ÉS AZ ADDIKTOLÓGIAI ELLÁTÁS RENDSZERE
4. Az addiktológiai ellátás rendszere
Ahogy arra korábban utaltunk, az addiktológia egy multidiszciplináris te-rület. Az addikciós zavarok kialakulásának hátterében számos, egymás-sal összefüggő biológiai, pszichológiai, társas-társadalmi tényező áll, ezért a probléma kezelése ezeket a területeket is magában kell, hogy foglalja.
Vagyis a függőségek kezelése, a szenvedélybetegek ellátása igen komplex feladat. A leghatékonyabbnak azt a kezelést és ellátást tekintjük, amely a szerhasználó, illetve a függő személy szükségleteire refl ektál. Ahogy abban is nagy különbségek vannak, hogy milyen kémiai anyagtól vagy viselkedé-si formától válik valaki függővé, úgy abban is nagy eltérések mutatkoznak, hogy a függőséggel kapcsolatos problémák mely formája jelentkezik. Van-nak, akik számára egy ambuláns típusú kezelési forma a legmegfelelőbb, míg mások számára egy a külvilágtól elzárt, bentlakásos rehabilitációs intézmény jelenti a gyógyulás felé vezető utat. A szükséglet alapú keze-lés-ellátás – melynek kialakítása és hatékony működtetése hazánkban is elsődleges szempont kíván lenni az ellátórendszer területén (Demetrovics és Kun, 2011) – a különböző kezelési típusok és szintek egymással való szoros kapcsolódását, integrált működését is hivatott megvalósítani. Az integráltság akkor érhető jól tetten, ha az egyes kezelő és ellátó-helyek egymással szoros együttműködésben fogadják a klienseket, és szükség szerint abba az intézménybe tudják továbbirányítani, amelyre a szenve-délybetegnek aktuálisan a legnagyobb szüksége van.
Az addiktológiai ellátásokat számos szempont mentén csoportosíthat-juk. Besorolhatjuk azokat pl. a szektorokhoz való hovatartozás mentén (egészségügyi és/vagy szociális), illetve annak függvényében, hogy alacsony vagy magas küszöbű ellátásról beszélünk-e. Az alacsonyküszöbű ellátások közös jellemzője, hogy nem támaszt érdemi feltételeket a szolgáltatások igénybevevőjével szemben, sok esetben lehetővé teszik az anonimitást, nem
Demetrovics Zsolt, Kun Bernadette, Portörő Péter, Felvinczi Katalin 46
feltétel az absztinencia, továbbá nem várja el a klienstől, hogy biztosítási jogviszonnyal rendelkezzen. Tartalmukat tekintve az alacsonyküszöbű el-látások igen sokfélék lehetnek, ahogy azt majd az alábbiakban bemutatjuk.
Valamennyi alacsonyküszöbű ellátással kapcsolatban megállapíthatjuk, hogy azok a könnyű hozzáférhetőségre törekednek, vagyis az oda betérő klienstől nem várnak el érdemi erőfeszítést a változás irányába, illetve a (támogató, esetleg terápiás) kapcsolat kialakításának körülményeit kí-vánják megteremteni. A magas-küszöbű ellátások már jól defi niált elvá-rásokat fogalmaznak meg a klienssel/pácienssel szemben. Az absztinencia orientáltság csaknem valamennyi esetben markáns kívánalom. Ezen el-látások esetében az anonimitás nem biztosítható, s az ellátás igénybevé-teléhez biztosítási jogviszony is szükséges. Az alacsony és magas-küszöbű ellátások mindazonáltal nem diszkrét kategóriák, valójában természetesen kontinuumról van szó, s akár egy bizonyos ellátáson belül is változtatható a küszöb. A szubsztitúciós kezelések példáját tekintve, bár Magyarorszá-gon ez az ellátási forma is viszonylag magas-küszöbű, sokfelé léteznek a kliensek felé kevesebb elvárást és feltételt megfogalmazó programok is.
Az ellátások egy másik tengelyét jeleníti meg az ártalomcsökkentő szolgáltatások csoportja (Takács és Demetrovics, 2009). Ezek jellemző-en az alacsony-küszöbű ellátások kontextusában megjeljellemző-enő programok, amelyek elsődleges célja nem az absztinencia elérése, hanem a szerhasz-nálathoz társuló egyéni és társadalmi károk csökkentése. Bár bizonyos programokat (jellemzően az alacsony-küszöbű programokat) szokás árta-lomcsökkentő programoknak hívni, az ártalomcsökkentés szemlélete ezen túlmutató fi lozófi a.
