Aus der Dermatologischen Klinik des St. Josef-Hospitals Bochum

Volltext

(1)

Aus der Dermatologischen Klinik des St. Josef-Hospitals

Bochum

Universitätsklinik

-der Ruhr-Universität Bochum

(Direktor: Prof. Dr. P. Altmeyer)

___________________________________________________

Stellenwert der 20 MHz-Sonographie des malignen Melanoms

und pigmentierter Läsionen in der Routinediagnostik

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinschen Fakultät

der Ruhr-Universität zu Bochum

vorgelegt von

Silja Schüller

(2)

Dekan:

Prof. Dr. G.Muhr

1. Referent:

Prof. Dr. P. Altmeyer

2. Referent:

(3)

Meinen Eltern

(4)

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis... 4

Abbildungsverzeichnis ... 8

Tabellenverzeichnis... 10

Abkürzungsverzeichnis... 12

1

Einleitung ... 14

1.1 Entwicklung der hochfrequenten Sonographie ... 21

1.1.1 Allgemeine Entwicklung der Sonographie ... 21

1.1.2 Entwicklung der Hautsonographie... 22

1.2 Physikalische Grundlagen... 24 1.2.1 Reflexion... 26 1.2.2 Brechung ... 27 1.2.3 Streuung ... 28 1.2.4 Absorption... 28 1.2.5 Verstärkung... 29

1.3 Ultraschallanatomie und Echomuster ... 30

1.3.1 Das Eintrittsecho ... 30

1.3.2 Echoarmes Band (echo-lucent band, ELB) ... 31

1.3.3 Reflexogenes Bindegewebe/Korium... 31

1.3.4 Echoarmes Fettgewebe... 31

1.3.5 Der Einfluß der Hautspannung ... 32

1.4 Einsatz in der Dermatologie... 33

1.5 Fragestellungen ... 34

(5)

2.1 Auswahl der Tumore... 35

2.2 Durchführung der Untersuchung... 36

2.3 Sonographische Untersuchung... 39

2.3.1 Das DUB 20 und der Dermascan C ... 39

2.4 Histologische Untersuchungen ... 41

2.5 Statistische Auswertung... 42

2.5.1 Graphische Darstellung... 47

3

Ergebnisse ... 49

3.1 Charakterisierung des Patientengutes ... 49

3.1.1 Diagnosen... 49 3.1.2 Altersverteilung... 53 3.1.3 Tumorlokalisationen ... 55 3.2 Klinische Tumorbeschreibung ... 57 3.2.1 Asymmetrie ... 57 3.2.2 Begrenzung ... 58

3.2.3 Farbe des Tumors... 60

3.2.4 Ulzerationen ... 61

3.2.5 Exophytische Tumoren ... 62

3.2.6 Klinischer Durchmesser... 64

3.3 Auswertung des Ultraschallbildes des Tumors ... 65

3.3.1 Einteilung der aktinischen Elastose in der Umgebung ... 66

3.3.2 Eingangsecho über dem Tumor (homogen/ inhomogen)... 67

3.3.3 Tumorform ... 70

3.3.4 Begrenzung des Tumors zur Seite hin ... 75

3.3.5 Begrenzung des Tumors zur Tiefe hin ... 77

3.3.6 Dorsales Schallverhalten der Tumore ... 78

3.4 Auftreten von Infiltraten in den Hauptdiagnosegruppen, klassifiziert nach den Kategorien I-IV ... 81

3.5 Verteilung der sonographischen Tumordichte in den Haupt-Diagnosegruppen, klassifiziert nach den Kategorien I-IV ... 83

(6)

3.6 Differenzen in den Tumordicken aus den einzelnen Meßverfahren ... 86

3.6.1 Tumordicken und ihre Mittelwerte in den einzelnen Untersuchungs-verfahren ... 86

3.6.2 Gegenüberstellung der einzelnen Meßverfahren... 87

3.7 Einstufung der Tumordicke in die Kategorien I-IV ... 96

3.7.1 Verteilung der Hauptdiagnosen in die einzelnen Kategorien- I-IV... 96

3.7.2 Zuverlässigkeit der Sonographie im Vergleich zur Histologie angelehnt an die Kategorien I-IV ... 99

3.7.3 Zuverlässigkeit der Palpation im Vergleich zur Histologie angelehnt an die Kategorien I-IV ... 100

3.7.4 Vergleich von Sonographie und Palpation anhand des McNemar-Test... 101

3.7.5 Korrelation zwischen der Sonographie und Histologie in Abhängigkeit von den einzelnen Kategorien I-IV ... 102

3.7.6 Gesamtkorrelation zwischen der Sonographie und Histologie über alle Kategorien I-IV ... 103

3.7.7 Korrelation zwischen Palpation und Histologie in Abhängigkeit von den einzelnen histologischen Kategorien-I-IV... 104

3.7.8 Gesamtkorrelation zwischen der Palpation und Histologie über alle Kategorien I-IV ... 104

4

Diskussion ...106

4.1 Spezielle Hautsonographie... 107

4.1.1 Sonographie der normalen Haut ... 107

4.1.2 Sonographie von benignen Hauttumoren... 109

4.1.3 Sonographie von malignen Hauttumoren ... 113

4.1.4 Erschwerte Möglichkeiten der Bildbeschreibung bei Sonogrammen ... 116

4.2 Sonographische Differentialdiagnose des malignen Melanoms ... 117

4.3 Demographische Datenanalyse ... 119

4.3.1 Gruppierung der Tumore und Klassifizierung nach Tumordicken ... 121

(7)

4.4 Densitometriewerte der Tumore entsprechend der

Hauptdiagnosegruppen und Kategorien I-IV ... 122

4.5 Auftreten von Infiltraten in den Hauptdiagnosegruppen entsprechend der Tumordicke ... 123

4.6 Vergleich der Korrelation zwischen der Sonographie und Histologie in Abhängigkeit von den Kategorien I-IV ... 124

4.6.1 Bestimmung des prädiktiven Wertes für die Sonographie im Vergleich zur Histologie in den einzelnen Kategorien I-IV... 125

4.7 Problematik der histologisch ermittelten Tumordicken im Vergleich zu denen der Sonographie ... 126

4.8 Vergleich der Korrelation zwischen der Palpation und Histologie in Abhängigkeit von den Kategorien I-IV... 128

(8)

Abbildungsverzeichnis

Abbildung

Abbildung 1: 20 MHz-Sonographie: ...32 Abbildung 2: Bedeutung der Symbole im Boxplot...47 Abbildung 3: Aufteilung der Läsionen nach der Hauptdiagnose...49 Abbildung 4: Histologische Einteilung von Nävuszellnävi und sonstigen Tumoren

(Sutton-N., N. coeruleus, Spitz-N.) ...50 Abbildung 5: Histologische Einteilung von malignen Melanomen...51 Abbildung 6: Darstellung der Altersverteilung in der Studienpopulation klassifiziert

nach benignen und malignen Tumoren...54 Abbildung 7: Darstellung der Lokalisationsverteilung klassifiziert nach benignen

und malignen Tumoren...56 Abbildung 8: Anteile der asymmetrischen Morphologie bei den benignen und

malignen Tumoren...58 Abbildung 9: Häufigkeit der scharfen bzw. unscharfen Begrenzung klassifiziert nach

benignen und malignen Tumoren. ...59 Abbildung 10: Häufigkeit der homogenen bzw. inhomogenen Farbe bei benignen und

malignen Tumoren...61 Abbildung 11: Anteil der Ulzeration bei den benignen und malignen Tumoren. ...62 Abbildung 12: Verteilung der ‘exophytischen’Eigenschaft bei benignen und malignen

Tumoren. ...63 Abbildung 13: Darstellung der Länge bei den benignen und malignen Tumoren. ...64 Abbildung 14: Darstellung der Breite bei den benignen und malignen Tumoren. ...65 Abbildung 15: Darstellung der Verteilung der Elastose klassifiziert nach benignen

und malignen Tumoren...67 Abbildung 16: Darstellung der Verteilung des Eingangsechos (EE1) klassifiziert nach

benignen und malignen Tumoren. ...68 Abbildung 17: Unterteilung der inhomogenen Eingangsechos (EE2) in zentrale oder

(9)

Abbildung 19: Sonographische Tumorform bei den Basalzellkarzinomen...72

Abbildung 20: Sonographische Tumorform bei den seborrhoischen Keratosen. ...73

Abbildung 21: Sonographische Tumorform bei den superfiziell spreitenden malignen Melanomen. ...74

Abbildung 22: Häufigkeit der verschiedenen Formen bei den benignen und malignen Tumoren. ...75

Abbildung 23: Häufigkeit der scharfen, unscharfen bzw. nicht bestimmbaren lateralen Begrenzung bei den benignen und malignen Tumoren. ...76

Abbildung 24: Häufigkeit der scharfen, unscharfen bzw. nicht bestimmbaren axialen Begrenzung bei den benignen und malignen Tumoren. ...78

Abbildung 25: Verteilung des unterschiedlichen dorsalen Schallverhaltens bei den benignen und malignen Tumoren. ...81

Abbildung 26: Verteilung des Quotienten Tumordichte/Koriumdichte bei den unterschiedlichen Tumordignitäten (benigne und maligne Tumore) ...86

Abbildung 27: Darstellung der Differenzen in den Tumordicken (in mm) aus den einzelnen Meßverfahren (A. Palpation – Sonographie). ...90

Abbildung 28: Darstellung der Differenzen in den Tumordicken (in mm) aus den einzelnen Meßverfahren (B. Palpation – Histologie). ...91

Abbildung 29: Darstellung der Differenzen der Tumordicken (in mm) aus den einzelnen Meßverfahren (C. Sonographie - Histologie)...93

Abbildung 30: Darstellung der jeweils ‘besten’ Boxplots (A.1, B.1, C.1). ...94

Abbildung 31: Verteilung der Tumordicke in den Hauptdiagnosegruppen entsprechend den Kategorien-I-IV...98

Abbildung 32: Korrelation zwischen Histologie und Sonographie ...103

Abbildung 33: Korrelation zwischen Histologie und Palpation ...105

Abbildung 34: 20 MHz-Sonographie des Compound-Nävus...110

Abbildung 35: 20 MHz-Sonographie der Verruca seborrhoica ...112

Abbildung 36: 20 MHz-Sonographie des malignen Melanoms ...114

(10)

