Tévhitek az orvosi kommunikációról

ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY

Tévhitek az orvosi kommunikációról

Sándor Imola

Pilling János dr.

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Magatartástudományi Intézet, Budapest

Napjainkban az orvosi kommunikáció jelentőségét számos kutatási eredmény bizonyítja, a mindennapi gyakorlatban mégis gyakran találkozunk ezekkel ellentétes mítoszokkal, tévhitekkel, az ezekből fakadó kedvezőtlen attitűddel.

Mindez megakadályozza a valódi szemléletváltást és a betegközpontú ellátás irányába történő elmozdulást. A szerzők arra vállalkoztak, hogy bemutassanak néhány gyakori tévhitet, s az ezekkel kapcsolatos kutatási eredményeket. Orv.

Hetil., 2016, 157(17), 644–648.

Kulcsszavak: orvosi kommunikáció, tévhitek, betegcentrikus szemlélet

Misbelieves about medical communication

Despite a growing body of evidence about the importance of good communication skills in healthcare, every day practice shows several common myths or false believes about it. In the opinion of the authors these misbelieves are often behind doctors’ or students’ negative attitudes, which hinder the quality improvement or shift towards patient­

centered approach. The scope of this article is to present the most frequently heard misbelieves from our empirical experiences in line with the evidence derived from current research data.

Keywords: medical communication, misbelieves, patient­centered healthcare

Sándor, I., Pilling, J. [Misbelieves about medical communication]. Orv. Hetil., 2016, 157(17), 644–648.

(Beérkezett: 2016. február 26.; elfogadva: 2016. március 17.)

A korszerű, XXI. századi gyógyítómodell középpontjá­

ban a beteg áll. Bár sokféle meghatározással találkozunk ezt a szemléletet illetően [1, 2], bármelyiket is vesszük alapul, az orvos–beteg kommunikáció szerepének hang­

súlyozását mindegyikben megtaláljuk. Az utóbbi évtize­

dekben számos bizonyíték gyűlt össze annak alátámasz­

tására, hogy a kapcsolati készségek – és ezeken belül a kommunikáció minősége – jelentősen befolyásolják a betegek elégedettségét, együttműködését, a gyógyulás kimenetelét, de akár a műhibaperek gyakoriságát is [3, 4].

Mindezen ismeretek hatására a világ számos egyete­

mén a kommunikáció oktatása, fejlesztése az orvoskép­

zés részévé vált. A képzések jellege, időtartama intézmé­

nyenként különböző, ám egyes egyetemeken a hallgatók gyakran a teljes tanulmányi időszakon átívelő kommuni­

kációfejlesztésen vesznek részt. Az oktatás céljairól, a gyakorló orvosok számára elsajátítandó kommunikációs készségekről az Amerikai Egyesült Államokban, Kanadá­

ban és Európában is konszenzusnyilatkozatokat adtak ki [5–7]. A kommunikációoktatás curriculumba foglalása azt az üzenetet hordozza, hogy ezek a készségek a pálya­

alkalmasság elengedhetetlen velejárói, és ugyanolyan fontosak a gyógyítói kompetencia szempontjából, mint a szomatikus szakismeretek és a technikai készségek.

Magyarországon az orvostanhallgatók 1993 óta része­

sülnek kommunikációs képzésben, amely egy féléven ke­

resztül, heti 2 órában zajlik. Kedvező előrelépés, hogy a kommunikációoktatás immár a rezidensképzésnek is kö­

telező részévé vált. Mindemellett a már végzett orvosok­

nak is van lehetőségük posztgraduális képzés keretei kö­

zött kommunikációs készségfejlesztésben részesülni.

A téma fontossága ellenére az orvosok és az orvostan­

hallgatók attitűdjei a kommunikáció szerepével, tanulha­

tóságával, jelentőségével kapcsolatban meglehetősen el­

térőek. Véleményünk szerint ennek hátterében gyakran azok a tévhitek és hiedelmek is állhatnak, amelyek szilár­

dan tartják magukat a bizonyítékok ellenére, megakadá­

lyozva a kedvezőtlen attitűdök változását.

