Kihívások és válaszok idegrendszeri és autoimmun betegséggel szövődött terhességek gondozásában és ellátásában

(1)

TÁMOP-4.2.2/B-10/1-2010-0012 projekt

Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola PhD Nap 2012:

Tudományos eredmények bemutatása, új irányvonalak keresése

2012. június 8.

Kihívások és válaszok idegrendszeri és autoimmun betegséggel szövődött terhességek gondozásában és

ellátásában

Dr. Vanya Melinda II. évfolyam

SZTE, Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika

Témavezető: Prof. Dr. Bártfai György Intézetvezető: Prof. Dr. Pál Attila

(2)

A sclerosis multiplex a reproduktív korú nők egyik leggyakoribb (trauma,stroke után) autoimmun demyelinisatóval és neuro-degeneratióval járó betegsége. (Rosati G. Neurol Sci.2001 22:117-139, Komoly S. et al. ²⁰⁰³ .)

Életminőséget jelentősen rontja,újabb tanulmányok szerint nagyobb a mortalitási rizikó is. (Sumelahti et al, Mult Scler 2010 vol. 16 no. 12 1437-1442)

 Világon 2,5 millió SM-es beteg

 Magyarországon 8-10.000 beteget és családját érinti.

 Csongrád megyében a prevalencia 62 /100.000, az incidencia 1-4/100.000/év

 Familiáris előfordulása:2 %

(Bencsik et al. Eur Neurol. 2001 46:206-209,Zsanett Fricska Nagy,és mtsai., Multiple Sclerosis 2007, 13: 260-261

2

(3)

Ph.D. konferencia 2012.06.08. Szeged 3

PRIMS vizsgálat (Pregnancy in Multiple Sclerosis)

254 beteg 2 évig

Terhesség alatti relapsus kezelése IVIG (0,2-0,4 g/ttkg)

Postpartum relapsus kezelése nagy

dózisú

metilprednisolo n IV/per os +ablactatio

Popart’mus study 2009.

300 beteg

Hormonnal összefüggő szövődmények nem fordultak elő

Az adatok analizise folyamatban van.

Vukusic S., Confavreux C.: Multiple sclerosis and pregnancy. Rev Neurol (Paris). 2006 Mar;162(3):299-309. S. Vukusic et al. The Prevention of Post-Partum Relapses with Progestin and Estradiol in Multiple

Sclerosis (POPART'MUS) trial: Rationale, objectives and state of advancement Journal of the Neurological Sciences 286 (2009) 114–118

(4)

• A Food and Drug Administration (FDA) irányelvei alapján SM-ben terhesség alatt alkalmazott

immunterápiával kapcsolatban nincs biztonságosan alkalmazható szer. (CLASS A)

• A foetalis rizikó vizsgálatának kivitelezhetőséget nehezíti, hogy placebo-kontroll vizsgálat

kontraindikációját képezi a

graviditás. Glatiramer-acetattal és interferonnal kapcsolatban

rendelkezésre állnak limitált klinikai adatok, valamint case- reportok azt sugallják, hogy a natalizumabnak nincs negatív hatása az újszülöttre.

CLASS B glatiramer acetate, iv.

immunglobulin

CLASS C beta-interferon, mitoxantron, corticosteroid

Bizonyított

foetalis rizikóval rendelkező

szerek (CLASS X)

azathioprin,cyclo

phosphamide,met

hotrexate

(5)

Felmérni a dél-magyarországi relapsus- remittáló sclerosis multiplexben (RRSM) szenvedő

nők terhességével szövődött komplikációk előfordulási

gyakoriságát.