Az ártalomcsökkentés szemlélete, az absztinencia mindenáron való elérésével szemben azt a célt tűzi maga elé, hogy a droghasználattal ösz-szefüggésben megjelenő egyéni és társadalmi károkat, ártalmakat minél alacsonyabb szintre szorítsa. Ez a megközelítés tehát elfogadja azt a tényt, hogy a „drogmentes társadalom” utópia; elérése sem a közeli, sem a távoli jövőben nem reális célkitűzés. Mindig lesznek tehát olyan droghasználók, akik – legalábbis az adott pillanatban – nem akarnak, vagy nem tudnak fel-hagyni a szerhasználatukkal (Inciardi és Harrison, 1999; Heather, Wodak, Nadelmann és O’Hare, 1999; Rácz, 1999; Takács és Demetrovics, 2009).
Sokan az ártalomcsökkentő szemléletet a kínálatcsökkentés és a ke-resletcsökkentés melletti harmadik fő drogpolitikai irányzatként értelme-zik, valójában azonban az ártalomcsökkentés meghaladja, integrálja is az előbbi kettőt. Adott esetben ugyanis az ártalmak csökkentése akár keres-letcsökkentő, akár kínálatcsökkentő programokat is magába foglalhat, bár kétségtelenül az esetek többségében inkább olyan programokat sorolunk ide, amelyek hagyományosan sem a kínálat, sem a keresletcsökkentés-nek nem elemei. Az ártalomcsökkentés legfontosabb jellemzőit elsősorban Riley és O’Hare (2000) összefoglalója nyomán tekintjük át:
Pragmatizmus, azaz annak az elfogadása, hogy a droghasználat jelen van a társadalomban, s bizonyos szempontból annak normál összetevő-jét adja. Annak hangsúlyozása, hogy a droghasználat kezelésében reális,
Alapfogalmak az addiktológiában és az addiktológiai ellátás rendszere 47 megvalósítható célokat, nem pedig vágyott, de az adott helyzetben megva-lósíthatatlan, ideális célokat kell kitűzni.
A humanisztikus értékek szem előtt tartása, azaz a droghasználó drog-használatra irányuló döntésének elfogadása, s ennek a morális megítélé-sétől való tartózkodás.
Az ártalomközpontúság annak belátása, hogy maga a droghasználat ténye másodlagos a droghasználattal kapcsolatosan megjelenő ártalmak-hoz képest, és a cél elsődlegesen ezek csökkentése. A problémát nem maga a droghasználat, hanem a kapcsolódó, az egyén, a közösség vagy az egész társadalom szintjén ható – egészségügyi, szociális és gazdasági – ártal-mak jelentik.
Inkluzivitás: az ártalomcsökkentő megközelítés célja elérése érdekében befogadja, és nem kizárja a különböző beavatkozási lehetőségeket. Ez an-nak a belátásán alapul, hogy a különböző esetekben más és más beavat-kozási módok lehetnek hatékonyak ugyanannak a célnak, az ártalmak csökkentésének elérésében. Ezzel összhangban az ártalomcsökkentés nem zárja ki, de nem is várja el az absztinencia elérését.
A célok hierarchiája: az egyik legfontosabb jellemzője az ártalomcsök-kentő megközelítésnek, hogy a célokat a célpopuláció, vagyis a kliens igé-nyeit, szükségleteit, képességeit és lehetőségeit fi gyelembe véve rugalma-san, az aktuális helyzethez igazodóan képes alakítani. Ennek megfelelően a célok akár a beavatkozás során is változhatnak.
Költségek és hasznok egyensúlyban tartása: az ártalomcsökkentő meg-közelítés – már csak realista és pragmatikus jellegénél fogva is – nagy hangsúlyt fektet a befektetések és az eredmények arányosságának, a költ-séghatékonyság szempontjának az elemzésére.