Tanulmányunkban bemutatunk néhány gyakori tévhi­

tet és hiedelmet, majd a szakirodalom segítségével ismer­

tetjük az ezekkel kapcsolatos kutatási eredményeket. Az orvosi kommunikációt befolyásoló tévhitek és hiedelmek témakörének szakirodalma meglepően csekély. Bár szá­

mos tanulmány utal negatív attitűdökre, kevés írás fog­

lalkozik ezek hátterével [8, 9], ezért a gyűjtésben első­

sorban a több évtizedes oktatói tapasztalatainkra hagyatkozunk.

Tévhitek és hiedelmek

A tévhit valamely dolog téves felfogását jelenti, míg a hi- edelem a tudományos bizonyítékokat nélkülöző elképze­

lésre utal. A különbség a kettő között tehát az, hogy míg a tévhitek egyértelműen tévedésen alapulnak, addig a hiedelmeknek van/lehet némi valós alapjuk, ám eltúlzot­

tak, és szélsőséges formájukban hamisak.

Az orvosi kommunikációval kapcsolatos leggyakoribb tévhiteknek és hiedelmeknek két csoportját különíthet­

jük el: léteznek az orvosi kommunikációt érintő általános tévhitek, hiedelmek (például: „A jó kommunikációra majd megtanít a mindennapi gyakorlat”) és a kommuni­

káció speciális területeihez tartozók (például: „Az ön­

gyilkossági késztetésre nem szabad nyíltan rákérdezni, mert ezzel ötletet adunk”). Ebben a cikkben a terjedelmi korlátok miatt csak az orvos–beteg kommunikáció jelen­

tőségével és oktatásával kapcsolatos leggyakoribb tévhi­

teket mutatjuk be.

„Kommunikálni mindenki tud, ezt nem kell tanulni”

Egy 2011­es vizsgálat szerint a magyar orvostanhallga­

tók gyakorlati kommunikációs képzésük kezdetén nagy­

részt egyetértenek azzal, hogy „Ahhoz, hogy jó orvos legyek, jó kommunikációs készségekkel kell rendelkez­

nem” (ötfokú skálán 4,44­os átlag), ám ennek ellenére nagyon megoszlik a véleményük a kommunikáció okta­

tásának fontosságáról („Úgy gondolom, nagyon hasznos kommunikációs készségeket tanulni az orvosképzés­

ben”: 3,47­os átlag). Saját kommunikációs készségeiket ugyanis a hallgatók (ugyanezen vizsgálat szerint) általá­

ban kitűnőnek vagy jónak tartják [10].

Híressé vált, számos területen idézett vizsgálatukban Dunning és Kruger arra mutattak rá, hogy minél keve­

sebbet tud valaki egy adott területről, annál egyszerűbb­

nek gondolja azt, s egyúttal jelentősen felülbecsüli saját képességeit is ezen a területen [11]. Ezen a lélektani me­

chanizmuson alapul az a hiedelem is, hogy a kommuni­

kációt nem szükséges tanulni.

Valójában a mindennapi kommunikációs készségek nem elegendőek az orvosi gyakorlathoz. A betegek terá­

piás együttműködésével kapcsolatos kutatásokat áttekin­

tő metaanalízis szerzői például rámutatnak arra, hogy közel kétszeresére növeli a beteg megfelelő együttműkö­

désének valószínűségét, ha orvosa kommunikációs kép­

zésben részesült [3]. Másrészt azért is hibás az a feltéte­

lezés, hogy a hétköznapi kommunikációs készségek elegendőek, mert egy gyakorló orvosnak speciális kom­

munikációs problémákat kell megoldania. A hétközna­

pok nem készítenek fel valakit mondjuk arra, hogy halál­

hírt közöljön egy gyermekét elveszített szülővel, meggyőzzön egy kényszerrel pszichiátriára szállított be­

teget arról, hogy most kórházban kell maradnia, jog­

szerűen, ám mégsem félelemkeltően beszéljen az orvosi kezelések kockázatairól, vagy értékelni tudja az öngyil­

kossági veszélyeztetettség kommunikációs jeleit. Ezek az ismeretek napjainkban már részei az orvosi kommuniká­

ció oktatásának [12].

„A kommunikációt nem lehet tanulni, a jó kommunikációs készség egy adottság, ami vagy van valakinek, vagy nincs”

Kommunikációs készségeinket születésünktől fogva ta­

nulás útján sajátítjuk el. Szüleink, tanáraink, kortársaink, munkatársaink, a média egyaránt befolyásolják a kom­

munikációnkat, amely így életünk során sokat változik.

