A. Krankenbehandlung und medizinische Rehabilitation

3. Abgrenzung in der Rechtsprechung

Auch die Rechtsprechung musste sich mit den Grenzen der Krankenbehandlung im Hinblick auf medizinische Maßnahmen der Rehabilitation beschäftigen. Im Folgenden möchte ich nun näher auf eine Entscheidung des OGH eingehen.

OGH 26.02.2013, 10 ObS 168/12x

Die damalige Klägerin erlitt bei einem Verkehrsunfall eine schwere Verletzung. Dabei kam es zum Verlust ihres rechten Beines. Seit diesem Zeitpunkt trug sie eine

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Pöltner, Rechtsanspruch auf Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation und

Rechtsanspruch auf Krankenbehandlung: ein Abgrenzungsproblem?, DAG 2015/11, 27. 108

Burger/Ivansits, Medizinische und berufliche Rehabilitation in der Sozialversicherung,

Oberschenkelprothese. Weil die Prothesen jedoch nach einigen Jahren

Verschleißerscheinungen zeigten, mussten diese immer ausgetauscht werden. Die damals von der Frau getragene Prothese würde allerdings ihre

Wirbelsäulenbeschwerden verschlimmern. Deshalb verlangte sie daraufhin von der Gebietskrankenkasse, dass diese die Kosten für eine andere Prothese übernimmt, welche für die Klägerin zweckmäßiger wäre. Konkret ging es um eine sogenannte C-Leg- Kniegelenksprothese. Wenn die Frau, die auch nach dem Unfall noch Vollzeit arbeitete, diese benützt, würde es zu einer wesentlichen Verbesserung ihrer Lebensqualität

kommen. Vor allem soll dadurch einer Verschlimmerung der Wirbelsäulenbeschwerden vorgebeugt werden.

Das Erstgericht kam zum Ergebnis, dass die beklagte Partei die Kosten der C-Leg- Kniegelenksprothese zu tragen hat. Auch wenn diese ca. vier Mal so teuer wie eine gewöhnliche Prothese ist, ändert dies nichts daran. Schließlich ist die spezielle Prothese im gegenständlichen Fall zweckmäßig und erforderlich.

Das Berufungsgericht vertrat die Auffassung, dass kein Heilbehelf iSd. § 137 ASVG vorliegt. Grund dafür ist, dass die Behandlung nach dem Unfall im Jahr 1972 schon lange beendet war und von der Patientin auch keine Folgeerkrankung ins Treffen geführt hat. Davon abzugrenzen sind Hilfsmittel, die einerseits gem. § 154 ASVG bei körperlichen Gebrechen zum Einsatz kommen und andererseits gem. § 154a ASVG als Leistungsmittel der medizinischen Rehabilitation bestimmt sind. Nach Ansicht des Berufungsgerichts handelte es sich bei der Zurverfügungstellung der C-Leg-Prothese nicht um medizinische Rehabilitationsmaßnahmen, sondern um ein Hilfsmittel gem. § 154 ASVG. Dies resultiert daraus, dass die Rehabilitationsmaßnahmen erst nach der Krankenbehandlung zum Einsatz kommen und die Patientin erst 40 Jahre nach dem Unfall ein Begehren auf Kostenübernahme der Prothese stellte und dieses jedoch nicht an eine verletzungsbedingte Behandlung anknüpfte.

Der OGH109 bekräftige diese Begründung des Berufungsgerichtes. Gem. § 154a Abs. 1 ASVG soll die medizinische Rehabilitation nach einer Krankenbehandlung

durchgeführt werden und somit deren Erfolg sichern bzw. etwaige Folgen einer Krankheit erleichtern. Außerdem soll die Rehabilitation auf solche Weise gewährt werden, dass der Gesundheitszustand des Patienten dadurch soweit gebessert wird, dass

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sich dieser wieder möglichst lange und ohne Behandlung bzw. Hilfe in der Gesellschaft eingliedern kann. Das zeitliche Nachfolgen der Rehabilitationsmaßnahmen an die Krankenbehandlung ist deshalb unbedingt erforderlich, weil damit