Az addiktológiai ellátások rendszere állami és civil és feladatellátáson ala-pul. Az alábbiakban röviden bemutatjuk azokat a főbb kezelési, ellátási formákat és szolgáltatásokat, melyek jelenleg a hazai addiktológia terüle-tén elérhetők (Sebestyén, Sós és Hábencius, 2008).
Drogambulancia
Az addiktológiai járóbeteg (ambuláns) szakellátások közé tartozik. Kife-jezetten a problémás és függő drogfogyasztók ellátására specializálódott in-tézmény. A drogambulanciákon többnyire megvalósul a multidiszciplináris megközelítés, hiszen a kliens az elsődleges addiktológiai és pszichiátriai kezelés mellett pszichológiai, szociális, belgyógyászati ellátásban vagy akár jogi tanácsadásban is részesülhet. Az ambulanciák absztinencia-fó-kuszú, azaz a detoxifi kálást és a szermentesség fenntartását célzó kezelé-seket éppúgy folytatnak, mint ártalomcsökkentő programokat, amelyek-ben nem közvetlen cél a szermentesség elérése.
Addiktológiai gondozó
Több helyütt, ahol drogambulancia működtetésére nincs lehetőség, addiktológiai gondozók nyújtanak járóbeteg-szakellátást a szenvedélybe-tegek részére. Fontos különbség, hogy míg a drogambulanciák inkább az illegális szerek fogyasztóit célozzák meg, az addiktológiai gondozókban el
Demetrovics Zsolt, Kun Bernadette, Portörő Péter, Felvinczi Katalin 48
sősorban alkoholbeteg, gyógyszerfüggő és politoxikomán klienseket látnak el. A multidiszciplináris ellátás itt is megvalósul, a kliens szükségleteihez igazodóan.
Addiktológiai osztály
A fekvőbeteg szakellátások közé tartozik. Az osztály szenvedélybeteg kliensei olyan ellátásokban részesülnek, melyeket csak bent-fekvéses kör-nyezetben lehet megvalósítani. Ilyen elsődlegesen a detoxifi kálás, illetve szükség esetén az egyéb pszichiátriai zavarral is küzdő betegek ellátása. A gyógyszeres kezelés mellett itt is részesülhetnek a betegek pszicho-szoci-ális ellátásban, a detoxifi kálás néhány hetes időszakát követően azonban többnyire a rehabilitációs ellátás felé történő továbbirányítás az indokolt.
A detoxifi kálás ugyanakkor Magyarországon gyakran pszichiátriai osztá-lyokon vagy annak elkülönített részlegén történik.
Sürgősségi betegellátás - Krízisintervenciós osztály
A droghasználat akár mérgezéses, túladagolásos állapotokhoz is ve-zethet, ekkor sürgősségi beavatkozásra van szükség. Ezen ellátásokat a krízisintervenciós osztályok végzik, amelynek keretében a detoxikálás megvalósul. A beavatkozás az akut életveszély elhárítására irányul, hosz-szabb távú kezelés szükségessége és annak elfogadása esetén a személy továbbirányítása az indokolt.
Szubsztitúciós kezelés
A helyettesítő (szubsztitúciós) terápiák elsősorban azon opiátfüggők esetében merülnek föl, akik aktuálisan nem képesek az absztinencia el-érésére, vagy nem szándékoznak szermentessé válni. Ők teszik ki azon-ban az opiátfüggők nagyobb részét. A szubsztitúciós kezelés célja a heroin vagy más opiát származék kiváltása és olyan helyettesítő szer biztosítása, amelynek alkalmazása révén az illegális droghasználat egyéni kockáza-tai (pl. intravénás használat okozta fertőzések, egészségi állapot lerom-lása, pszichiátriai betegségek, tanulmányi és munkahelyi problémák stb.) és társadalmi kárai (pl. munkanélküliség, hajléktalanság, krimina-litás) mérséklődnek. A legelterjedtebb szubsztitúciós szerek a metadon és a buprenorfi n (Demetrovics, Honti, Szemelyácz, és Csorba, 2001). A szubsztitúciós kezelést kizárólag egészségügyi ellátások keretében lehet igénybe venni, jellemzően drogambulanciákon, illetve egyes esetekben addiktológiai, vagy pszichiátriai osztályokon.