Tabellenverzeichnis

Tabelle

Abbildung 1: 20 MHz-Sonographie: ...32 Abbildung 2: Bedeutung der Symbole im Boxplot...47 Abbildung 3: Aufteilung der Läsionen nach der Hauptdiagnose...49 Abbildung 4: Histologische Einteilung von Nävuszellnävi und sonstigen Tumoren

(Sutton-N., N. coeruleus, Spitz-N.) ...50 Abbildung 5: Histologische Einteilung von malignen Melanomen...51 Abbildung 6: Darstellung der Altersverteilung in der Studienpopulation klassifiziert

nach benignen und malignen Tumoren...54 Abbildung 7: Darstellung der Lokalisationsverteilung klassifiziert nach benignen

und malignen Tumoren...56 Abbildung 8: Anteile der asymmetrischen Morphologie bei den benignen und

malignen Tumoren...58 Abbildung 9: Häufigkeit der scharfen bzw. unscharfen Begrenzung klassifiziert nach

benignen und malignen Tumoren. ...59 Abbildung 10: Häufigkeit der homogenen bzw. inhomogenen Farbe bei benignen und

malignen Tumoren...61 Abbildung 11: Anteil der Ulzeration bei den benignen und malignen Tumoren. ...62 Abbildung 12: Verteilung der ‘exophytischen’Eigenschaft bei benignen und malignen

Tumoren. ...63 Abbildung 13: Darstellung der Länge bei den benignen und malignen Tumoren. ...64 Abbildung 14: Darstellung der Breite bei den benignen und malignen Tumoren. ...65

Abbildung 15: Darstellung der Verteilung der Elastose klassifiziert nach benignen und malignen Tumoren...67 Abbildung 16: Darstellung der Verteilung des Eingangsechos (EE1) klassifiziert nach

benignen und malignen Tumoren. ...68 Abbildung 17: Unterteilung der inhomogenen Eingangsechos (EE2) in zentrale oder

(11)

Abbildung 18: Sonographische Tumorform bei den dysplastischen Nävi. ...71

Abbildung 19: Sonographische Tumorform bei den Basalzellkarzinomen...72

Abbildung 20: Sonographische Tumorform bei den seborrhoischen Keratosen. ...73

Abbildung 21: Sonographische Tumorform bei den superfiziell spreitenden malignen Melanomen. ...74

Abbildung 22: Häufigkeit der verschiedenen Formen bei den benignen und malignen Tumoren. ...75

Abbildung 23: Häufigkeit der scharfen, unscharfen bzw. nicht bestimmbaren lateralen Begrenzung bei den benignen und malignen Tumoren. ...76

Abbildung 24: Häufigkeit der scharfen, unscharfen bzw. nicht bestimmbaren axialen Begrenzung bei den benignen und malignen Tumoren. ...78

Abbildung 25: Verteilung des unterschiedlichen dorsalen Schallverhaltens bei den benignen und malignen Tumoren. ...81

Abbildung 26: Verteilung des Quotienten Tumordichte/Koriumdichte bei den unterschiedlichen Tumordignitäten (benigne und maligne Tumore) ...86

Abbildung 27: Darstellung der Differenzen in den Tumordicken (in mm) aus den einzelnen Meßverfahren (A. Palpation – Sonographie). ...90

Abbildung 28: Darstellung der Differenzen in den Tumordicken (in mm) aus den einzelnen Meßverfahren (B. Palpation – Histologie). ...91

Abbildung 29: Darstellung der Differenzen der Tumordicken (in mm) aus den einzelnen Meßverfahren (C. Sonographie - Histologie)...93

Abbildung 30: Darstellung der jeweils ‘besten’ Boxplots (A.1, B.1, C.1). ...94

Abbildung 31: Verteilung der Tumordicke in den Hauptdiagnosegruppen entsprechend den Kategorien-I-IV...98

Abbildung 32: Korrelation zwischen Histologie und Sonographie ...103

Abbildung 33: Korrelation zwischen Histologie und Palpation ...105

Abbildung 34: 20 MHz-Sonographie des Compound-Nävus...110

Abbildung 35: 20 MHz-Sonographie der Verruca seborrhoica ...112

Abbildung 36: 20 MHz-Sonographie des malignen Melanoms ...114

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Abkürzungsverzeichnis

pT Primärtumor

UICC Union Internationale Contre Cancer

a-scan amplitude scan

b-scan brightness scan

c-scan computed scan

m-scan motion scan

TPM Firma Taberna pro Medicum

DUB 20 Digitale Ultraschall-Bild-System

c Ausbreitungsgeschwindigkeit Hz Hertz f Frequenz λ Wellenlänge z Impedanz δ Dichte Gain Tiefenverstärkung dB Dezibel

ELB echo lucent band

MM malignes Melanom

SSM Superfiziell spreitendes Melanom

LMM Lentigo maligna Melanom

NM Noduläres Melanom

ALM Akrolentiginöses malignes Melanom

AMM Amelanotisches malignes Melanom

SAS Statistical Analysis System

N/L Nävi/Lentigines

SD Standardabweichung

EE Eingangsecho

(13)

CC korrekte sonographische Klassifikation

IC inkorrekte sonographische Klassifikation

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1

Einleitung

Bildgebende Verfahren haben sich als diagnostisches Werkzeug in weiten Bereichen der Medizin bewährt und sind aus der Routine heute nicht mehr wegzudenken. Insbesondere der Ultraschall, mit seinen nebenwirkungsfreien und deshalb beliebig oft wiederholbaren Darstellungen, ist von besonderem Stellenwert.

Die Dermatologie zeigte schon immer großes Interesse an einem, die reine Blickdiagnostik ergänzenden, bildgebenden Verfahren. Die technischen Voraussetzungen zum Einsatz der Sonographie wurden allerdings erst vor wenigen Jahren geschaffen.

Besonders in einer Zeit, in der die Inzidenz von malignen Hauttumoren in den letzten Jahrzehnten weltweit stark zugenommen hat (1), ist die bildgebende Diagnostik potentiell wertvoll. Zwei maligne Tumore stehen in der Dermatologie im Mittelpunkt des Interesses: das Basalzellkarzinom und das maligne Melanom. Von wesentlicher Bedeutung ist beim malignen Melanom die Neigung zu frühzeitiger Metastasierung, beim Basalzellkarzinom seine extreme Häufigkeit. Die vorgelegte Studie beschäftigt sich hauptsächlich mit dem Melanom und weiteren pigmentierten Tumoren.

So machen in den USA maligne Hauttumore etwa 35% der insgesamt 1,4 Millionen jährlich neu auftretenden Krebserkrankungen aus. Das Lebenszeitrisiko an einem malignen Melanom zu erkranken, wird in den USA mit 1:123 angegeben (2). 1991, so vermutet man, verstarben dort 6500 Patienten an einem malignen Melanom. Insgesamt wurde bei Menschen mit kaukasischem Phänotyp in den letzten Jahren eine Versechsfachung der Inzidenz (3), insbesondere bei Patienten im mittleren Lebensabschnitt beobachtet (4;5).

(15)

Nicht nur die Inzidenz dieser Erkrankung nimmt deutlich zu, sondern auch ihre Mortalität zeigt in den Industrieländern einen deutlichen Anstieg. In England und Kanada, sowie den USA, steigt die Mortalität jährlich um ca. 2-5%. In Australien konnte der größte Anstieg an neu aufgetretenen Melanomerkrankungen mit 30 Fällen pro 100.000 Einwohner/Jahr verzeichnet werden. Die Mortalitätsrate stieg sogar bei den Männern um ca. 9% und bei den Frauen um 6%.

Infolge verbesserter öffentlicher Aufklärung wird der Dermatologe heute immer häufiger mit flachen und weniger auffälligen pigmentierten Hautveränderungen konfrontiert, die zumindest teilweise klinisch nicht sicher einzuordnen sind (7-9). Zur klinischen Diagnostik von Melanomen wird die ABCD-Regel empfohlen (10), die besagt, daß insbesondere bei gleichzeitigem Vorkommen zweier oder mehrerer Kriterien wie Asymmetrie (A), unregelmäßige Begrenzung (B), unterschiedliche Farbtöne (Color) und einem Durchmesser (D) über 5 mm an ein malignes Melanom gedacht werden muß.

Das maligne Melanom entsteht als malignes melanozytäres Geschwulst in gesunder Haut, Schleimhaut oder auf dem Boden vorbestehender Nävi.

Klinisch und histologisch lassen sich folgende Melanomtypen unterscheiden:

Superfiziell spreitendes malignes Melanom (SSM)

Das oberflächlich spreitende maligne Melanom ist der häufigste Typ und umfaßt etwa 70% aller malignen Melanome (11). Prädilektionsstellen sind Rücken, Brust und Extremitäten.

(16)

Die Pathogenese erstreckt sich über viele Monate bis hin zu mehreren Jahren (meist ein bis fünf Jahre). Nach einer langen Phase horizontalen Wachstums bilden sich schließlich flach erhabene, später knotige Areale (12).

Histologisch wird das SSM aus großen, plasmareichen, zum Teil in Nestern, zum Teil einzeln liegenden ”pagetoiden” Melanozyten gebildet. Diese sind über alle Schichten der Epidermis verteilt. Im Bereich der nodulären Areale des Tumors haben die malignen Melanozyten die Basalmembran durchbrochen und dringen, in Form von ungeordneten Strängen, in die Epidermis ein. Im nodulären Anteil können neben den pagetoiden auch spindelförmige oder kleinzellige maligne Melanozyten vorkommen. Im Bereich der depigmentierten Areale des Tumors findet man eine ausgeprägte immunologische Reaktion mit Rundzellinfiltraten und starker Melanophagenaktivität (13).

Noduläres Melanom (NM)

Ungefähr 20% der Melanome sind primär noduläre maligne Melanome. Diese entstehen entweder ”de novo” auf gesunder Haut oder aus einem pigmentierten Nävuszellnävus. Betroffen ist das gesamte Integument einschließlich der Akren und des Gesichtes. Klinisch handelt es sich um einen dunkelbraun bis schwarz pigmentierten, exophytisch und endophytisch wachsenden kalottenförmigen Knoten. Die Anamnese ist in der Regel kurz ( Monate bis 2 Jahre) (14).