Más készségekhez hasonlóan természetesen a kom­

munikáció is fejleszthető. Ezt igazolja többek között az a vizsgálat, amelyet három amerikai egyetemen párhuza­

mosan végeztek, amikor a közös elveken alapuló kom­

munikációoktatást egyidejűleg vezették be az orvoskép­

zésbe. A képzés indítását megelőző évben felmérték az akkori harmadéves orvostanhallgatók kommunikációs készségeit, majd ugyanezt tették a következő évben azokkal a harmadéves hallgatókkal is, akik elvégezték az első kommunikációs képzést. A vizsgálat során standar­

dizált pácienssel végzett klinikai interjúkat rögzítettek videóra, s a felvételeket egy kommunikációs készségeket leíró skála segítségével elemezték. Eredményeik szerint a kommunikációoktatásban részesült orvostanhallgatók a kapcsolatépítéstől kezdve az anamnézis felvételén át a te­

rápiás lehetőségek megbeszéléséig több területen is szig­

nifikánsan jobb kommunikációs teljesítményt nyújtottak, mint a képzésben még nem részesült társaik [13].

Már egy rövid, csupán 8 oktatási órából álló kommu­

nikációs képzés is mérhető, pozitív hatásokat eredmé­

nyezhet. Orvos–beteg beszélgetések hangfelvételeit a Roter Interaction Analysis System (RIAS) alapján érté­

kelve kimutatható volt, hogy az egynapos kommunikáci­

ós képzésen részt vett orvosok hatékonyabban kommu­

nikáltak a betegeikkel. A képzés hatása még a páciensek körében is kimutatható volt: a jobb orvosi kommuniká­

ció következtében a betegek is pozitívabban reagáltak az orvos mondataira, s elégedettebbek voltak az orvosaikkal [14].

Természetesen sokat számít a képzés jellege, minősége is. Egy korábbi, vizsgálatokat szintetizáló tanulmány eredményei szerint a csupán előadásokból álló képzések nem elég hatékonyak, gyakran nem fejtenek ki megfelelő hatást az orvosok későbbi viselkedésére. A klinikai gya­

korlatban is megjelenő változások eléréséhez az oktatás­

nak részben vagy teljes mértékben interaktívnak kell len­

nie [15].

Egy áttekintő tanulmányban 83 vizsgálat adatait ösz­

szegezték az orvosi kommunikációs képzések hatékony­

ságával kapcsolatban. Ezek között egyetlen vizsgálat akadt, amelyben nem találtak változást a képzést követő­

en a kommunikációban (ebben az esetben egy csupán 3 órás képzés hatásait vizsgálták). 82 kutatás azonban egy­

behangzóan azt igazolta, hogy a képzéseknek mérhető pozitív hatásaik vannak, amelyek egyaránt megjelennek az orvosok kommunikációjában és az orvos–beteg kap­

csolatban is [16].

„Az orvos szakmai tudásának fontossága mellett eltörpül a kommunikáció jelentősége”

„És most, a szakmai előadások után betekintést nyerhe­

tünk egy másik területre, az orvosi kommunikáció vilá­

gába.” Szakmai rendezvényeken orvosi kommunikáció­

ról szóló előadások felkonferálása előtt gyakran hangzik el a fentihez hasonló mondat, amely azt sugalmazza, hogy az orvosi kommunikáció nem szerves része a szak­

maiságnak, és ezáltal a gyógyításban a jelentősége cseké­

lyebb, mint az egyéb kompetenciáké. A köztudatban tehát gyakran tetten érhető valamiféle rangsorolás a kü­

lönféle gyógyítói készségek fontosságát illetően, amely­

ben a kommunikáció rendszerint hátrasorolódik. Ennek a hátterében ott lehet természetesen, hogy az évtizede­

kig domináló biomedikális szemlélet sokkal nagyobb hangsúlyt fektetett a technikai tudásra, mint a kommuni­

kációra. Napjainkban azonban a kutatási eredmények más színezetet adnak mindennek.

