• Nem Talált Eredményt

Szuicid viselkedés

4. Ellátás a pszichiátriában

A terápiákat és az ellátást illetően összességében az a megállapítás tehető, hogy a lélektani krízisek felismerése és elsődleges ellátása ott kezdődik el, ahol a kliens

először jelentkezik és kér segítséget. Lehet ez pszichiátriai szakrendelő vagy osz-tály, családorvosi rendelő, bármilyen orvosi ambulancia vagy akár szociális, illetve oktatási intézmény.

A terápiás helyzetben az exploráció során fontos a szuicid krízisben megjelenő speciális kommunikációs és pszichopathológiai sajátosságok felismerése. A „cry for help” és a „cry for pain” jelenségek a segítségkérés direkt és indirekt formáit is magukban foglalhatják. A „preszuicidális szindróma”, vagyis az öngyilkosságot megelőző lelkiállapot triásza (Ringel-triász) a dinamikus beszűkülésből, a gátolt és a saját személyiség ellen fordított agresszióból és az öngyilkossági fantáziákból tevődik össze.

Fontos az öngyilkossági veszélyre utaló jelek megfelelő szintű ismerete, melyek a következők:

- explicit szuicid szándék vagy indirekt utalás;

- szorongó vagy agitált állapot;

- volt már öngyilkossági kísérlete (minta, coping);

- volt a családban befejezett szuicidium (modellkövetés, pszichiátriai alapbetegség);

- kritikus időpont, évforduló;

- bűnösségi gondolatok, önvádlások;

- súlyos élethelyzeti válság, kilátástalanság;

- interperszonális veszteség;

- nagyfokú beszűkülés krízishelyzetben;

- fi zikai veszélyhelyzetek kifejezett keresése;

- önmegsemmisítő álmok.

Az öngyilkossági krízis általános lélektani jellemzői között tartjuk számon a kom-munikációs sajátosságokat, a lélektani krízist, a preszuicidális szindrómát, a cry for help (segélykérés) jelenségét.

Öngyilkossági kísérletet követően szükségessé válhat pszichiátriai osztályos ke-zelés, kiváltképp, ha pszichotikus tünetek vannak jelen, ha violens volt a kísérlet, ha továbbra is fennállnak az öngyilkossági késztetések, ha nincs megfelelő családi vagy szociális támogatottság, ha valamilyen pszichiátriai alapbetegség is feltárható, vagy ha a kliens agitált, nyugtalan, impulzív és visszautasít mindenfajta segítséget.

Az akut szuicid veszély minden esetben sürgősségi ellátást igényel, különösen akkor, ha az emocionális beszűkültség a krízisintervenciós szemléletű beszélgetés során sem oldódik. Ilyenkor a legcélravezetőbb az akut pszichiátriai beutalás, ezt sokszor megkönnyíti a pszichiáterrel való előzetes konzultáció.

A pszichés zavarok közt a szenvedélybetegségek is felfoghatók indirekt önpusz-tításként, egyre mélyülő és elhúzódóvá váló akcidentális krízisek sorozataként. A szerhasználó személy egy ideig „jól-rosszul” adaptálódik, egészen a megoldhatat-lannak tartott helyzetek kialakulásáig, amelyekre aztán szélsőséges reakciókat ad – akár öngyilkosság vagy „véletlen” túladagolások formájában. E tekintetben az acting-out reakciók, az addiktológiai természetű problémákról való gondolkodás

kiindulópontjaként értelmezhetők. Egy-egy ilyen cselekmény egyszerre jelent-het eltávolodást a realitástól, kilépést a lejelent-hetetlen helyzetből, de eszköze lejelent-het a szorongás enyhítésének is, ugyanakkor megjelenhet, mint kommunikációs forma vagy az önsértésekhez hasonló tényleges testi és lelki állapotok megtapasztalása (Szemelyácz, 2009).

Sürgősségi helyzetben a terapeutának meg kell nyernie páciensét a kapcso-lat számára, egyben fel kell mérnie a krízis súlyosságát, a rizikót, a potenciális letalitást.

Kulcsfontosságú lépések, megfontolások az első beszélgetések során a pszichi-átriai ellátásban az alábbiak:

- a direkt vagy indirekt öngyilkossági gondolatok, ideák, késztetések és tervek felmérése;

- a mentális zavarok, a pszichopatológiai tünetek és a krízisjegyek felismerése;

- a fennálló rizikó- és protektív tényezők feltérképezése; a befejezett öngyil-kosság két legfontosabb rizikótényezője a korábbi öngyilöngyil-kossági kísérlet és mentális zavarok, elsősorban a major depresszió;

- az intervenciós lehetőségek felmérése, a beavatkozás megtervezése; a szuicid rizikó súlyosságának mértéke alapvetően meghatározza az intervenció helyét, idejét, módját, jellegét és minőségét;

- a páciens menedzselése az intervenció különböző szintjein; enyhe vagy kö-zepes szuicid rizikó esetén a krízisintervenció a háziorvosi vagy alapellátás keretében is történhet.