Histologisch zeigt sich eine schmale und flache Epidermis, die in allen Schichten von atypischen Tumorzellen durchsetzt ist. An der dermoepidermalen Grenze liegen konfluierende Tumorzellnester und in allen Ebenen des Epithels finden sich sowohl einzelne Melanozyten als auch Melanozytennester. Eine ausgeprägte Polymorphie (große epitheloidzellige, spindelzellige neben kleinen malignen Melanozyten), unterschiedlicher Pigmentierungsgrad und Ausbildung verschiedener Tumorzellpopulationen sind zytologische Charakteristika des nodulären Melanoms. Als immunologische Abwehrreaktion finden sich lymphozytäre Infiltrate an der Basis des Tumors. Das intraepidermale, invasive Wachstum wird regelmäßig von einer in die Tiefe des Koriums gerichteten Invasion gefolgt (15).

(17)

Etwa 5-10% der Melanome sind Lentigo-maligna-Melanome. Das LMM entwickelt sich auf dem Boden einer Lentigo-maligna, welche Jahre bis Jahrzehnte als Präkanzerose bestand, bevor sie in die maligne Wachstumsform überging (16;17). Die bevorzugte Lokalisation sind die sonnenexponierten Areale der Haut (Gesicht, Hals, Hände, Arme und Unterschenkel). Die meisten LMM-Patienten sind älter als 60 Jahre.

Klinisch findet sich ein großer, unscharf begrenzter, vorwiegend makulöser Herd mit unterschiedlichen Brauntönen, weiß-rötlichen Aufhellungszonen und einem blauschwarzen knotigen Anteil.

Histologisch zeigen sich meist spindelförmige maligne Melanozyten, welche im Bereich der dunkel pigmentierten, planen Areale in Zellnestern entlang der dermoepidermalen Grenze liegen. In den knotigen Arealen dehnen sich die malignen Zellen vertikal in beide Richtungen aus. Im tumorangrenzenden Korium imponiert häufig ein lymphozytäres Infiltrat mit dermalen Melanophagen und einer regelmäßigen deutlichen aktinischen Elastose (18;19).

Akrolentiginöses malignes Melanom (ALM)

Das akrolentiginöse maligne Melanom ist relativ selten (ca. 5%) und entwickelt sich häufig im Bereich der Phalangen, der Handinnenflächen und Fußsohlen oder im Bereich der Schleimhäute und Übergangsschleimhäute. Das mittlere Erkrankungsalter liegt im siebten Lebensjahrzehnt. Besonders häufig wird der Tumor bei Japanern und Schwarzen gesehen, wobei das ALM, in der schwarzen Bevölkerung, die häufigste Melanomform darstellt.

Klinisch finden sich plane, zum Teil unscharf begrenzte Makulae, die sich zum Teil langsam ausdehnen und eine beträchtliche Größe erreichen können. Die Farbschattierungen reichen von hellbraun bis schwarz. Daneben zeigen sich rötliche Farbtöne und weiße Aufhellungszonen. In den dunklen Arealen können bereits knotige Veränderungen auftreten, die je nach Lokalisation und mechanischer Belastung zu Blutungen neigen.

(18)

Histologisch ähnelt das ALM dem LMM. Es weist lentigoartige Epithelveränderungen, ein lymphozytäres Infiltrat und intraepitheal gelegene atypische Melanozyten mit ausgeprägter Dendritenbildung auf (22).

Für die Differentialdiagnose der malignen Melanome sind nach Braun-Falco bis zu 40 verschiedene Hautveränderungen in Erwägung zu ziehen (23).

Durch die histologische Aufarbeitung wird die Diagnose gesichert. Aufgrund der Festlegung von Eindringtiefe und Tumordicke werden die Kriterien zur Stadieneinteilung erstellt. Nach Clark wird die Invasionstiefe des Melanoms in das Korium und in das Unterhautfettgewebe in fünf Stadien (Clark Level I-V) eingeteilt:

Level I: Tumorzellen ausschließlich in der Epidermis

Level II: Tumorzellen durch Basalmembran bis in das Stratum papillare

Level III: Tumorzellen im oberen Korium (gesamtes Stratum papillare) bis zur Grenzzone vom Stratum reticulare

Level IV: Tumorzellen im mittleren und unteren Korium

Level V: Tumorzellen im subkutanen Fettgewebe

Die unterschiedlichen Dicken des Koriums an verschiedenen Körperstellen können auf diese Weise besser berücksichtigt werden als bei der vertikalen Tumordicke nach

Breslow (Primärtumor = pT) in mm. Folgende Stadien werden nach Breslow

unterschieden:

pT 1 Tumordicke ≤ 0,75 mm pT 2 Tumordicke 0,76–1,5 mm pT 3 Tumordicke 1,51-4,0 mm pT 4 Tumordicke > 4,0 mm

(19)
(20)

Tabelle 1: TNM-Klassifikation (UICC 1987) des malignen Melanoms

N Regionäre Lymphknotenmetastasen

Nx Regionäre Lymphknotenmetastasen nicht beurteilbar

No Keine regionären Lymphknotenmetastasen

N1 Metastasen ≤ 3 cm in regionärem Lymphknoten N2 Metastasen > 3 cm in regionärem Lymphknoten

und/oder in-transit Metastasen

M Fernmetastasen

Mx Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden

Mo Keine Fernmetastasen

M1(a) Befall von Haut, Subkutis oder Lymphknoten jenseits der regionären Lymphstationen

M1(b) Viszerale Metastasen

T Primärtumor

Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden

To Kein Primärtumor

pTa Satelliten-Metastasen innerhalb von 2cm vom Primärtumor (bzw.

Lokalrezidiv nach Entfernung mit Sicherheitsabstand)

pTb In-transit-Metastasen vor der regionären Lymphknotenstation

Klinische Sadieneinteilung: 10-Jahres-Überlebensrate

Stadium Ia Primärtumor ≤ 0,75 mm/Clark-Level II N0 M0 97%

Stadium Ib Primärtumor 0,76-1,5 mm/Clark-Level III N0 M0 90%

Stadium IIa Primärtumor 1,51-4,0 mm/Clark-Level IV N0 M0 67%

Stadium IIb Primärtumor >4,0 mm/Clark-Level V N0 M0 43%

Stadium IIIa Primärtumor (pTa, pTb) N0 M0 28%

Stadium IIIb Primärtumor (jedes pT) N1,N2 M0 19%

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Neben den unumstrittenen chirurgischen Maßnahmen sind sichere adjuvante Therapien bislang nicht bekannt. Chemo-, Immuno- und Bestrahlungstherapien kommen im wesentlichen bei der Behandlung von metastasierenden malignen Melanomen in Frage, zeigen allesamt allerdings nur sehr geringe Ansprechraten (28). Bei eingetretener Metastasierung muß die Prognose des Patienten als infaust angesehen werden.

So ist es nicht erstaunlich, daß die Dermatologie ihr Augenmerk auf bildgebende Verfahren richtet, welche die Differentialdiagnostik des malignen Melanoms unterstützen und die Befunderhebung verbessern, zumal die diagnostische Treffsicherheit beim initialen Melanom selbst bei gut ausgebildeten Dermatologen bei etwa 75-85% liegt (31-36).

Die Entwicklung von hochfrequenten, hochauflösenden Scannersystemen (>20 MHz ) benötigte einige Jahre bis der Ultraschall Einzug in die Dermatologie hielt. Heute hat er sich in über 150 Zentren weltweit etabliert.

1.1 Entwicklung der hochfrequenten Sonographie

1.1.1 Allgemeine Entwicklung der Sonographie

Natur und Technik nutzen Schallwellen in vielfältiger Weise. Entsprechend der oberen bzw. unteren Wahrnehmungsgrenze des menschlichen Hörvermögens, teilt man die verwendeten Schallfrequenzbereiche in Infraschall (<16 Hz ), Hörschall (16-20 000 Hz ) und Ultraschall (>20 kHz ) ein.

Bereits 1794 entdeckten Zoologen, daß zwischen dem sehr guten akustischen Wahrnehmungsvermögen einiger Tierarten und dem Ultraschall eine Verbindung existiert. Die Italiener Spallanzi und Lazarro beobachteten, daß Fledermäuse, auch nach Ausschaltung all ihrer Sinne, ihre Orientierungsfähigkeit beibehielten (37).

Jurine dagegen stellte 1798 fest, daß sich diese Fähigkeit der Fledermäuse nach

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An diesem Beispiel können die physikalischen wichtigen Eigenschaften des Ultraschalls beschrieben werden. Eine hohe Auflösung (Erkennungsgenauigkeit) benötigt hohe Frequenzen. Diese hohen Frequenzen haben aber eine eingeschränkte Eindringtiefe ins Gewebe. Genau dieses Prinzip nutzten die Dermatologen.

Das Fundament zur modernen Sonographie legte das Ehepaar Curie im Jahre 1881, aufgrund ihrer Entdeckung des direkten piezoelektrischen Effektes (Aufladung mancher Kristalle unter Druckeinwirkung). Es vergingen allerdings Jahre bis Dussik 1942 erstmals am Gehirn den Ultraschall im Transmissionsverfahren zu diagnostischen Zwecken einsetzen konnte (39). Schließlich bereiteten Ludwig und Struthers 1949 den Weg für die Reflexsonographie im Impuls–Echo-Modus (40), die heute die Grundlage der meisten sonographischen, bildgebenden Verfahren in der Medizin darstellt.

Beim Impuls-Echo-Modus wird ein breitbandiger Schallimpuls ausgesendet und die zeitliche Verzögerung des empfangenen Echos zur Entfernungsmessung der reflektierenden Strukturen verwendet.

Die hochfrequente Sonographie ist für dermatologische Fragestellungen von besonderem Interesse, da die interessierenden Strukturen glücklicherweise nur wenige Millimeter unterhalb der Hautoberfläche liegen. Aus diesem Grunde verwendet man Frequenzen zwischen 20 und 100 MHz und fokussierte Transducer mit einer besonders großen Bandbreite des Schallsignals.

Während durch die Erhöhung der Frequenz und der damit möglichen Bandbreite des Transducers die räumliche Auflösung zunimmt, nimmt, wie oben bereits beschrieben, die Hauteindringtiefe des Ultraschallsignals (bedingt durch die frequenzabhängige Signalabsorption des Gewebes) exponentiell ab (ca. 1 dB/MHz/cm).