Stewart szakirodalmi áttekintőjében 21 vizsgálatból 16­ban talált szignifikáns együttjárást a kommunikáció és a betegség kimenetele között [17]. Mindezt olyan élet­

tani paraméterek is alátámasztották, mint a vérnyomásér­

ték, vércukorszint vagy a fájdalomtűrés. Egy kutatás sze­

rint például az orvos világos magyarázata, a betegek aktív részvételre buzdítása, döntésbe vonása kedvezőbb vér­

nyomásértékkel járt [18]. Egy másik vizsgálat szerint azoknál a cukorbetegeknél, akiknél a nővér úgynevezett irányító kommunikációt használt (például félbeszakította a beteget, direktív módon utasított, ellentmondott), szignifikánsan rosszabb anyagcsere­paramétereket mér­

tek, mint azoknál a betegeknél, akikkel a nővér beteg­

központúan kommunikált [19]. Heisler és mtsai vizsgála­

tukban arra keresték a választ, hogy 2­es típusú diabeteses betegek és orvosaik között milyen az egyetértés a kezelés céljára és tervére vonatkozóan, illetve ez mennyire befo­

lyásolja a betegség kontrollját (vagyis azt, hogy a beteg maga menedzseli cukorbetegségét) [20]. Az eredmé­

nyek rámutattak arra, hogy az orvosok elképzelései a ke­

zelésre vonatkozóan csak nagyon kevéssé voltak össz­

hangban a páciensekével. Ugyanakkor a megfelelő kommunikációval javítható összhang mértéke bizonyí­

tottan együtt járt a páciensek énhatékonyságának foko­

zódásával, betegségük jobb kontrolljával. Egy metaanalí­

zis szerzői pedig arra mutattak rá, hogy az úgynevezett motivációs interjú technikáinak a használata pozitív ha­

tást gyakorol többek között a vérnyomás­ és a vérzsír­

szintkezelés jól mérhető eredményeire [21].

Ma már tehát nem az a kérdés, hogy az orvos kommu­

nikációja hatással van­e a betegség kimenetelére, hanem az, hogy a kommunikáció milyen tényezőkön keresztül fejti ki a hatását. Street és mtsai „Hogyan gyógyít a kom­

munikáció?” című áttekintő munkájukban az ezzel kap­

csolatos vizsgálatokat veszik sorra [22]. Megállapításaik szerint az orvos kommunikációja több szinten is hozzá­

járulhat a gyógyítás hatékonyságának fokozódásához.

A  megfelelő kommunikáció hatására többek között ja­

vulnak a betegek ismeretei a betegségről és annak keze­

léséről, nő az orvosba vetett hitük, jobban egyetértenek orvosaikkal a kezelési tervet illetően, javulnak az önme­

nedzselési képességeik, jobb lesz a betegség feletti kont­

rolljuk, s mindezekkel együtt jobb lesz a terápiás együtt­

működésük.

A gyógyítómunka eredményességének, a szakmai kompetenciának tehát alapvető eleme az orvos megfelelő kommunikációja. A betegközpontú ellátásban az orvos–

páciens kapcsolat minősége meghatározó, s ennek a „vi­

vőanyaga” éppen maga a kommunikáció. Fontos tehát integratív módon szemlélni a professzionális kompeten­

ciákat, amelyeknek szerves részei a kommunikációs, kap­

csolati készségek [23, 24].

„Az orvosi kommunikációval kapcsolatos ismeretek inkább szubjektív véleményeken alapulnak, nem bizonyítékokon”

Az utóbbi időben nagyon sok bizonyíték gyűlt össze a kommunikáció jelentőségével, szakszerű alkalmazásának lehetőségeivel kapcsolatban, sőt ma már kijelenthető, hogy konszenzus is van a gyógyításban betöltött szere­

pét illetően, mégis gyakran találkozni a fenti kijelentéssel [25]. Mindmáig sokan úgy vélik, hogy az orvosi kom­

munikációs képzések az oktatók saját tapasztalatainak, véleményeinek az átadását jelentik. Valójában – amint jelen tanulmányunk eddigi részei is jól jelzik – az orvosi kommunikáció területén intenzív kutatások zajlanak, így a minőségi orvosi kommunikációs oktatás bizonyítékon alapuló ismeretekre és készségekre taníthatja meg az or­

vostanhallgatókat és a gyakorló orvosokat.