A helyzetfelmérés néhány pszichopatológiai szempontja között szerepelnek (Hawton és Van Heeringen, 2009):

- depresszió és szorongás kifejezett mérvű jelenléte;

- pszichotikus tünetek;

- impulzivitás személyiségtényezője, az agresszió jelent-e rizikót a potenciális öngyilkosság szempontjából (a megítélés a sürgősségi lépések megtételéhez, pl. kórházba utalás) szükséges;

- megelőző öngyilkossági kísérletek;

- családi előzmények;

- drog-, alkoholabúzus, alapbetegség;

- szuicid ideáció és fantáziák milyen mértékben vannak jelen, ambivalencia;

- van-e konkrét öngyilkossági terv;

- esetlegesen letális eszköz választása, esélyadás a segítő beavatkozásra.

Krízisinterjút végezve klinikai és technikai hatékonyság különböztethető meg.

Előbbi a segítő személy empátiás készségét, hiteles, kongruens viselkedését, el-fogadó magatartását jelenti a klienssel szemben. A technikai hatékonyság a krízis súlyosságának, szuicid esetekben a letalitás kockázatnak a megfelelő felmérését, adekvát továbbutalást (szükség esetén kórházba küldést), a technikai menedzse-lést, illetve a külső erőforrások mobilizálását foglalja magába.

Az öngyilkossági kísérletet követő beszélgetés, vagy interjú gyakorlati kérdései között szerepel:

- az első találkozás jelentősége (Fekete és Osváth, 2004; Osváth és Fekete, 2008);

- a kapcsolatfelvétel, a körülményeinek kialakítása során felmerülő technikai szempontok (pl. fi gyelem);

- a dialógus fenntartásának eszközei (pl. metakommunikáció, refl ektív maga-tartás, zárt majd nyitott kérdések, strukturálás);

- az aktuális lélektani állapot felmérésének szempontjai (súlyosság, ismétlés, pszichózis);

- a beszélgetés zárása – a további segítségnyújtás megtervezése.

Felmerülő terápiás kérdések lehetnek: gyógyszer, ha szükséges, krízisterápia, pszi-choterápia és azok időtartama; (antidepresszív) szerek mellett és „ellen” szóló ér-vek átgondolása, feszültségoldás, alvás biztosítása; szupportív, dinamikus terápia (menningeri, henseleri, shneidmani modellek) lehetőségei.

Az individuum szintjén fontos lehet a beteg és a betegség elfogadása, megér-tése; a támogatás, a tehermentesítés a döntésképtelenség és koncentrációs zavar miatt; értelmetlen az akaraterőre való hivatkozás, a moralizálás; fontos a súlyossági fok, szuicid veszély felmérése, szakorvosi konzultáció; támogató krízisintervenciós, pszichoterápiás jellegű betegvezetés; tehermentesítő gyógyszerelés.

A reménytelenség (hopelessness) a krízisállapotban a szuicidalitás egyik legerő-sebb prediktora, a segítő ilyenkor a személyében testesíti meg, pótolja a reményt a krízisben levő számára. Refl ektív megnyilvánulásokon, az összegzésen és tisztázó megállapí tásokon túl nem egyszer óvatos, korai interpretációkra is sor kerülhet, melyek keretül szolgálnak a kliens emocio nális tapasztalatainak elrendezéséhez, integrálásához.

A krízis intervenció meghatározója, hogy:

- átmeneti krízishelyzetekben kerül alkalmazásra, nem önálló pszichoterápia;

- néha csak néhány ülés, melynek során a megelőző állapot visszaállítása a cél (ld. kreatív krízisek);

- támogatás, és jelenlét hangsúlyú, nem értelmez vagy konfrontál;

- gyógyszereket is gyakran alkalmaz a tehermentesítésre;

- diff erenciál általános lélektani, szuicidális krízis között.

Az interjú első részében a kapcsolatfelvétel, az emocionális rapport kialakítása, il-letve magának a krízisnek és a pszichopatológiának, rizikótényezőknek a felméré-se történik; míg a második rész már több terápiás elemet is tartalmaz, ugyanakkor a két fázis általában nem válik el élesen egymástól.