Leistungsvoraussetzungen geschaffen werden. Des Weiteren soll dadurch eine Umgehung von gewissen Vorschriften wie z.B. über den Arzneimittel –

Erstattungskodex vermieden wird. Das führt also zum Ergebnis, dass medizinische Rehabilitationsmaßnahmen erst nach vollendeter Krankenbehandlung angewendet werden können. Ungeachtet dessen betont der OGH, dass die Krankenbehandlung und die Rehabilitationsmaßnahmen in einem zeitlichen Zusammenhang stehen müssen. Deshalb ist gewöhnlich die medizinische Rehabilitation direkt anschließend an die akutmedizinische Versorgung durchzuführen und besteht ein ursächlicher zeitlicher Konnex mit dieser. Im Ergebnis dürfen also Rehabilitationsmaßnahmen nur unmittelbar nach einer Krankenbehandlung durchgeführt werden.

Die vorhergehenden Überlegungen des OGH leiten diesen zum Ergebnis, dass im vorliegenden Fall die Behandlung mittels Prothese bei der Klägerin nicht als medizinische Maßnahme der Rehabilitation iSd. § 154 a ASVG anzusehen ist. Aufgrund der Tatsache, dass die Klägerin erst 40 Jahre nach ihrer

Amputationsverletzung die Versorgung mit der C-Leg-Kniegelenksprothese beantragte, fehlte hier der erforderliche enge zeitliche Zusammenhang, weshalb das

Kostenübernahmebegehren vielmehr als Hilfsmittel gem. § 154 ASVG einzustufen war.

Weissensteiner110 ist von der gegenständlichen Entscheidung des OGH überrascht. Bei genauerer Betrachtung fällt ihr nämlich auf, dass dessen Begründung lückenhaft ist. Der OGH beruft sich bei seiner Argumentation auf Kindermann111. Dieser stellt fest, dass

medizinische Rehabilitationsmaßnahmen der akutmedizinischen Betreuung nachfolgen müssen und aufgrund des notwendigen Konnexes erst nach vollendeter

Krankenbehandlung möglich sind.

110

Weissensteiner zu OGH 26.02.2013, 10 ObS 168/12x, DRdA 2013/52, 517.

111

Kindermann, Kann die medizinische Rehabilitation eine Pflichtleistung der

Kindermann112 betont aber auch, dass diese Voraussetzung des zeitlichen Anschlusses an die Krankenbehandlung höchstwahrscheinlich ein Kompromiss war, damit man nicht nach zwei unterschiedlichen gesetzlichen Bestimmungen Ansprüche für gleiche

Leistungen ableitet. Deshalb ist diese Voraussetzung bloß so zu verstehen, dass

Krankenbehandlung sowie medizinische Rehabilitationsmaßnahmen nicht gleichzeitig durchgeführt werden sollen. Genau diese Überlegungen werden vom OGH113 in seinen Ausführungen nicht berücksichtigt.

Weissensteiner114 ist der Ansicht, dass § 154a ASVG nicht so streng zu interpretieren

ist, wie es in der gegenständlichen Entscheidung der Fall ist. Dies vor allem deshalb, weil die Versorgung mit herkömmlichen Prothesen bei der Klägerin zu einer

Verschlechterung der Wirbelsäulenbeschwerden und somit einer weiteren

Gesundheitsschädigung führte. Zweckmäßiger ist es, die Wortfolge „im Anschluss an die Krankenbehandlung“ so auszulegen, dass Krankenbehandlung und Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation nicht zur gleichen Zeit gewährt werden dürfen. Wenn man eine zu strikte Interpretation vornimmt, würde dies nach Weissensteiner115 dazu führen,

dass im konkreten Fall bei der Versicherten die Voraussetzungen der Gewährung von medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen nicht gegeben sind. Das führt zu keinem gerechten Ergebnis, wenn man bedenkt, dass diese noch länger berufstätig sein will und auch kann.

Im Dokument Krankenversicherungsschutz bei psychischen Folgeerkrankungen aufgrund Ausfalls wichtiger körperlicher Funktionen / eingereicht von Stefan Auböck (Seite 51-54)