A kutatások kezdetben az orvos–beteg kapcsolat leg­

gyakoribb elemeire irányultak, mint amilyenek az anam­

nézis felvételének kommunikációs technikái, az aktív fi­

gyelem, a kétirányú kommunikáció, az empátiás törődés, a személyre szabott tájékoztatás, a betegoktatás. Ezek­

nek a témaköröknek a könyvtárnyi szakirodalmát ma már szakkönyvek foglalják össze [26, 27]. A továbbiakban előtérbe került a terápiás együttműködés jelentősége, így a compliance, az adherencia javításának kommunikációs kérdéseiről indultak kutatások, majd jelentek meg review tanulmányok és metaanalízisek [3, 28]. Ennek kapcsán került reflektorfénybe a közös döntéshozatal mechaniz­

musa [29], a motivációs interjú szemléletének és haté­

kony módszereinek használata a szomatikus orvoslásban [21]. Ma már az orvos–beteg kommunikáció résztéma­

köreinek is szinte beláthatatlan mennyiségű szakiro­

dalma van. Napjainkban előtérbe került az egészségmű­

veltség témaköre (health literacy: az egészségügyi információk megszerzésének, megértésének és a min­

dennapi gyakorlatban való használatának képessége), kü­

lönös tekintettel az alacsony egészségműveltségű embe­

rekkel folytatott kommunikációra [30], valamint hangsúlyossá váltak a betegbiztonság kommunikációs vonatkozásai [31].

„Szép dolog ez a kommunikáció, de nincs nekünk erre időnk”

Az orvosi kommunikáció a témakört kevésbé ismerők számára gyakran a pácienssel való hosszas beszélgetés,

„csevegés” szinonimája. Amint már a fentiekből is lát­

hattuk, az orvosi kommunikáció sokkal inkább hatékony módszerek, technikák tárháza. Ám ha ez így is van, az orvosoknak jut­e idejük ezek alkalmazására?

A témakörben készült szakirodalmi áttekintés rámutat arra, hogy a vizsgálatok szerint nincs különbség az or­

voscentrikus és a betegcentrikus vizitek hosszában [32].

Ami sokkal inkább számít, az a találkozás minősége. Egy közelmúltban megjelent vizsgálat eredménye szerint pél­

dául a kézsebészeti vizittel való elégedettség független volt a találkozás beteg által érzékelt időtartamától – a páciens elégedettségét tehát nem ez határozta meg, ha­

nem az, hogy mennyire érezte empatikusnak a sebészt [33].

Valójában gyakran éppen a mindennapokban használt kommunikációs megközelítések időrablók. Sok orvos szóban hosszan magyaráz a pácienseinek. A rövid távú memória átlagos befogadóképessége azonban csupán 7±2 információegység, az ily módon átadott informáci­

ók nagy része tehát elvész – a beteg gyakran már a ren­

delő ajtajában sem emlékszik vissza arra, hogy mit mon­

dott neki az orvos. A páciens ismeretszintjének felmérése és az ennek megfelelő tájékoztatás, a kérdezés lehetősé­

gének biztosítása, a betegtájékoztatók használata, a hite­

les honlapok ajánlása hatékonyabb, s gyakran időtakaré­

kosabb módja a betegtájékoztatásnak, mint a nagyon hosszú magyarázat. Hasonlóképpen, a páciens együtt­

működésének javítása érdekében a hosszas rábeszélés, győzködés sok időt vesz igénybe, s gyakran hatástalan.

Az úgynevezett viselkedésváltozás szakaszainak modellje abban segítheti az orvost, hogy célzottan, annak a sza­

kasznak megfelelően kommunikáljon a betegével, ame­

lyikben a beteg tart, s így rövidebb idő alatt is hatéko­

nyabb lehet a kommunikációja [34]. Az orvosi kommunikáció módszerei tehát valójában inkább abban tudják segíteni a gyakorló orvosokat, hogy a rendelkezé­

sükre álló rövid időt hogyan tudják minél hatékonyab­

ban hasznosítani.

Következtetések

Az orvosi kommunikációval kapcsolatos vizsgálatok rob­

banásszerű fejlődésének köszönhetően számtalan bizo­

nyíték gyűlt össze ahhoz, hogy újragondoljuk a témával kapcsolatos korábbi nézeteket. Ma már evidenciának szá­

mít, hogy a jó kommunikáció a gyógyítói kompetencia szerves része, a pályaalkalmasság mutatója. Nagyon sok ismeretünk van a hatékony kommunikáció technikáiról, módszereiről, arról, hogy mindezek hogyan fokozzák a betegek együttműködését, énhatékonyságát, a gyógyulás kimenetelét [35, 36]. Érdekes kérdés természetesen, hogy pontosan milyen hatásmechanizmusokon keresztül történik mindez, amelynek megválaszolásához további vizsgálatokra van még szükség [22].