RRSM-ben alkalmazott immunmoduláns terápiás

szerek szülészeti és

nőgyógyászati kockázatának

felderítése

(6)

(7)

(8)

SM kórtörténet Szülészeti nőgyógyászat i anamnesis

Szülés módja

Anyai

komplikác iók

Magzati komplikác iók,

fejlődési rendellene sségek

Relapszu

sok alakulása

(9)

(10)

Eset csoport Kontrol csoport p-érték n % n %

Legmagasabb iskolai végzettség

Általános iskolai vagy annál

alacsonyabb 8 7,84 6 5,8

Szakközépiskola/Gimnázium 74 72,55 85 83,33 NS

Főiskola/Egyetem 20 19,61 11 10,78

Családi állapot

Házas 75 73,52 35 34,3

Hajadon 17 16,6 48 47,05

Elvált 10 9,8 16 15,68 NS Özvegy 0 0,98 3 2,94

Foglalkoztatottság

Alkalmazásban 71 69,6 77 75,49

Nincs alkalmazásban 31 30,39 25 24,5 NS

Lakhely

Város 61 59,8 36 35,3

Vidék (Falu/Tanya) Ph.D. konferencia 2012.06.08. Szeged 41 40,19 66 64,7 NS 10

(11)

Terh essé g előtt

•1,37±1,9

III. trimeszterben

• 0,29±0,6 †

Postpartum idősza kban

•0,86±1,1

‡

† p<0,05 p>0,05‡

(12)

Vizsgált paraméterek

Primipara SM (n=51) n %

Multipara SM (n=51) n %

Primipara nem-SM

(n=51) n %

Multipara nem-SM

(n=51) n % Átlagéletkor

terhességkor(é

v) 25,18±3,88 29,15±5,13 25,18±2 29,15±4,8

Átlagéletkor SM

diagnózisakor (év)

23,31±5,31 27,35±6 - -

EDSS score 1.38±1,4 1.53±4,6 - -

Spontán

terhesség 49 96,07 49 96,07 51 100 50 98,04

IVF/ICSI

2 3,93 2 3,93 0 0 1 1,96

(13)

SM-es édesanyák (n=102)

n %

Nem SM-es édesanyák

(n=102) n %

p-érték

Átlagos születési súly

(átlag±SD) (g) 3224±518,93 3067,78±717,87 NS

Koraszülés

(<37.hét;<2500 g) 4 5,3 7 9,3 0,057

BMI (kg/m2) 35,11±4,37 42±7,76 0,001**

> 5 nap hospitalizáció 20 26,67 0 0 0,001**

IUGR 3 2,94 0 0 NS

Hüvelyi szülés 71 69,6 64 62,74 NS

Császármetszés 35 34,31 41 40,19 NS

Fejlődési rendellenesség 2 0 0 0 NS

Spontán vetélés

24 23,53 0 0 0,03*

Művi vetélés 26 25,5 11 10,78 NS

Terminustúllépés 6 5,88 3 2,94 NS

Intrauterin elhalás Ph.D. konferencia 2012.06.08. Szeged 6 5,88 0 0 0,049* 13

(14)

Átlagos immunmoduláns szer-expozíció ideje: 9 ± 6 hét

Nem igényelt terápiát Interferon 55%

Glatiramer- 10%

acetate 14%

Metil- prednisolon

10%

Egyéb tüneti szer 11%

Immunmoluláns terápiás szerek megoszlása a

vizsgált SM-es anyák körében

(15)

Terápiás csoportok

Életkor szüléskor (év)

Élekor SM diagnózisakor

(év)

Átlagos betegségtartam

(év) Interferon

expozicíó 31,5±4,0 29,7± 3,9 2± 3,3

Glatiramer-acetate

expozicíó 32,5±5,4 27,3± 2,8 5,3± 5,5

Metil-prednisolon

expozicíó 29,9±7,0 29± 5,9 1,38±7,2

Other drugs

exposure 31±5,3 28,25± 7,4 2,75± 8

Nincs

immunmoduláns terápia

30,2±4,0 26,0± 5,9 3,2± 3,7

(16)

No-drug exposure Interferon Copaxone Metil-prednisolon Other drugs

5 1

2 0 0

6 3

4 4

2 0 1

0 2 1

5 1

4 3 4

Intrauterine exits Miscarriages Premature birth Mature birth

P=0,4, P=0,138 P=0,3 P=0,2

(17)

(18)

• Terhesség nem rontja az SM beteg funkcionális állapotát,

terhesség ideje alatt a relapsus ráta szignifikánsan csökken

(1,37±1,9)

(19)

• Terhesség III.

trimesterében

szignifikánsan csökkent a relapsus ráta

(0,29±0,6)