1.1.2 Entwicklung der Hautsonographie

(23)

(Amplituden aufgetragen über die Laufzeit des Signals) auf einem Oszilloskop. Für Vermessungen kann dann die zwischen der ausgesandten akustischen Pulswelle und dem reflektierten Echo verstrichene Zeit in eine Entfernung umgerechnet werden. Zugrunde gelegt wird hierbei eine durchschnittliche Geschwindigkeit der Schallwellen von ca. 1580 m/s der Haut, da die Abweichung von Geschwindigkeiten in den verschiedenen Hautschichten gering sind.

Alexander und Miller waren 1979 die ersten, die mit dem A-Scan Dickenmessungen

von Kutis, subcutanem Fettgewebe und von Muskelfaszien vornahmen (41). Meßfehler traten besonders an der Korium-Subcutis-Grenze auf, da die hier vorkommenden Fettgewebseinschlüsse sowie die Adnexstrukturen in der Dermis durch die nur eindimensionale Amplitudendarstellung im A-Scan nicht abgegrenzt werden konnten (45).

Aus diesem Grund experimentierten Arbeitsgruppen mit sogenannten B-Scannern (b: englisch brightness) im niedrigen bis mittelfrequenten Ultraschallbereich (46;47). Beim B-Scan werden durch laterale Verschiebung des Transducers in eine Richtung (z.B. x-Achse) parallel zur Hautoberfläche multiple A-Scans aufgenommen und zu einem Hochfrequenzbild aneinandergereiht.

Das Hochfrequenzbild wird später demoduliert und zu einem zweidimensionalen Schnittbild der Haut umgerechnet. Aufgrund der nur ungenügenden Auflösung der B-Scanner bis 10 MHz konnten Hauttumore, gleich welcher Dignität, aber nur als ”echolos” oder als fast echolos beurteilt werden (46-49).

Beim M-Scan (m: motion) werden ortskonstante zeitliche Veränderungen eines A-Scans mit einem B-Bild dokumentiert. Gefäßkaliberschwankungen (bei Arterien) oder Bewegungsabläufe (Blutfluß) lassen sich so studieren.

(24)

Erst die Entwicklung von hochfrequenten bildgebenden Ultraschallsystemen erlaubte einen Vergleich mit dem histologischem Bild der Haut und eignet sich daher besonders zum Studium des Reflexverhaltens feingeweblicher Strukturen.

Im Sommer 1987 zeigte die Firma Taberna Pro Medicum (TPM), Deutschland, anläßlich des World Congress of Dermatology in Berlin erstmalig das digitale Ultraschall-Bild-System DUB 20. Es handelt sich dabei um ein hochauflösendes System (verwertbare Bilder aus bis zu 13 mm Tiefe) mit einer Frequenz von 20 MHz, einer axialen Auflösung von ca. 80 µm und einer lateralen von ca. 200 µm zur Erfassung von A, B sowie M Darstellungen.

Kurze Zeit darauf stellte auch die dänische Firma Cortex ein 20 MHz Ultra-Schallgerät vor (Dermascan C), mit dem man ebenfalls B-Bilder aufnehmen kann.

Heutzutage sind der Dermascan C und der DUB 20 in der Lage, mehrere B-Scans in gleichen Abständen aufzunehmen und daraus dreidimensionale Rekonstruktionen der interessanten Strukturen zu errechnen und darzustellen. Somit sind die Messoptionen um Volumen und Oberflächenbestimmung erweitert.

Letztendlich unterliegen diese Systeme aber immer noch einer ständigen Weiterentwicklung.

1.2 Physikalische Grundlagen

Spricht man von Ultraschall, so sind damit Schallschwingungen gemeint, deren Frequenz oberhalb der Hörgrenze liegen, also von etwa 20 kHz an aufwärts.

Die Gesetze des Hörschalls gelten auch für den Ultraschall.

(25)

Die Ausbreitungsgeschwindigkeit (c), mit der sich eine Welle fortbewegt, ist abhängig von der Dichte und der Starrheit des leitenden Mediums.

So finden sich bei der Haut Schallgeschwindigkeiten von 1580 m/s, ähnliche Werte bei der Muskulatur (1585 m/s), dagegen geringere beim Fett (1450 m/s).

Die Frequenz (f) gibt die Anzahl kompletter Schwingungsperioden pro Zeitintervall an. Diese wird in Hertz angegeben (1 Hz = 1 s-1).

Die Wellenlänge (λ) errechnet sich aus dem Quotienten von

Ausbreitungsgeschwindigkeit im Gewebe und Frequenz nach der Formel:

λ [µm] = c [m/s] / f [MHz]

Die Frequenz bestimmt wesentlich die Fähigkeit der Scanner, zwei räumlich getrennt voneinander liegende Schallstreuer einzeln darzustellen. Man spricht dann von einer lateralen und axialen Auflösung.

Die laterale Auflösung beschreibt die mögliche Differenzierung zweier Streuer senkrecht zur Schallausbreitungsrichtung, also in der Regel horizontal zur Hautoberfläche, die axiale Auflösung die Differenzierung zweier Streuer zur Tiefe hin. Bei einer durchschnittlichen Ausbreitungsgeschwindigkeit des Ultraschallsignals in der Haut von 1540-1580 m/s werden bei einer Frequenz von 20 MHz Wellenlängen von etwa 80 µm erreicht. Hingegen ist die laterale Auflösung der Geräte im wesentlichen von der Form und dem Focus des abgestrahlten Signals abhängig (z.B. Keulen- oder Zylinderförmig ) und beträgt bei 20 MHz Geräten ca. 200 µm. Die Eindringtiefe verringert sich mit zunehmenden Ultraschallfrequenzen durch vermehrte Absorption (Dämpfung) des Signals und liegt bei 20 MHz bei ca. 1-2cm.

(26)

Bündelung des Schalls erfolgt durch eine ”akustische Linse”. Die beste Auflösung wird dann im sogenannten “Fokus-Punkt” erreicht.

Die Methodik zum Bau als auch zur Signalverarbeitung von 20 MHz Transducern ist gesichert. Daher werden diese in der Routine eingesetzt.

Bei der Ausbreitung durch verschiedene Medien erfahren Ultraschallwellen Änderungen, die man sich in der medizinischen Diagnostik zunutze macht. Zu nennen sind als wichtigste die Reflexion, Brechung, Streuung und Absorption.

1.2.1 Reflexion

Für die Bildgebung besonders wichtig sind die Reflexionen (Echos) des ausgesandten Ultraschallsignals, da aus ihrer Energie und Laufzeit Informationen gewonnen werden können.

Die Impedanz (z) berechnet sich aus dem Produkt aus Dichte (δ) und

Ausbreitungsgeschwindigkeit (c) [z = δ (kg/m³) x c(m/s)].

Bei den in der Dermatologie eingesetzten Scannern wird Wasser als ”Vorlaufstrecke” für den Weg des Schalls zur Hautoberfläche verwendet, um eine Ankopplung des Schalls an die Epidermis zu gewährleisten.

Am Übergang von Luft zu Weichteilgewebe kommt es aufgrund des extremen Impedanzunterschiedes (mit einem Anteil von 99% der eingestrahlten Schallenergie) praktisch zu einer Totalreflexion. Dies kann man vermeiden, indem man das Ultraschallsignal über ein Kontaktmedium an die Haut ankoppelt. An der Grenze von Wasser zur Haut werden nur minimale Anteile der eingestrahlten Schallwellen reflektiert, so daß Wasser ein optimales Kopplungsmedium darstellt.

(27)

Die Verwendung von entgastem oder entionisiertem Wasser ist nicht unbedingt erforderlich. Dagegen kann man sagen, daß das in anderen Fachbereichen bekannte ”Ultraschallgel”, Störungen des Signals verursacht und sich daher nicht so gut eignet.

Beim Eintritt des Signals in die Epidermis trifft der Schall erstmalig auf ein Gewebe mit einer zum Wasser unterschiedlichen Impedanz.

Es folgt ein ”Impedanzsprung”, d.h. ein Teil des Signals wird reflektiert und ein Teil des Signals setzt seinen Weg in die Tiefe der Haut fort.

Der Anteil der Schallwellen, der senkrecht zurückgeworfen und vom Schallkopf empfangen wird, wird in einen elektrischen Impuls umgewandelt, verstärkt und entsprechend der für den Weg im Gewebe benötigten Laufzeit in eine Wegstrecke umgerechnet. Das stärkste Echo erhält man an Strukturen, die exakt rechtwinklig zur Schallausbreitungsrichtung liegen.

Häufig trifft der Schallstrahl nicht senkrecht, wie oben angenommen, sondern schräg auf eine Grenzfläche. Hier gilt der aus der Optik bekannte Satz:

”Einfallswinkel” = ”Ausfallswinkel”.

Diese Zusammenhänge lassen sich in der Dermatologie besonders gut bei exophytischen Tumoren darstellen. Das Signal wird in der aufsteigenden bzw. in der absteigenden Fläche eines Tumors zur Seite hin reflektiert. Die Echos erreichen den Transducer nicht, der Bereich stellt sich ”echolos” dar.

1.2.2 Brechung

(28)

1.2.3 Streuung

Jede Zelle oder Zellansammlung stellt für die Ultraschallwelle eine Grenzfläche dar. Die Größe dieser Strukturen ist jedoch kleiner oder liegt in der Größenordnung der Wellenlänge der Schallwelle. Daraus resultiert eine ungerichtete ”Reflexion”, eine Streuung des Signals. Die Konsequenz ist, daß der einfallenden Schallwelle ein geringer Energieteil entzogen wird, der in die verschiedensten Richtungen gestreut wird, während die Ausbreitung der Gesamtwelle nur unwesentlich gestört wird.

1.2.4 Absorption

Definitionsgemäß versteht man unter Absorption die Aufnahme zugestrahlter Energie, z.B. Wärme-, Licht-, Röntgen- und Elektronenstrahlen, durch feste, flüssige und gasförmige Stoffe.

Anders gesagt, die Umwandlung von den geordneten, schalltragenden Schwingungen der Partikel eines Mediums in zufällige, ungerichtete Wärmevibrationen oder in intramolekulare Energie.