A vizsgálatokból egyértelműen kirajzolódik az is, hogy a kommunikációs képzések hatására megváltoznak a gyógyítók attitűdjei a páciensközpontú orvoslással kap­

csolatban, s ez a változás fontos háttértényezőnek bizo­

nyul a készségek gyakorlati alkalmazásánál. Ezen készsé­

gek formálásához bizonyítottan hatékony oktatási módszerek állnak ma már rendelkezésre, amelyek vi­

szonylag rövid idő alatt is kimutathatóan pozitív válto­

zást eredményeznek az orvos–beteg kommunikációban [37].

Anyagi támogatás: A közlemény megírása, illetve a kap­

csolódó kutatómunka anyagi támogatásban nem része­

sült.

Szerzői munkamegosztás: A tanulmány struktúrájának ki­

dolgozásában, a szakirodalom feldolgozásában, a kézirat megszövegezésében mindkét szerző részt vett. A kézirat végleges változatát a szerzők elolvasták és jóváhagyták.

Érdekeltségek: A szerzőknek nincsenek érdekeltségeik.

Irodalom

[1] Stewart, M.: Patient­centered medicine: transforming the clinical method. Radcliffe Publishing, Abingdon, 2003.

[2] Mead, N., Bower, P.: Patient­centredness: a conceptual frame­

work and review of the empirical literature. Soc. Sci. Med., 2000, 51(7), 1087–1110.

[3] Zolnierek, K. B., DiMatteo, M. R.: Physician communication and patient adherence to treatment: a meta­analysis. Med. Care, 2009, 47(8), 826–834.

[4] Adamson, T. E., Tschann, J. M., Gullion, D. S., et al.: Physician communication skills and malpractice claims. A complex rela­

tionship. West J. Med., 1989, 150(3), 356–360.

[5] Simpson, M., Buckman, R., Stewart, M., et al.: Doctor­patient communication: the Toronto consensus statement. BMJ, 1991, 303(6814), 1385–1387.

[6] Brunett, P. H., Campbell, T. L., Cole-Kelly, K., et al.: Essential elements of communication in medical encounters: the Kalama­

zoo consensus statement. Acad. Med., 2001, 76(4), 390–393.

[7] Bachmann, C., Abramovitch, H., Barbu, C. G., et al.: A European consensus on learning objectives for a core communication cur­

riculum in health care professions. Patient Educ. Couns., 2013, 93(1), 18–26.

[8] Back, A., Baile, W.: Communication skills: myths, realities and new developments. J. Support Oncol., 2003, 1(3), 169–171.

[9] Deveugele, M.: Communication training: Skills and beyond. Pa­

tient. Educ. Couns., 2015, 98(10), 1287–1291.

[10] Tóth, I., Bán, I., Füzesi, Z., et al.: Attitudes of freshman medical students towards education in communication skills. [Első évfo­

lyamos orvostanhallgatók attitűdjei az orvosi kommunikáció ok­

tatásával kapcsolatban.] Orv. Hetil., 2011, 152(38), 1535–1543.

[Hungarian]

[11] Kruger, J., Dunning, D.: Unskilled and unaware of it: how diffi­

culties in recognizing one’s own incompetence lead to inflated self­assessments. J. Pers. Soc. Psychol., 1999, 77(6), 1121–1134.

[12] Pilling, J. (ed.): Medical communication. [Orvosi kommuniká­

ció.] Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2008. [Hungarian]

[13] Yedidia, M. J., Gillespie, C. C., Kachur, E., et al.: Effect of com­

munications training on medical student performance. JAMA, 2003, 290(9), 1157–1165.

[14] Roter, D., Rosenbaum, J., de Negri, B., et al.: The effects of a continuing medical education programme in interpersonal com­

munication skills on doctor practice and patient satisfaction in Trinidad and Tobago. Med. Educ., 1998, 32(2), 181–189.

[15] Davis, D., O’Brien, M. A., Freemantle, N., et al.: Impact of for­

mal continuing medical education: do conferences, workshops, rounds, and other traditional continuing education activities change physician behavior or health care outcomes? JAMA, 1999, 282(9), 867–874.

[16] Aspegren, K.: BEME Guide No. 2: Teaching and learning com­

munication skills in medicine – a review with quality grading of articles. Med. Teach., 1999, 21(6), 563–570.