• Postpartum relapszus ráta nem emelkedett szignifikánsan

(0,86±1,1)

(20)

•

Irodalmi adatok alapján az immunmoduláns kezelések a spontán vetélések kockázatát növelik (~ 20%) a mi beteganyagunkban . I.

trimeszterbeli spontán vetélések, és 3.trimesterbeli intrauterin exitusok szignifikánsan gyakrabban fordultak elő. (23,53% és 5,88 , P=0,03 és p=0,049)

•

További vizsgálatok szükségesek, mivel a különböző terápiás csoportban nem volt szignifikáns eltérés spontán vetélés, intrauterin elhalás, érett szülés, illetve koraszülés tekintetében.

(p>0,05)

(21)

• Császármetszés (34,3 %) nem fordult elő

szignifikánsan gyakrabban az SM-esekben, mint nem SM-es populációban. (p>0,05)

(22)

Koraszülés nem volt gyakoribb az SM csoportban a normál populációhoz ( 5,8 %, p>0,05)

What can we really tell women with multiple sclerosis regarding pregnancy? A systematic review and meta-analysis of the literature

A Finkelsztejn,

^a

15 March 2011.

(23)

• 5 napnál több klinikai ápolást igénylők száma szignifikánsan gyakoribb volt SM-esek körében, mint a kontroll csoportban, 3 hónapon belüli rehospitalizáció szülés után nem fordult elő.( p<0,001) Mueller BA, Zhang J, Critchlow CW. Am J Obstet Gynecol. 2002 Mar;186(3):446-52.

• Fejlődési rendellenesség 2 esetben fordult elő a nincs terápia csoportban.(ajak és szájpad-hasadék, multicystás vese) Finkelstein et al.

Clin Neurol Neurosurg. 2011 May;113(4):277-80. Coyle P.K. et al: ECTRIMS, 2008

•

BMI index szignifikánsabb magasabb volt, a normál populáció értékeihez viszonyítva. (p=0,001)

• Epidurális anesztézia (EDA) nemzetközi tanulmányok szerint nem fokozza a relapsus kockázatát a postpartum periódusban.

• A mi beteganyagunkban egyik betegnél sem alkalmaztak EDA-t. A beavatkozások intravénás narcosisban (császármetszés) történtek. Bader et al. Journal of Clinical Anesthesia Volume 1, Issue 1, 1988, Pages 21–24

• Natalizumabot egyik betegünk sem szedett terhesség alatt.

(24)

• SZTE- Szülészeti Klinika,

- Prof. Dr. Bártfai György - Dr. Szűcs Márta

- Prof. Dr. Pál Attila

- Orosházi és Szentesi Kórház Szülészeti és Nőgyógyá - Szati Osztály munkatársainak.

• SZTE- Neurológia Klinika - Dr. Bencsik Krisztina

- Prof. Dr. Vécsei László

• SZTE- Orvosi Fizika és Informatikai Intézet

• Dr. Nyári Tibor

• Prof. Dr. Bari Ferenc

(25)

(26)

(27)

 SM genetikai determinációja

-HLA class II genes (DR2 haplotype) -Putative MS associated genes -chemokine receptor

(CCR5,co-receptor for HIV) -APOE,CNTF,osteopontin

 Környezeti faktorok

-Gyermekkori perzisztáló fertőzés (eg.EBV) triggerként hat SM kialakulására

- De novo vírus fertőzés ugyancsak exacerbatiót provokálhat - Dohányzás, D vitamin protectív hatása bizonyított

- sexual hormonok- ösztrogén,progeszteron neuroprotectív hatása EAE állat modellben

27

Kantarci O & Wingerchuk D (2006). Epidemiology and natural history of multiple sclerosis: new insights. Curr Opin Neurol 19: 248-254.

Weinshenker BG (1996). Epidemiology of multiple sclerosis. Neurol Clin 14: 291-308.

(28)

(29)

A sclerosis multiplex klinikai típusai

Lublin FD et al. Neurology. 1996;46:907-911.

Relapsus-remittáló

Primer-progresszív

Fogyatékosság

Idő

Fogyatékosság Idő

Szekunder-progresszív

Relapszáló-progresszív Idő