Wenn eine Ultraschallwelle ein absorbierendes Medium durchläuft, fällt ihre Amplitude und damit ihre Energie in Abhängigkeit von seinem Absorptionskoeffizient exponentiell ab. Dieser Absorptionskoeffizient wird von den Eigenschaften des Mediums und der Schallfrequenz bestimmt.

Da bei steigender Frequenz auch die Absorption ansteigt, sinkt die Eindringtiefe des Ultraschallsignals bei steigender Frequenz. Dem Ultraschall wird mit zunehmender Eindringtiefe ins Gewebe Energie entzogen.

(29)

1.2.5 Verstärkung

Bei Ultraschallsystemen werden die vom Transducer abgesendeten Spannungssignale von einem Receiver verstärkt, um eine Weiterverarbeitung zu ermöglichen. Der Verstärkungsfaktor wird durch die ”Gain” (Tiefenverstärkung) wiedergegeben, die sich aus dem Quadrat des Quotienten von Ausgangs- und Eingangspannung errechnet und in Dezibel (dB) angegeben wird. Bei dem digitalen Ultraschallbildsystem DUB 20 als auch beim Dermascan C können 7 verschiedene Verstärkungsstufen gewählt werden, die maximale Verstärkung liegt bei 40 dB. Dies entspricht einem Verhältnis von Eingangs-zu Ausgangsspannung von 1:100.

Eine genaue Kenntnis der Gewebeparameter, die die Wechselwirkungen zwischen Ultraschallwellen und dem durchstrahlten Gewebe beschreiben, ist erforderlich um die Parameter des Sonogramms richtig zu interpretieren und einen Befund ableiten zu können.

Wichtigste Parameter, um diese Wechselwirkungen zu beschreiben, sind Abschwächung, Geschwindigkeit und Impedanz.

Abschwächung und Geschwindigkeit des Ultraschalls in einem Gewebe steigen proportional zum relativen Gehalt an Protein und Kollagen. Hingegen sinkt die Abschwächung proportional zum steigenden Wassergehalt.

Für echoreiche Reflexe im Weichteilgewebe kann vor allen Dingen das Kollagen verantwortlich gemacht werden. Kollagene Fasern haben ein größeres Elastizitätsmodul als Fettgewebe, weshalb es zu einer höheren Geschwindigkeit und zu einer höheren Impedanz kommt.

(30)

Das Spannen der Haut führt zu einem deutlichen Anstieg der Reflexionen. Für den Anstieg der Echogenität des korialen Bindegewebes unter Zug gibt es wahrscheinlich zwei Ursachen. Zum einen, den Spannungszustand der kollagenen Faserbündel, zum anderen, das Abflachen der zuvor steilgestellten, scherengitterartig verlaufenden Kollagentextur. Damit ändert sich neben der Spannung auch der Reflexionswinkel für die eingestrahlten Ultraschallsignale.

1.3 Ultraschallanatomie und Echomuster

1.3.1 Das Eintrittsecho

Bei der Beurteilung eines Sonogramms der Haut tritt am Übergang von der Wasservorlaufstrecke zur Haut eine starke bandförmige Reflexion auf, das sogenannte Eintrittsecho (50). Dieses wird von einigen Autoren mit der Epidermis gleichgesetzt. Neuere Untersuchungsergebnisse bestätigen diese Ansicht jedoch nicht. Wie bereits erwähnt, entsteht das Eintrittsecho höchstwahrscheinlich in den obersten Anteilen der Epidermis, d.h. als Folge des Impedanzsprungs von Kopplungsmedium und Stratum corneum.

Die Breite des Eintrittsechos ist nicht identisch mit der Epidermis. Hautpartien mit einem breiten Stratum corneum, z.B. die Fußsohlen, bewirken ein starkes Eintrittsecho bis hin zur kompletten Reflexion des Signals.

Die Konsequenz ist, daß darunterliegende Anteile des Koriums nicht oder nur sehr schwach abgebildet werden. In diesen Arealen findet sich außerdem häufig eine Dreischichtung des Eingangsechos.

(31)

konturbestimmende Veränderungen des Makroreliefs der Epidermis in das Eingangsecho mit eingehen. Starke parakeratotische Hornplaques mit ihren zahlreichen Grenzflächen verursachen Totalreflexionen mit einem fokalen, dorsalen Schallschatten. Das gleiche Phänomen läßt sich unter mit Fibrin getränkten Krusten nachweisen (z.B. unter einer krustig belegten Erosion).

1.3.2 Echoarmes Band (echo-lucent band, ELB)

Unterhalb des Eintrittsechos findet sich vor allem an lichtexponierten Untersuchungslokalisationen ein echoarmes Band, das dunkelgrün bis schwarz in der Bildschirmdarstellung erscheint und einer aktinischen Elastose gleichkommt.

1.3.3 Reflexogenes Bindegewebe/Korium

Intaktes kollagenes Bindegewebe kommt unterhalb des echoarmen Bandes als inhomogen gelagerte, bisweilen streifenartig angeordnete hochreflexogene Zone (hellgrüne bis weiße Bildschirmdarstellung) vor. Die Abgrenzung zum tiefergelegenen Fettgewebe ist häufig akzentuiert, indem das Bindegewebe im Grenzbereich heller dargestellt wird.

1.3.4 Echoarmes Fettgewebe

(32)

Abbildung 1: 20 MHz-Sonographie:

W= Wasservorlaufstrecke, EE= Eintrittsecho, ELB= Echo-lucent-band (Echo-armes-Band), D= Dermis, SC= Subcutis, B= Bindegewebssepten, F= Muskelfaszie

1.3.5 Der Einfluß der Hautspannung

Bisherige Studien konnten belegen, daß der Spannungszustand der Haut das Eingangssignal und die Reflexionen im Korium erheblich verändert.

(33)

1.4 Einsatz in der Dermatologie

Die Anwendungsbereiche des hochfrequenten Ultraschalls beschränken sich aber nicht nur auf die Beurteilung von Hauttumoren (53;54).

Schon Ende der 70er Jahre wurde der Ultraschall in der Dermatologie zur Bestimmung der Hautdicke eingesetzt (41).

Primär erfolgte dies mit einem A-Scan, der jedoch, wie bereits erwähnt, im Gegensatz zum B-Scan, keinen Vergleich mit dem histologischen Bild der Haut erlaubte.

Ausgehend von der Fähigkeit des Ultaschalls zur Dickenmessung von Objekten und Strukturen wurde der Ultraschall zur Bestimmung der Tiefenausdehnung von Brandverletzungen (41;55-57), Kontrollen von Wundheilungsverläufen (58) sowie Hautdickenbestimmungen langfristiger topischer Kortikosteroid-Therapien eingesetzt (59).

Insbesondere für wissenschaftliche Fragestellungen hat sich der Ultraschall auch bei der Beurteilung bzw. Verlaufsbeobachtung von entzündlichen Hauterkrankungen etabliert (60).

Die Hautveränderungen bei zirkumskripter Sklerodermie lassen sich in ihrem Verlauf durch die hochauflösende Sonographie besonders sensitiv erfassen. So kann man das verdickte und verdichtete Korium sowie Progression und Regression der Sklerodermieplaques hervorragend evaluieren (57;61).

Erkrankungen, wie der Lichen ruber planus, Psoriasis vulgaris sowie chronische und akute Ekzeme weisen histolgisch u.a. ein dichtes Infiltrat im oberen Korium sowie eine Akanthose auf.

Im Ultraschallbild spiegelt sich dies in einem mehr oder weniger breiten echoarmen Band unterhalb des Eintrittsechos wieder (62).

(34)

1.5 Fragestellungen

Das Hauptziel dieser Studie war die Evaluation der Bedeutung der 20 MHz-Sonographie des malignen Melanoms und anderer pigmentierter Hauttumore in der präoperativen Diagnostik. Im Rahmen dieser prospektiven Studie sollten die Tumordicken von malignen Tumoren (Melanome und Basalzellkarzinome) und benignen pigmentierten Tumoren sowohl klinisch, sonographisch als auch histologisch ermittelt werden. Zudem wurde eine Beurteilung der Tumore anhand ihrer Oberflächeneigenschaften gemäß der dermatologischen ABCD-Regel durchgeführt. Folgende Fragen sollten beantwortet werden:

1. Besteht eine gute Korrelation zwischen den sonographisch (inclusive/exclusive Eintrittsecho) und den histologisch ermittelten Tumordicken (inclusive/exclusive dem entzündlichen Begleitinfiltrat) in Abhängigkeit von den Kategorien I-IV,

entsprechend der pT-Klassifizierung für maligne Melanome ?

2. Besteht eine gute Korrelation zwischen den klinisch-palpatorisch und den histologisch ermittelten Tumordicken (inclusive/exclusive dem entzündlichen Begleitinfiltrat) in Abhängigkeit von den Kategorien I-IV, entsprechend der pT-Klassifizierung für maligne Melanome ?

(35)

2

Material und Methode

2.1 Auswahl der Tumore

Insgesamt konnten 681 Patienten in die Studie aufgenommen werden. Diese gliederten sich auf in 264 Patienten mit einem primär malignen Melanom, und 417 Patienten mit histologisch gesicherten benignen oder semimalignen, pigmentierten Hauttumoren. Bei den malignen Tumoren galten folgende Einschlußkriterien :

1. Primärtumor der Haut jeglicher Lokalisation, der einer sonographischen Untersuchung gut zugänglich war und nachfolgend in der Klinik therapiert wurde.

2. Histologische Sicherung der Diagnose:

Bei malignen Melanomen erfolgte diese durch Untersuchung des Exzidats. Basalzellkarzinome mit einer Eindringtiefe, die über das mittlere Korium hinausreichte, wurden grundsätzlich exzidiert und die Diagnose histologisch gesichert. Die Behandlung von Basalzellkarzinomen mit einer geringeren Eindringtiefe bestand, je nach klinischem Befund, entweder in Exzision oder in kryochirurgischer Behandlung mit anschließender Effudix-Nachbehandlung. In letzterem Fall wurde die Diagnose zuvor über eine 3mm Stanzbiopsie gesichert.

Ausschlußkriterien waren:

1. Lokalrezidive von malignen Neoplasien 2. Hautmetastasen (bei malignen Melanomen)

3. Ungünstige Lokalisation der Tumore, die eine genaue Applikation der Ultraschallsonde nicht gewährleisteten und damit zu Störungen im Echomuster führten. Zu nennen wären hier insbesondere die Augenwinkel sowie Finger- und Zehenzwischenräume.