[17] Stewart, M. A.: Effective physician–patient communication and health outcomes: a review. CMAJ, 1995, 152(9), 1423–1433.

[18] Orth, J. E., Stiles, W. B., Scherwitz, L., et al.: Patient exposition and provider explanation in routine interviews and hypertensive patients’ blood pressure control. Health Psychol., 1987, 6(1), 29–42.

[19] Street, R. L. Jr., Piziak, V. K., Carpentier, W. S., et al.: Provider­

patient communication and metabolic control. Diabetes Care, 1993, 16(5), 714–721.

[20] Heisler, M., Vijan, S., Anderson, R. M., et al.: When do patients and their physicians agree on diabetes treatment goals and strate­

gies, and what difference does it make? J. Gen. Intern. Med., 2003, 18(11), 893–902.

[21] Rubak, S., Sandbaek, A., Lauritzen, T., et al.: Motivational inter­

viewing: a systematic review and meta­analysis. Br. J. Gen. Pract., 2005, 55(513), 305–312.

[22] Street, R. L. Jr., Makoul, G., Arora, N. K., et al.: How does com­

munication heal? Pathways linking clinician–patient communica­

tion to health outcomes. Patient Educ. Couns., 2009, 74(3), 295–301.

[23] Epstein, R. M., Hundert, E. M.: Defining and assessing profession­

al competence. JAMA, 2002, 287(2), 226–235.

[24] Von Fragstein, M., Silverman, J., Cushing, A., et al.: UK consen­

sus statement on the content of communication curricula in un­

dergraduate medical education. Med. Educ., 2008, 42(11), 1100–1107.

[25] Wright, K. B., Bylund, C., Ware, J., et al.: Medical student atti­

tudes toward communication skills training and knowledge of appropriate provider­patient communication: a comparison of first­year and fourth­year medical students. Med. Educ. Online (serial online), 2006, 11, 18. Available from http://www.med­

ed­online.org

[26] Silverman, J., Kurtz S. M., Draper, J.: Skills for communicating with patients. 2nd ed. Radcliffe Publishing, Oxford, 2005.

[27] Tate, P.: The doctor’s communication handbook. Radcliffe Pub­

lishing, London, 2010.

[28] Vermeire, E., Hearnshaw, H., Van Royen, P., et al.: Patient ad­

herence to treatment: three decades of research. A comprehen­

sive review. J. Clin. Pharm. Ther., 2001, 26(5), 331–342.

[29] Shay, L. A., Lafata, J. E.: Where is the evidence? A systematic review of shared decision making and patient outcomes. Med.

Decis. Making, 2015, 35(1), 114–131.

[30] Berkman, N. D., DeWalt, D. A., Pignone, M. P., et al.: Literacy and health outcomes. Agency for healthcare research and quality.

2004. http://www.ahrq.gov/clinic/tp/littp.htm.Rockville [31] Manser, T.: Teamwork and patient safety in dynamic domains of

healthcare: a review of the literature. Acta Anaesthesiol. Scand., 2009, 53(2), 143–151.

[32] Mauksch, L. B., Dugdale, D. C., Dodson, S., et al.: Relationship, communication, and efficiency in the medical encounter creating a clinical model from a literature review. Arch. Intern. Med., 2008, 168(13), 1387–1395.

[33] Parrish, R. C. 2nd, Menendez, M. E., Mudgal, C. S., et al.: Patient satisfaction and its relation to perceived visit duration with a hand surgeon. J. Hand Surg. Am., 2016, 41(2), 257–262.e4 [34] Prochaska, J. O.: Transtheoretical model of behavior change. In:

Encyclopedia of behavioral medicine. Springer, New York, 2013.

[35] Maguire, P., Pitceathly, C.: Key communication skills and how to acquire them. BMJ, 2002, 325(7366), 697–700.

[36] Beck, R. S., Daughtridge, R., Sloane, P. D.: Physician­patient communication in the primary care office: a systematic review. J.

Am. Board Fam. Pract., 2002, 15(1), 25–38.

[37] Jenkins, V., Fallowfield, L.: Can communication skills training al­

ter physicians’ beliefs and behavior in clinics? J. Clin. Oncol., 2002, 20(3), 765–769.

(Sándor Imola, Budapest, Nagyvárad tér 4., 1089 e­mail: sandor.imola@med.semmelweis­univ.hu)