Céljaiban, megközelítésében elmondható, hogy a cél a krízis oldása, ami az akut helyzetben gyors, támogató kapcsolatfelvétel majd kognitív újraértékelés követ. A kliens számára új alternatívákat keresünk. A krízis-terápia éppen ezért a szemé-lyiségnek nem totális megközelítése, hanem csupán egyes - a krízissel közvetlenül

összefonódó - szektorait érinti. A terapeuta aktív, direktív, a terápia több „pedagó-giai” elemet tartalmaz.

A „hogyanja” a kapcsolatteremtés, a helyzet defi niálása, az impressziókeltés, a bizalom kialakítása és a probléma felvázolása. A segítői attitűd aktív, elfogadó, kielégíti a kliens ventillációs igényét, illetve dependencia- és megkapaszkodási szükségletét, valamint reményt ad.

Az öngyilkossági krízishelyzet nyomán a bűntudati feszültség, indulatok csök-kentése igen fontos; emellett kiemelt jelentőséggel bír még a beszűkülés tágítása, a realitáskontroll visszanyerése; a célok, jövő, megküzdési technikák korrekciója.

Szükség esetén párterápia, családkonzultáció, gyógyszeres kezelés; illetve indokolt esetben hospitalizáció, és a pszichiátriai alapbetegség kezelése.

Ebben az időszakban a bizalom megnyerése mellett a páciens negatív viszonyu-lásának, indulatainak átmeneti tolerálásával is arra törekszünk, hogy helyreállítsuk az egyén alapvető adaptációs készségét, kevéssé foglalkozunk a krízist kiváltó mé-lyebb összefüggésekkel, a háttérben álló súlyosabb személyiségproblémákkal. Ez egyfajta „tűzoltás”, lelki elsősegélynyújtás.

A krízis SOS szolgálatok, internetes fórumok szerepét illetően számos kuta-tás a krízis telefonszolgálatok hatékonyságáról közöl meggyőző adatokat. Nehéz kérdésnek ítélik ugyanakkor a fi atalok körében a telefonszolgálatok jelentősen ritkább igénybevételét és néha negatív attitűdöket vele szemben, mindamellett sokan kiemelik az internetes fórumok, a szociális média lehetőségeinek szerepét (O’Connor és Nock, 2014).

Ami alapvetően lényeges a gyakorlatban és megteendő (Szabó, 2009):

- a páciens elfogadása olyannak amilyen – helyzettel, betegséggel együtt;

- tehermentesítés (helyettes remény);

- tájékoztatás: keretek, rövid távú tervezés, segítők listája, elérhetősége;

Amit viszont nem szabad tenni:

- sürgetni a pácienst;

- „szedje össze magát, akarjon, csak akarnia kell, tegye túl magát rajta” direkt utasításokat adni;

- hagyni, hogy fontos, stratégiai döntést hozzon, akár elhúzódó krízisálla-potban, depresszióban, válsághelyzetben.

Az első beszélgetések során depresszív, szuicidális krízisben levő számára, úgy lát-juk, különösen hasznos lehet a kezdeti, több biztonságot adó „zárt típusú kérdések”

alkalmazása. Később, amint lehetséges, ajánlatos áttérni a kevésbé direktív viszo-nyulásmódra. A kétféle technika kombinációja is hasznos lehet, minek során a segítő szenzitivitása és szakmai ügyessége segíthet a döntésben, a kliens szükség-letének felismerésében. Mély regresszió esetén, az első beszélgetések során néha csak állandó intervenció segít fenntartani a dialógust, akár átmeneti csöndek tole-rálásával, mégis támogató jelenléttel, a teher megosztásának készségével; máskor a kezdeti direktivitás elégséges, megint máskor nyitott kérdésekkel történő indítás adja a legjobb lehetőséget a megnyílásra.

A prevenció néhány szempontja az előbbiek nyomán (a WHO szempontjai szerint):

- a mentális zavarok ellátásának javítása fontos (depresszió, szkizofrénia, ad-dikciók, komorbid szemelyiségzavar, szuicid ismétlők „high risk” csoportjai);

- a média kapcsolatok, „guidelines”, „awareness” programok alakítása, „public health”;

- eszközök elérhetősége, letalitás csökkentése fontos tényező;

- edukáció, családorvosok szerepe, kortársképzés, iskolai programok szervezése;

- önkéntes segítő szervezetek, krízis-szolgálatok (telefon, internet) biztosítása.

A kutatások vonatkozásait illetően kiemelt célnak tekintjük a különféle terápiás eljárások kifejlesztését és tesztelését szuicid és ennek vonatkozásban magas rizi-kójú csoportokban.

Fókuszban állhatnak: gyógyszeres terápiák, pszichoterápiák, in-patient and after-care programok, alternatív/holisztikus intervenciók, iskolai és „community-based” intervenciók, prevenciók.

5. Néhány megfontolás a depresszió sajátos szerepét,