Bentlakásos rehabilitációs intézmény
A rehabilitációs intézmény részben egészségügyi, részben szociális sza-kosított szolgáltatásként jelenik meg az ellátórendszerben. Olyan szenve-délybeteg személyek számára nyújt segítséget, akik a teljes absztinenciát tűzték ki célul. E tekintetben tehát magas küszöbű szolgáltatásról van szó, a kliensnek bizonyos elvárásokat kell teljesíteni ahhoz, hogy bekerüljön.
Az ellátás hosszú távú; több hónapig vagy évig is eltart a teljes felépülés.
A bentlakásos intézményben nagy hangsúlyt fektetnek a megfelelő önis-meret és az önálló életvezetési képességek kialakítására. A bentlakásos intézményekben a terápiás közösségi ellátás különböző megközelítéseit alkalmazzák, de többnyire közös elem, hogy a terápia hatótényezője – in-nen az elnevezés – a közösség és nem a szakember.
Alapfogalmak az addiktológiában és az addiktológiai ellátás rendszere 49 Bentlakásos reintegrációs intézmény (félutas ház)
Elsősorban olyan felépült szenvedélybetegek számára működik, akik absztinenciájának fenntartása egyéb lakhatási körülmények között veszé-lyeztetett lenne. Az intézmény lakói akár külső, akár belső, védett mun-kahelyen is dolgozhatnak. Ez az ellátástípus jellemzően rehabilitációs in-tézményekhez kötötten, lakóotthonban, vagy átmeneti elhelyezést nyújtó intézményi formában érhető el.
Tűcsere
A tűcsere szintén azon ellátási formák közé tartozik, melynek legfonto-sabb célja az ártalomcsökkentés. Tipikus alacsonyküszöbű programról van szó, ahol a klienssel szemben nincsenek sem az absztinenciára irányuló, sem pedig adminisztrációs jellegű elvárások. Az intravénás szerhasználók anonim módon, bármilyen személyi azonosítás nélkül, ingyenesen igény-be vehetik a szolgáltatást. A tűcsere tehát elsődlegesen az egyéni szer-használat biztonságosabbá tételét segíti elő azzal, hogy steril eszközöket biztosít a szenvedélybetegek számára. Hangsúlyos célja lehet a közösség számára veszélyes, szennyezett fecskendők begyűjtése, illetve a drog-használó személyek magasabb küszöbű ellátásokhoz (pl. drogambulancia, addiktológiai osztály, rehabilitáció) való továbbirányítása. A tűcsere prog-ram megvalósulhat állandó telephelyen, utcai megkereső tevékenységen, automatán keresztül, mobil tűcsereként (pl. erre kialakított járművel), vagy akár gyógyszertárakon keresztül.
Partiszerviz
Ahogy a tűcsere, úgy a partiszerviz is alacsonyküszöbű ártalomcsök-kentő szolgáltatás (Demetrovics és Rácz, 2008). Kifejezetten olyan fi atalok számára nyújt segítséget, akik zenés-táncos szórakozóhelyeken, fesztivá-lokon jelennek meg. Ez a szcéna ugyanis nagymértékben érintett a szer-használat szempontjából (Demetrovics, 2001). A szolgáltatás a szórakozás helyszínén működik, könnyen elérve azokat a fi atalokat, akik potenciá-lisan veszélyeztetettek a droghasználat okozta egészségügyi és pszichés problémák szempontjából. A segítők víz, szőlőcukor, vitaminok, illetve gumióvszer osztásával elsősorban az egészségügyi ártalmakat próbálják csökkenteni. Emellett ugyanakkor jellemző a szórólapok kihelyezése és az egyéni beszélgetés is, amelyek célja a szerhasználattal kapcsolatos hiteles tájékoztatás és akár pszichés és életvezetési problémákban való segítség-nyújtás is. A segítők általában kortársak és önkéntes munkát végeznek.
Megkereső tevékenység, utcai munka (outreach work)
Az alacsonyküszöbű ellátások egy további formája, melynek célja, hogy a rejtőzködő, vagyis az ellátórendszerben meg nem jelenő droghasználó-kat felkutassa. A többségében szociális munkás segítők mindezt annak érdekében teszik, hogy pl. szórólapok osztásával, információk átadásával elősegítsék a szenvedélybetegek ellátásba kerülését.