4. Tumore, die sich im Sonogramm nicht eindeutig abgrenzen ließen.

(36)

spreitende Melanome (SSM), 30 Lentigo maligna Melanome (LMM), 30 primär noduläre Melanome (NM), 8 akrolentiginöse maligne Melanome (ALM), 1 amelanotisches malignes Melanom (AMM) und 10 in situ Melanome (MM), sowie 9 weitere nicht klassifizierbare Melanome.

Für benigne Tumore galten folgende Regelungen:

1. Prinzipiell erfolgte eine Berücksichtigung nur der Tumore, die nachfolgend auch therapiert und somit histologisch gesichert werden konnten. Dabei bestand die Behandlung bei Nävuszellnävi sowie der nävoiden Lentigines grundsätzlich in der Exzision.

2. Ausgeschlossen wurden die Patienten, bei denen der Tumor so ungünstig lokalisiert war, daß eine genaue sonographische Untersuchung nicht möglich war sowie Tumore, die sich im Sonogramm nicht eindeutig abgrenzen ließen.

Insgesamt gingen 345 Patienten mit Nävuszellnävi, 25 mit seborrhoischen Keratosen, 5 Lentigines simplices und 6 nävoide Lentigines sowie 16 sonstige Tumore in diese Studie mit ein.

2.2 Durchführung der Untersuchung

Bei Patienten mit Hautveränderungen, die die Studieneinschlußkriterien erfüllten, wurden die Hauttumore zunächst präoperativ fotografisch mit angelegtem Maßstab aufgenommen, danach entsprechend der ABCD –Regel klassifiziert, in Länge und Breite klinisch ausgemessen und von zwei einander unabhängigen Untersuchern palpiert.

(37)

In dieser Studie verwendete man ausschließlich kommerziell erhältliche Softwareprogramme, um einen routinemäßigen Einsatz der bildanalytischen Auswertung wahrscheinlicher zu machen.

Hinsichtlich einer späteren Vergleichbarkeit sollten in dieser Studie folgende Standardbedingungen eingehalten werden :

• Zunächst sollte der Patient ausführlich über Art und Ziel der Untersuchung aufgeklärt werden, da seine Kooperation bei der folgenden Untersuchung erforderlich war.

• Bei stark keratotisch belegten Tumoren wurde die Kruste vor der sonographischen Untersuchung durch fetthaltige Externa abgelöst.

• Der Patient wurde dann aufgefordert, sich bei der Aufnahme möglichst ruhig und entspannt zu verhalten.

• Der Schallkopf wurde mit möglichst geringem Druck auf die Hautoberfläche aufgesetzt, um nicht die Hautspannung und damit die Echogenität unnötig zu verändern.

Jeder Tumor wurde in mindestens zwei zueinander senkrecht stehenden Ebenen untersucht. Dabei wurden die Ebenen so gewählt, daß sie durch den klinisch– palpaptorisch am dicksten imponierenden Tumoranteil zu liegen kamen. Eine Ebene wurde mit einem Fasermarker markiert, um die histologische Anschnittsebene festzulegen.

Die Ultraschallbilder wurden auf einem elektronischen Datenträger gesichert.

Anschließend erfolgte die Exzision des Tumors und postoperativ die histologische Untersuchung.

(38)

Nach Vorlage der histologischen Tumor- und Infiltratdicke sowie der Tumoreindringtiefe, erfolgte eine erste Analyse des B-Scans im Auswertmodus des Ultraschallgerätes.

Bei der Auswertung der Sonographie erfolgte zunächst die Beschreibung:

• des Eintrittsechos (homogen, inhomogen, zentral / lateral unterbrochen)

• der Form des Tumors (oval,-kreis-, halbkreis-, spindel-, bandförmig)

• der Begrenzung des Tumors zur Tiefe wie zur Seite hin (scharf, unscharf, nicht existent)

• sowie des dorsalen Schallverhaltens (unverändert, Schallschatten, Schall-abschwächung oder Schallverstärkung)

Danach wurde der Tumor direkt am Bildschirm vermessen. Ausgewertet wurde:

• die Tumordicke exklusive / inklusive der fraglich zum Tumor gehörenden Strukturen (z. B. Haarfollikel)

• die Dichte des Tumors und des Koriums

• sowie die Dichte / Dicke des Koriums und Dicke des echoarmen Bandes der gesunden Haut.

(39)

2.3 Sonographische Untersuchung

2.3.1 Das DUB 20 und der Dermascan C

2.3.1.1 Funktionsprinzip

Das digitale Ultraschallbildgerät DUB 20 (Firma Taberna pro medicum, Deutschland) und der Dermascan C (Cortex Technology, Hadsund) sind 20 MHz Scanner zur Erfassung von a- (amplitude), b- (brightness), c-(computed) sowie m-(motion) Darstellungen. Dabei werden über einen Impulsgenerator kurze elektrische Impulse erzeugt und durch einen speziellen 20 MHz Ultraschall-Transducer in Ultraschallimpulse piezoelektrisch umgewandelt. Dieser mechanische Schwingungspuls wird in die Haut eingekoppelt und dort an Gewebsinhomogenitäten (Zellverbände, Blutgefäße) reflektiert. Die entstehenden Echos werden von demselben Transducer empfangen und in ein elektrisches Signal überführt. Über einen motorgesteuerten Applikator läßt sich eine Abfolge von Ultraschallsignalen aufnehmen und zu einem Schnittbild zusammenfügen. Die Ultraschall-Signale werden hierzu in eine rechnerkompatible Form überführt, vom Computer übernommen, weiterverarbeitet und als Ultraschallbild dargestellt.

2.3.1.2 Darstellung des digitalen Ultraschall Bildsystems DUB 20

Das Ultraschallsystem DUB 20 ist ein 20 MHz Scanner, das sowohl im a-,b,c- als auch im m-mode arbeitet. Der linear durch eine Wasservorlaufstrecke bewegte Transducer ermöglicht eine Auflösung von etwa 80 µm axial und 200 µm lateral. In einem Rechnersystem wird der B-Scan aufgearbeitet, welcher einen 12,8 mm breiten (8 fache Vergrößerung) und einen 7 mm tiefen (24 fache Vergrößerung) Ausschnitt der Haut darstellt.

(40)

Dabei wird jedes Echosignal seiner Stärke entsprechend in einer Farbcodierung mit 255 Farben wiedergegeben, wobei die schwarze Farbe echoleere, die weiße sehr echoreiche Strukturen darstellt. Dazwischen liegen, nach zunehmender Echodichte geordnet, die Farben grün, blau, rot und gelb. Mittels dieser Farbcodierung ist eine bessere Diskriminierung einzelner Strukturen auf dem Bildschirm, und damit eine genauere und einfachere visuelle Bewertung von Sonogrammen, möglich.

Die aufgenommenen Bilder können über einblendbare Vermessungslinien direkt am Bildschirm ausgemessen werden. Das Rechnersystem legt dabei eine mittlere Schallausbreitungsgeschwindigkeit von 1580 m/s in der Haut zugrunde. Um die Messung zu optimieren, kann diese Ausbreitungsgeschwindigkeit auch frei definiert werden.

2.3.1.3 Darstellung des Ultraschallsystems Dermascan C

Der analog arbeitende Dermascan C der Firma Cortex Technology, Dänemark, arbeitet im wesentlichen ähnlich dem digitalen Ultraschallbildgerät DUB 20. Der Dermascan C bietet ein breites Spektrum von Sonden mit Frequenzen ab 7,5 MHz bis derzeit 30 MHz und Scan-Längen von 12,1 bis 28 mm. Die dermatologischen Untersuchungen erfolgten mittels eines fokussierten Transducers, welcher über eine Bandbreite von 15 MHz und einer Zentralfrequenz von 20 MHz verfügt. Die axiale Auflösung beträgt 50 µm, die laterale Auflösung 300 µm. Jedes Sonogrammbild im B-Modus besteht aus 224 A-Scans.

Der Schallkopf des Dermascan C beinhaltet eine Wasservorlaufstrecke, welche durch eine Folie nach außen hin abgedichtet ist und somit bei beliebiger Positionierung des Schallkopfes ein Wasserverlust verhindert wird.

(41)

Der Dermascan C ist in der Lage, ein zwei- bzw. dreidimensionales Bild, mit einer Messfeldgröße von 22,4 x 22,4 mm, zu erzeugen. Die maximale Breite des sichtbaren Feldes beträgt 13 mm und kann bis zu 30 mm in die Tiefe verschoben werden.

Das Gerät verfügt über zahlreiche Möglichkeiten der in-vivo-Messungen und Bildanalysen. Die Dokumentation wird auf einem externen Video-Printer generiert. Weiterhin können die Bilder auf einem IBM-kompatiblen Rechner analysiert und verglichen werden.

2.3.1.4 Bildaufnahme

Beim Ultraschallsystem DUB 20 besitzt der Applikator am hautnahen Ende ein offenes Meßfenster, das durch leichten Druck auf die Haut abgedichtet wird. Beim Dermascan C dagegen ist das Meßfenster durch eine Folie nach außen abgedichtet.

Um die Ultraschallenergie optimal vom Transducer auf die Haut zu übertragen, wird vor Beginn der Aufnahme der Applikator mit Wasser gefüllt.

Damit keine Luftblasen, die die Ultraschallenergie reflektieren und somit zu einer verminderten Bildqualität führen würden, unter der konkaven Oberfläche des fokussierten Transducer entstehen, erfolgt in regelmäßigen Abständen eine Auffüllung der Konkavität mit Ultraschallgel.

Standardisierte Untersuchungsbedingungen sind immer und zu jeder Zeit einzuhalten. Um eine Vergleichbarkeit der erzeugten Sonographiebilder zu ermöglichen, muß die Einstellung von Signalstärke bzw. Reflexamplitudenverstärkung belassen werden.

Unter den 7 möglichen Verstärkungsstufen des DUB 20 verwendeten wir ausnahmslos die Verstärkungsstufe mit 28 dB (”Gain 4”) und beim Dermascan 22 dB.

