I. Bd. S. 110.
***) Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten. IY. Bd. . f) 1. c. p. 241.
f f ) Wiener med. Presse 1872. Nr. 5.
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