„Drop-in” („Toppanj be”) központ
Olyan alacsonyküszöbű szolgáltatás, amely szintén a tájékoztatásra helyezi a fő hangsúlyt. Míg azonban a megkereső munka a droghasználót a saját környezetében felkeresve szólítja meg, ezek a központok állandó
Demetrovics Zsolt, Kun Bernadette, Portörő Péter, Felvinczi Katalin 50
telephellyel rendelkeznek, s a kliens az, aki „betoppan” valamilyen segít-ség kérése miatt. Az információ, tájékozódás mellett ez lehet akár melege-dési, mosakodási szükséglet kielégítése, vagy egy pohár tea elfogyasztása is. Legfontosabb funkciója a szerhasználóval való kapcsolatfelvétel, vagyis azon lehetőség megteremtése, hogy a szenvedélybeteg ez által magasabb küszöbű ellátásba kerülhessen.
Segélytelefon
Az alacsonyküszöbű ellátások további formája, amely telefonon ke-resztül nyújt segítséget a szenvedélybeteg személy vagy hozzátartozója számára. A könnyű elérés (pl. non-stop vonal, ingyenesen hívható szám), az anonimitás itt is elősegíti a személy ellátórendszerbe való könnyebb bevonását.
Önsegítő csoport
Nemcsak az alkoholbetegek, hanem a drogfüggők és különböző visel-kedési addikcióban (pl. kóros játékszenvedély, szex-függőség) szenvedők esetében is régóta működnek önsegítő csoportok. Ezek felépülő, illetve gyógyult szenvedélybetegek önkéntes csoportjai, akik egymást támogatva, egymást megerősítve fejtik ki pozitív hatásukat. Léteznek továbbá önsegí-tő csoportok szenvedélybetegek hozzátartozói számára is, valamint drog-használó várandós nők és gyermekeik segítése céljából. Az internetalapú egészségügyi tanácsadási formák csoportját képezik továbbá azok a prog-ramok, amelyek strukturált, önsegítő jellegű tartalmat biztosítanak, ta-nácsadóval való rendszeres kapcsolattartással vagy akár anélkül. Az ön-segítő csoport tehát valójában nem ellátási forma, hiszen önszerveződő és nem igényli szakember részvételét, bevonását. Általában a drogterápiás intézmények, vagy drogambulanciák nyújtanak segítséget ezek működé-séhez oly módon, hogy helyszínt biztosítanak a csoportok működéműködé-séhez.
Szociális alapszolgáltatások
Szenvedélybetegek számára is léteznek szociális alapszolgáltatások, úgymint családsegítés, közösségi ellátás, nappali ellátás, illetve utcai szo-ciális munka. A családsegítés különböző krízishelyzetek megelőzését és megoldását tűzi ki célul, legyen az szociális, mentálhigiénés vagy egyéb probléma. A közösségi ellátás magába foglalja azokat az alacsonyküszöbű és ártalomcsökkentő szolgáltatásokat, melyek szenvedélybetegek számára nyújtanak segítséget. A nappali ellátást olyan szenvedélybetegek vehetik igénybe, akik nem igényelnek fekvőbeteg ellátást, ugyanakkor hajléktalan személyek. Ezen szolgáltatás keretében szociális és mentális ellátásban tudnak részesülni. Végül az utcai szociális munka szintén hajléktalan szenvedélybetegek ellátását tűzi ki célul, akik körében a segítők az utcán próbálnak kapcsolatot felvenni és őket az ellátórendszerbe juttatni.
Speciális színtereken biztosított szolgáltatások
Az ellátások speciális csoportját képezik a büntető-igazságszolgálta-tó rendszerben biztosított beavatkozások, illetve az ún. elterelés intéz-ményrendszerében biztosított kábítószer-függőséget gyógyító kezelések, kábítószer-használatot kezelő más ellátást biztosító, vagy megelőző-fel-világosító szolgáltatások. Hasonlóan színtér specifi kus szolgáltatásokat
Alapfogalmak az addiktológiában és az addiktológiai ellátás rendszere 51 nyújtanak az átmeneti vagy tartós nevelésbe vett pszichoaktív szerekkel és disszociális problémákkal küzdő gyermekek ellátását biztosító speciális gyermekotthonok.
Irodalom
American Psychiatric Association (2001). DSM-IV. Text revision. A DSM-IV módosított szövege. Budapest: Animula Kiadó.