2.4 Histologische Untersuchungen

(42)

Ultraschallbildes durch die Stelle mit dem größten Tumordurchmesser gelegt. Jedes histologische Präparat wurde mit Hämatoxylin und Eosin gefärbt, um Tumorinfiltrate, entzündliche Infiltrate, elastische Fasern, kollagenes Bindegewebe und subkutanes Fett sicher differenzieren zu können. Bei jedem histologischen Korrelat eines Ultraschallbildes wurden folgende Parameter bestimmt:

1. maximale Tumordicke

2. Dicke des subtumoralen lymphozytären Infiltrates an der Stelle der maximalen Tumordicke

3. Gesamtdicke der Haut (von der Oberfläche des Stratum corneum bis zur Grenze zwischen Korium und Subkutis)

2.5 Statistische Auswertung

Angaben zur Kollektiv–Beschreibung sowie die klinischen und sonographischen Merkmale/Merkmalsausprägungen der Tumore wurden mit Hilfe der deskriptiven Statistik ausgewertet.

Die Datenerfassung erfolgte auf Excel 6,0 für Windows.

Die statistische Weiterverarbeitung der in MS Excel berechneten Variablen erfolgte mit dem Programm SAS (Statistical Analysis System für Windows Version 6.12). Dabei wurde zunächst eine Matrix gebildet, in der 64 Variablen horizontal, die 681 Fälle vertikal angeordnet wurden. Zusätzlich erfolgte eine Verschlüsselung der Patienten über eine Patientennummer sowie eine Kodierung der genauen histologischen Diagnose, in der die Gruppenzugehörigkeit der Patienten zu einer der 4 Hauptdiagnosen Nävus/Lentigo, malignes Melanom, Basalzellkarzinom und seborrhoische Keratose verschlüsselt wurde. Ebenfalls festgehalten wurde die histologisch gemessene Tumor-und Infiltratdicke sowie die sonographisch gemessene Dicke des Tumors des Koriums und des echoarmen Bandes und ferner die sonographisch bestimmte Tumor- und Koriumdensitometrie.

(43)

Statistische Größen: - Arithmetisches Mittel - Median - Quartilsabstand - Quantile - Minimum, Maximum

- Varianz und Standardabweichung

- Variationskoeffizient (Standardabweichung in Prozent)

• Prädiktiver Wert

• Übereinstimmungs-Koeffizienten Kappa

• McNemar’s Test (Wechslertest, exakter Binominaltest, Vierfeldertafel)

• Korrelationsanalyse/Korrelationskoeffizient

• Bestimmtheitsmaß (Korrelationskoeffizienten zum Quadrat)

• Einfache Regressionsanalyse

• Signifikanztest

• Konkordanz-Korrelationskoeffizient nach Lin

(44)

Folgende Kategorien I-IV wurden unterschieden:

Kategorie I = Tumordicke ≤ 0,75 mm Kategorie II = Tumordicke 0,76-1,5 mm Kategorie III = Tumordicke 1,5-4,0 mm Kategorie IV = Tumordicke > 4,0 mm

In einer Vierfeldertafel wurden die Anzahlen richtiger und falscher Kategorisierungen für die klinischen und sonographischen Werte eingetragen. Als ”Goldstandard” für die Tumordickenbestimmung diente der histologische Befund mit der Tumordicke nach Breslow.

Anhand der entsprechenden Tabellen wurden außerdem jeweils die Übereinstimmungs-Koeffizienten Kappa nach der folgenden Formel berechnet:

(45)

Der Koeffizient Kappa ist ein adäquates Maß für die über bloße Zufalls-Gleichheit hinausgehende proportionale Übereinstimmung zweier verbundener kategorialer Variablen, wobei nur eine perfekte Übereinstimmung ein Kappa von Eins ergibt. Dieser Koeffizient ist offenbar stets kleiner als der entsprechende prädiktive Wert über alle 4 Kategorien, welcher die unkorrigierte proportionale Übereinstimmung mißt.

Als weiteres geeignetes statistisches Verfahren stand der McNemar Test zur Verfügung. Die Klassifizierungen (I-IV) beider Meßmethoden wurden jeweils nach richtigen bzw. falschen Zuordnungen dichotomisiert. Der Test vergleicht die diskordanten Zuordnungen, also die Fälle ‘Sonographie richtig und Palpation falsch‘ mit den Fällen ‘Sonographie falsch und Palpation richtig‘. Bei einem signifikanten Ergebnis kann auf die Überlegenheit derjenigen Methode geschlossen werden, für die der Anteil der Fälle zugunsten dieser Methode größer ist.

Zusätzlich erfolgte eine Regressionsanalyse. Die Regression beschreibt, welcher Zusammenhang zwischen y und x besteht und, ob sich y aus x schätzen läßt. Die Ergebnisse der Dickenmessungen wurden deskriptiv mittels Regressionsgeraden (Sonographie bzw. Palpation in Abhängigkeit von der Histologie, bedingt auf die histologischen Werte) dargestellt. Für diese gelten zwei einschränkende Annahmen:

1. Der Zusammenhang zwischen x und y soll linear sein, sich graphisch also durch eine Gerade darstellen lassen.

2. Die Streuung soll rein zufallsbedingt sein, so daß sich die Rechenregeln der Normalverteilung anwenden lassen.

Damit erfolgt die Bestimmung der Regressionsgeraden oder auch Ausgleichsgeraden nach der Geradengleichung: y = b mal x + a.

“a” ist ihr “Achsenabschnitt”, ihr Schnittpunkt mit der y-Achse, die Steigung “b” läuft auch unter dem Namen Regressionskoeffizient.

(46)

gleich Null, wenn kein linearer Zusammenhang besteht. Für den Korrelationskoeffizienten “r” der beiden Zufallsvariablen x und y gilt:

1. –1 ≤ r ≤ +1

2. Für r = ± 1 besteht zwischen x und y ein funktionaler Zusammenhang, alle Punkte liegen auf einer Geraden.

3. Ist r = 0, so heißen x und y unkontrolliert.

Der Korrelationskoeffizient kann nach folgender Formel berechnet werden:

r =

Die Größe r2 heißt Bestimmtheitsmaß. Je näher r2 bei 1 liegt, desto besser läßt sich die Abhängigkeit zwischen x und y durch eine Gerade beschreiben; je näher r2 bei Null liegt, um so schlechter ist dies der Fall. Um jedoch entscheiden zu können, ob eine beobachtete Korrelation als echt angesehen werden darf, muß ein Signifikanztest folgen. Ein Signifikanztest ist ein Verfahren zur Messung der Übereinstimmung oder Verträglichkeit von Daten einer Zufallsstichprobe mit einer Nullhypothese.

Ergänzend dazu wurde der Konkordanz-Korrelationskoeffizient nach Lin “kk” bestimmt und nach der folgenden Formel berechnet:

(47)

Dieser ist ein Übereinstimmungsmaß, welches auf dem Korrelationskoeffizienten beruht, aber zusätzlich die verschiedenen Werte-Spektren (mit Hilfe der Terme sx/sy

bzw. sy/sx) sowie die systematischen Unterschiede (mittels der quadrierten Differenz

der Mittelwerte) der beiden Meßreihen berücksichtigt. Dieser Koeffizient liegt zwischen –1 und +1, wobei der Wert +1 im Gegensatz zum Korrelationskoeffizienten nur im Fall perfekter Übereinstimmung angenommen wird.

2.5.1 Graphische Darstellung

Zur graphischen Darstellung der Ergebnisse wurden neben Kreis- und Balkendiagrammen auch Boxplots verwendet.

Ausreißer Extremwerte

größter nicht extremer Wert 75 % - Quantil

50 % - Quantil 25 % - Quantil

kleinster nicht extremer Wert

Abbildung 2: Bedeutung der Symbole im Boxplot.

Boxplots kennzeichnen die Verteilung der Werte durch verschiedene Symbole, ggf. unterteilt nach verschiedenen Kategorien und Gruppen (Abb.1). Dabei stellt die graue Box den Bereich der 50% mittleren Werte dar. Dies sind die Werte zwischen dem 25% und dem 75% Quantil (entspricht dem Quartilsabstand).

(48)

und den kleinsten Wert an, der nicht als extremer Wert oder als Ausreißer klassifiziert wird. Ausreißer werden durch kleine Kreise, extreme Werte durch Sternchen dargestellt.

Die Werte sind wie folgt definiert:

• Ausreißer:

Ausreißer sind Werte, deren Abstand vom 25% Perzentil nach unten bzw. vom 75% Perzentil nach oben, zwischen dem 1,5 fachen und dem 3 fachen der Boxhöhe liegt. Die Boxhöhe gibt den Abstand zwischen dem 25% und dem 75% Perzentil wieder.

• Extreme Werte:

(49)

3

Ergebnisse

3.1 Charakterisierung des Patientengutes

3.1.1 Diagnosen

In dem Erhebungszeitraum zwischen April 1994 bis August 1997 konnten insgesamt 681 Patienten (356 männliche und 325 weibliche) in die Studie aufgenommen werden. Diese gliederten sich in 264 Patienten mit einem primär malignen Melanom und 417 Patienten mit histologisch gesicherten benignen oder semimalignen, pigmentierten Hauttumoren auf (Tab.1).

Somit fanden sich bei 50,7% histologisch gesicherte Nävuszellnävi mit 1,6% lentiginösen Veränderungen, 38,8% maligne Melanome sowie 3,7% bzw. 2,9% seborrhoische Keratosen und Basalzellkarzinome. Die sonstigen Tumore (siehe Tabelle) gingen mit einem Anteil von 2,3% in die Statistik ein (Abb.3 ).

Nävus/Lentigo 52,3% Malignes Melanom 38,8% Sonstige 2,3% Basalzellkarzinom 2,9% Sebor-rhoische Keratose 3,7%

Abbildung 3: Aufteilung der Läsionen nach der Hauptdiagnose.

(50)

Compound Nävus 54,4% Junktions Nävus 15,4% Sonstige 5,3% Lentigenes 3,1% Dermaler Nävus 13,8% Dysplastischer Nävus 7,9%

Abbildung 4: Histologische Einteilung von Nävuszellnävi und sonstigen Tumoren (Sutton-N., N. coeruleus, Spitz-N.)