Demetrovics Zs. (Szerk.) (2007). Az addiktológia alapjai I. Budapest:
ELTE Eötvös Kiadó.
Demetrovics Zs., Honti J., Szemelyácz J., Csorba J. (2001). A szubszti-túciós metadon kezelés III. Hatékonyság. Psychiatria Hungarica, 16(1), 80-99.
Demetrovics Zs., Kun B. (Szerk.) (2011). Integrált addiktológiai ellá-tások terjesztése II. Fejlesztések és eredmények a TÁMOP 5.4.1. projekt kábítószerügyi pillérében. Budapest: Nemzeti Család- és Szociálpolitikai Intézet TÁMOP-5.4.1-08/1-2009-0002.
Demetrovics Zs., Rácz J. (Szerk.) (2008). Partik, drogok, ártalomcsök-kentés. Kvalitatív kutatások a partiszcénában. Budapest: L’Harmattan Kiadó.
Demetrovics Zs. (1997). Az első opiáthasználat élménye kipróbálóknál, időszakos drogfogyasztóknál és kényszeres használóknál. In András A. G.
(Szerk.), Ultrakisebbségek Magyarországon I. Drogkultúra, drogfüggés, társkapcsolatok. Vol. 27. Budapest: MTA PTI Etnoregionális Kutatóköz-pont, 33-48.
Demetrovics Zs. (2000). Ecstasy: szakirodalmi áttekintés. Addictologia Hungarica, 8(2), 84-113.
Demetrovics Zs. (2001). Droghasználat Magyarország táncos szórako-zóhelyein. Budapest: L’Harmattan Kiadó.
Heather, N., Wodak, A., Nadelmann, E. A., O’Hare, P. (Szerk.) (1999).
Psychoactive Drugs and Harm Reduction: From Faith to Science. London:
Whurr Publishers Ltd.
Helman, C. G. (2003). Kultúra, egészség és betegség. Budapest: Medicina.
Inciardi, J. A., Harrison, L. D. (Szerk.) (1999). Harm Reduction. National and International Perspectives. Thousand Oaks:Sage Publications.
National Commission on Marijuana and Drug Abuse. (1973). Drug Use in America: Problem in Perspective. Washington: Government Printing Offi ce.
Rácz J. (1999). Addiktológia. Tünettan és Intervenciók. Budapest:
HIETE.
Riley, D., O’Hare, P. (2000). Harm Reduction: History, defi nition, and Practice. In J.A.Inciardi, Harrison, L. D. (Szerk.), Harm Reduction. National and International Perspectives, Thousand Oaks: Sage Publications, 1-26.
Sebestyén E., Sós I., Hábencius J. (Szerk.) (2008). Kézikönyv a Kábí-tószerügyi Egyeztető Fórumok számára. 2. átdolgozott kiadás. Budapest:
Nemzeti Drogmegelőzési Intézet.
Demetrovics Zsolt, Kun Bernadette, Portörő Péter, Felvinczi Katalin 52
Solowij, N., Hall, W., Lee, N. (1992). Recreational MDMA use in Syd-ney: a profi le of ’Ecstacy’ users and their experiences with the drug. Br J Addict, 87(8), 1161-1172.
Stephens, R. S. (1999). Cannabis and Hallucinogens. In B. S. McCrady, E. E. Epstein (Szerk.), Addictions. A comprehensive guidebook. New York, Oxford University Press, 121-140.
Takács I. G., Demetrovics Zs. (2009). Ártalomcsökkentés: elmélet és gyakorlat. In Demetrovics Zs. (Szerk.), Az addiktológia alapjai III. Buda-pest: ELTE Eötvös Kiadó, 431-486.
World Health Organization (1994a). Lexicon of alcohol and drug terms.
Geneva: World Health Organization.
World Health Organization (1994b). A mentális és viselkedészavarok BNO-10 szerinti osztályozása. Klinikai leírás és diagnosztikus útmutató.
Budapest: Magyar Pszichiátriai Társaság.
Zinberg, N. E. (1984). Drug, Set, and Setting. The Basis for Controlled Intoxicant Use. New Haven-London: Yale University Press.
Zinberg, N. E., Jacobson, R. C. (1976). The natural history of “chipping”.
Am J Psychiat, 133(1), 37-40.