(51)

Die in-situ-Melanome (i.s.M) gingen mit 10 Fällen, also 3,8% in die Statistik ein und die unklassifizierbaren Melanome (malignes Melanom auf Nävuszellnävus und Nävuszellnävus assoziiertes Melanom) machten einen Anteil von 3,4% aus (Abb.5).

SSM 66,7% unklassifizierbare MM 3,3% LMM 11,4% i.s. MM 3,8% NM 11,4% ALM 3,0% AMM 0,4%

(52)

Tabelle 2: Aufgliederung der in dieser Studie untersuchten Tumore nach Hauptdiagnose und histologischer Diagnose.

Hauptdiagnose N n % Histologische Diagnose N n %

Melanozytärer Nävus/Lentigo 356 52,3 Junktions-Nävus 55 8,1 Compound-Nävus 194 28,3 Dermaler Nävus 49 7,3 Blauer Nävus 8 1,2 Sutton Nävus 2 0,3 Spitz Nävus 9 1,3 Dysplastischer Nävus 28 4,2 Lentigo simplex 5 0,7 Nävoide Lentigo 6 0,9

Malignes Melanom 264 38,8 Superfiziell spreitendes MM 176 25,8

(MM) Noduläres malignes Melanom 30 4,4 Lentigo maligna Melanom 30 4,4 In situ malignes Melanom 10 1,5 Akrolentiginöses MM 8 1,2 Amelanotisches MM 1 0,2 Unklassifizierbare MM 9 1,3 Basalzellkarzinom 20 2,9 Pigmentiertes Basalzellkarzinom 20 2,9 Seborrhoische Keratose 25 3,7 Verruca seborrhoica 25 3,7 Sonstige 16 2,3 Lentigo-Maligna 6 0,9 Melanoakanthom 3 0,5 Regress.melan.Läsion 1 0,1 Atyp-NZN 4 0,6

Epidermaler NZN plus Narbe 1 0,1 Pigm. Spindelzelltumor 1 0,1

Gesamt 681 100 16 100

(53)

Gruppenfallzahlen voraussetzen, erfolgte bei den weiteren Berechnungen und Analysen eine Unterteilung lediglich nach der Hauptdiagnose. Aufgrund des sehr ähnlichen sonographischen Bildes und der Gutartigkeit beider Tumore wurden Nävuszellnävi und die mit 1,6% selten diagnostizierten lentiginösen Veränderungen zu der Gruppe Nävi/Lentigines (N/L) zusammengefaßt.

Aufgrund von Darstellungsschwierigkeiten wurden die Tumore in den Graphiken in die zwei Hauptgruppen benigne und maligne Tumore eingeteilt, wobei die Gruppe der malignen Tumore sowohl Basalzellkarzinome als auch maligne Melanome beinhaltet, während in die Gruppe der benignen Läsionen alle anderen Tumore fielen.

3.1.2 Altersverteilung

Es wurden Patienten vom 2. bis zum 102. Lebensjahr aufgenommen. Dabei lag das Durchschnittsalter bei 46,5 Jahren.

In der Alterskategorie bis 50 Jahre waren die Nävuszellnävi am häufigsten vertreten. Darunter befanden sich 88% aller Spitz-Nävi, 82% der Nävi vom Compound-Typ, 71% dermale-Nävi, 66% N. coeruleus, 65% Junktions-Nävi und 64% dysplastische Nävi. Ferner kamen 62% der akrolentiginösen malignen Melanome in der Kategorie bis 50 Jahre vor.

Dagegen waren in die Kategorie größer 50 Jahre einzuordnen: alle bzw. 100% der Lentigines, 80% der pigmentierten Basalzellkarzinome sowie 68% der seborrhoischen Keratosen.

(54)

Prozent 0 5 10 15 20 25 30 Altersklasse benigne maligne <20 <30 <40 <50 <60 <70 70 <20 <30 <40 <50 <60 <70 70

Abbildung 6: Darstellung der Altersverteilung in der Studienpopulation klassifiziert nach benignen und malignen Tumoren.

Tabelle 3: Darstellung der Altersverteilung in der Studienpopulation klassifiziert nach benignen und malignen Tumoren.

(55)

3.1.3 Tumorlokalisationen

Bei Betrachtung der unterschiedlichen Tumorlokalisationen fiel der Rücken als absolute Hauptlokalisation auf. 35,2% der benignen sowie 27,4% der malignen Tumore waren hier lokalisiert. Dem folgte die Brust mit 12,3% für benigne Tumore und 15,1% der Unterschenkel für die malignen Tumore als häufigste Lokalisation .

Für die benignen Tumore zeigten sich absteigend die Lokalisationen:

Bauch (10,3%), Oberschenkel (8,5%), Unterschenkel (7,5%), Oberarm (4,4%) und der Fuß (3,6%). Die sonstigen Lokalisationen (Gesicht, Hals, Hand, Zehen und Gesäß) lagen meist um 1%.

Demgegenüber zeigten die malignen Tumore absteigend die Lokalisationen: Unterschenkel (15,1%), Brust (9,6%), Oberschenkel (7,9%), Oberarm (7,5%), Bauch (6,9%) und Unterarm/ Fuß (3,8%).

Die sonstigen Lokalisationen und Werte waren ungefähr mit denen der benignen Tumoren identisch.

Betrachtet man dagegen die Untergruppen der malignen Melanome, so zeigten sich hier unterschiedliche Hauptlokalisationen:

Bei den superfiziell spreitenden malignen Melanomen der Rücken, Lentigo maligna Melanome waren vorwiegend im Bereich der Wangen, primär noduläre Melanome im Bereich der Brust und akrolentiginöse maligne Melanome am Fuß lokalisiert.

Die Untergruppen der benignen Tumore imponierten bis auf eine Ausnahme durch eine eindeutige Hauptlokalisation.

Sowohl bei den dermalen (29%) als auch bei den Junktions (36%),- Compound (43%) und dysplastischen Nävi (61%), stand der Rücken im Vordergrund. Die Lentigines wurden vorwiegend am Rücken (18%), aber zu gleichen Anteilen auch an der Wange und am Unterschenkel gefunden.

(56)

benigne maligne Prozent 0 10 20 30 40 Lokalisation Wange Rücken Brust Bauch

Ober-arm Unter-arm Ober-schenkel Unter-schenkel Fuß andere

Abbildung 7: Darstellung der Lokalisationsverteilung klassifiziert nach benignen und malignen Tumoren.

Tabelle 4: Häufigkeit der verschiedenen Hauptlokalisationen klassifiziert nach benignen und malignen Tumoren.

(57)

3.2 Klinische Tumorbeschreibung

In die Tumorbeschreibung gingen folgende Parameter ein:

• Asymmetrie (ja, nein)

• Begrenzung (scharf, unscharf)

• Farbe (homogen, inhomogen)

• Ulzeration (ja, nein)

• Exophytischer Tumor (ja, nein)

• Sowie der klinische Durchmesser in Länge und Breite

3.2.1 Asymmetrie

Bis auf Spitz-Nävi (44%), zeigten alle Tumore klinisch hauptsächlich eine asymmetrische Morphologie (benigne 72,2% / maligne Tumoren 89%).

Das LMM in 96% der Fälle, das pigmentierte Basalzellkarzinom, SSM und die in situ Melanome zu 90% sowie die Nävi zu 73% (dysplastische Nävi 75%, dermale Nävi 73%, Compound-Nävi 73%, Junktions-Nävi 71%).

(58)

benigne maligne Prozent 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 asymmetrisch ja nein 72.2 27.8 89.0 11.0

Abbildung 8: Anteile der asymmetrischen Morphologie bei den benignen und malignen Tumoren.

3.2.2 Begrenzung

Die untersuchten pigmentierten Tumore waren überwiegend scharf begrenzt, wobei die scharfe Begrenzung bei den benignen Tumoren (87,1%), unterteilt in dysplastische Nävuszellnävi (93%), Compound-Nävi (90%), den Junktions-Nävi (82%) sowie seborrhoische Keratosen (88%) im Vordergrund stand.

(59)

superfiziell spreitendes Melanom (57%), Lentigo maligna Melanom (53%) primäres noduläres malignes Melanom (53%). Das akrolentiginöse maligne Melanom bildete die einzige Ausnahme und war hauptsächlich unscharf begrenzt (88%).

benigne maligne Prozent 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Begrenzung scharf unscharf 87.1 12.9 58,9 41.1

(60)

3.2.3 Farbe des Tumors

Bis auf die Spitz-Nävi (44%) zeigten alle Tumore deutlich eine inhomogene Colorierung.

Die höchsten Prozentzahlen erreichten hier die malignen Melanome (90,1%):

superfiziell spreitende maligne Melanome und lentiginöse maligne Melanome (93%), akrolentiginöse maligne Melanome (88%), primär noduläre maligne Melanome (87%) sowie 80% der in situ Melanome und pigmentierten Basalzellkarzinome.

Die gutartigen Tumore (68,6%) wiesen ebenfalls Werte zwischen 60% und 80% auf (Compound-Nävi 72%, dermale Nävi 69%, dysplastische Nävi 68% und 80% der seborrhoischen Keratosen).

(61)

benigne maligne Prozent 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Farbe homogen inhomogen 31.4 68.6 9.9 90.1

Abbildung 10: Häufigkeit der homogenen bzw. inhomogenen Farbe bei benignen und malignen Tumoren.

3.2.4 Ulzerationen

Bezüglich der Ulzeration wurden für benigne (1,5%) und maligne Tumore (7,2%) nur geringe Fallzahlen festgestellt.

Einzelne Untergruppen, wie die Junktions-Spitz-dermalen Nävuszellnävi und die akrolentiginösen malignen Melanome, wiesen gar keine Ulzeration auf.

(62)

Die höchsten Anteile wurden für superfiziell spreitende maligne Melanome (12 von 176), für primär noduläre maligne Melanome (4 von 30) sowie für pigmentierte Basalzellkarzinome (3 von 20) und seborrhoische Keratosen (2 von 25) eruiert.

benigne maligne Prozent 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Ulzeration ja nein 1.5 98.5 7.2 92.8

Abbildung 11: Anteil der Ulzeration bei den benignen und malignen Tumoren.

3.2.5 Exophytische Tumoren

Die Verteilung der Merkmalsausprägung ”exophytisch” war bei den benignen und malignen Tumoren ziemlich ausgeglichen.

Abbildung

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Referenzen

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